การใช้แบบตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน
การบันทึกคะแนน แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน
1. เกณฑ์การให้คะแนน ข้อละ 1 คะแนน กรณีการบันทึกนั้น ผ่านเกณฑ์ ให้ 1 กรณีไม่ผ่านเกณฑ์ ให้0
2. Missing หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้น จำเป็นต้องมีบันทึกเกี่ยวกับหัวข้อเรื่องนั้นๆ แต่ปรากฏว่า ไม่มีเอกสารที่เกี่ยวข้องให้ประเมิน ให้กากบาทช่อง missing
3. NA หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นไม่จำเป็นต้องมีบันทึกเกี่ยวกับหัวข้อเรื่องนั้นๆ (Consultation record, Anesthetic record, Operative note, Labour record, Rehabilitation record) เนื่องจากไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการให้บริการ ให้กากบาทช่อง