SAR:III-4.3ก. การระงับความรู้สึก

บริบท :

· หน่วยงานวิสัญญีให้บริการผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนเข้ารับการผ่าตัดโดยการเยี่ยมประเมินก่อนผ่าตัดเพื่อประเมินความพร้อมโดยเน้นเป้าหมายคือความปลอดภัยสูงสุดในผู้ป่วยที่ใช้วิสัญญีผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรับการผ่าตัดทุกรายมีความเสี่ยงต่อการได้รับการระงับความรู้สึก การดูแลบริการผู้ป่วยก่อน / ขณะ / หลัง ให้การระงับความรู้สึกเป็นการลดอัตราเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่มีต่อชีวิตหรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การทำงานเป็นทีมในการดูแลผู้ป่วยจะเกิดประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่องตลอดระยะเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและเมื่อกลับบ้าน

· การบริการจึงเน้นการดูแลผู้ป่วย ตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งกลับบ้านได้ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนการเตรียมความพร้อม ทีม อุปกรณ์ ยา เวชภัณฑ์ เครื่องมือทางการแพทย์ ทักษะของทีมผู้ให้การดูแลผู้ป่วยต้องได้รับการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง องค์ความรู้ช่วยทำให้ทีมงานมีการวางแผนล่วงและสามารถแก้ไขสถานการณ์ได้อย่างทันท่วงทีแลมีประสิทธิภาพ ทรัพยากรต่างๆได้รับการดูแล ตรวจสอบอย่างใกล้ชิด ไม่พบปัญหา สามารถให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง

กระบวนการ:

· วิสัญญีแพทย์เยี่ยมประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดทุกรายที่นัดผ่าตัดล่วงหน้าและนำข้อมูลแจ้งทีมวิสัญญีเพื่อเตรียมการวิธีให้การระงับความรู้สึก หลังจากที่แจ้งและอธิบายให้ผู้ป่วย/ญาติรับทราบแล้ว และเตรียมความพร้อมเครื่องติดตามสัญญาณชีพอย่างเหมาะสม ตลอดระยะเวลาการผ่าตัดติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังให้การระงบความรู้สึก และบริหารยาลดอาการเจ็บปวดอย่างเหมาะสมจนสามารถส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วยได้โดยใช้อาการและเกณฑ์มาตรฐานในการพิจารณา มีการส่งต่อข้อมูลในการดูแลป่วยที่หอผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

บทเรียนการประเมินความเสี่ยง การวางแผน การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อการระงับความรู้สึก ที่ปลอดภัย

· ในปี 2553 – 2556 เดิมโรงพยาบาลบางปะกอก 8 มีความเสี่ยงต่อการให้ยาระงับความรู้สึกที่ไม่มีวิสัญญีแพทย์ตอลด 24 ชั่วโมง โดยในช่วงเวลากลางคืน ลักษณะเป็นเวร On call กรณีมี case Emergency หรือผ่าตัด ต้องมีการตามวิสัญญีแพทย์ เพื่อระงับความรู้สึก ซึ่งมีระยะเวลาในการรอคอยนานและเป็นความเสี่ยง เช่น มีCase Pregnancy ขณะรอคลอด มีภาวะ Fetal distress จำเป็นต้องผ่าตัดด่วน แต่วิสัญญีแพทย์ ไม่สามารถมาได้ภายใน 30 นาที ทำให้ต้อง Refer ไปผ่าตัดโรงพยาบาลบางปะกอก9 อินเตอร์เนชั่ลแนล จึงแก้ปัญหาโดยการจัดให้มีวิสัญญีแพทย์นอกเวลา สามารถทำการผ่าตัดนำกรณี Emergency ได้ภายใน 30 นาที มีcase ลักษณะ High Block ทำให้ผู้ป่วยตื่นช้า และมี case ที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจ 1 ราย จึงมีการอบรมการให้การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยวิสัญญีแพทย์ และจัดทีมวิสัญญีพยาบาล เพื่อช่วยเฝ้าระวังและดูแลอย่างใกล้ชิด นอกจากนี้ จะพบผู้ป่วยที่มีภาวะ Aspiration Pneumonia 2 ราย จึงได้มีการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด NPO Time ให้เป็นไปตามมาตรฐานการให้ยาระงับความรู้สึก อย่างน้อย 6 ชั่วโมง ยกเว้นใน Case Emergency ที่อาจมีผลเสียต่อผู้ป่วย และมี Case ที่มี Air emboli อีก และจากเดิมที่ไม่มีวิสัญญีแพทย์เยี่ยมหลังผ่าตัด ในปี 2556 จนถึงปัจจุบัน มีวิสัญญีแพทย์เยี่ยมผู้ป่วยหลังผ่าตัดทุกราย

บทเรียนการเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และ ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม:

· ด้านร่างกาย:ให้ความรู้เกี่ยวกับการเตรียมร่างกาย /บริเวณที่จะทำการผ่าตัด เช่น การงดน้ำและอาหาร ,การทำความสะอาดร่างกายก่อนการผ่าตัด ฝึกการหายใจ การไอที่ถูกต้องหลังการให้การระงับความรู้สึก

· เอกสารที่เกี่ยวข้อง:การตรวจสอบผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา ยาที่ผู้ป่วยได้รับ/งด ก่อนการผ่าตัด / ยา, เวชภัณฑ์ ที่ต้องเตรียมมากับผู้ป่วยใบยินยอมให้การรักษา/ผ่าตัด

· การมีส่วนร่วม: สิทธิในการได้รับคำอธิบายผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ที่เข้าใจง่ายและเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยเพื่อความร่วมมือในการรักษา/พยาบาลและดูแลตนเองได้อย่างถูกวิธีรับทราบผลการได้รับ / การงดยาได้รับคำอธิบายสิทธิ และเข้าใจแผนการรักษา / ผ่าตัดเป็นอย่างดี และ ยินยอมให้ทำการ รักษา / ผ่าตัด

ผลการดำเนินการ:

· ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเตรียมพร้อมก่อนการผ่าตัด ส่วนใหญ่ยังมีความกลัวและวิตกกังวลจะได้รับคำแนะนำอีกครั้งที่ห้องผ่าตัด วิธีให้การระงับความรู้สึก การตรวจวัด การให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัด

บทเรียนการใช้กระบวนการระงับความรู้สึกที่ราบรื่น ปลอดภัย :

· กรณีมีการเปิดห้องผ่าตัดต่อเนื่องและมีผู้ป่วยในห้องพักฟื้นจะจัดย้ายผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงไปสังเกตอาการในห้องผู้ป่วยวิกฤติอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรกวิสัญญีแพทย์จะมาประเมินผู้ป่วยและแพทย์เจ้าของไข้ก่อนทำการย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยใน

บทเรียนข้อจำกัดในการปฏิบัติตามคำแนะนำของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์(เครื่องมือ วัสดุ ยา):

· คณะกรรมการPCT ได้มีการปรับปรุงเรื่องระบบ stockยาของวิสัญญี มีการจัดทำบัญชียาระบบการตรวจติดตามความเพียงพอพร้อมใช้และเหมาะสม มีการจัดซื้อเครื่องดมยาเพิ่มขึ้น 1 เครื่อง มีการจัดซื้ออุปกรณ์ในการเฝ้าระวังผู้ป่วยขณะทำผ่าตัด เช่น เครื่องวัดความดัน เครื่อง EKG Monitor เครื่องวัด ออกซิเจนปลายนิ้ว End-Tidolให้เพียงพอในการใช้งาน จัดอุปกรณ์ ผ้าห่มลมร้อน เพื่อป้องกันภาวะ Hypothermia

บทเรียนการดูแลการใช้ Deep sedation:

· วิสัญญีแพทย์จะมีการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อวางแผนเตรียมล่วงหน้าให้พร้อมก่อนการให้การระงับความรู้สึกแบบ Deep sedation เพื่อเป็นมาตรฐานการประเมินสภาวะผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัยและการให้ Deep Sedation วิสัญญีแพทย์ร่วมกับทีมการพยาบาลได้เริ่มมีการนำใบการประเมินการใช้ Sedation scoreมาใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวดและยาสลบหลงการผ่าตัดพบว่ามีการใช้ในการประเมินผู้ป่วยเกือบ100%

ผลการพัฒนาที่สำคัญ:

· การเยี่ยมและประเมินผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด

· ลดอัตราการงดเลื่อนการผ่าตัด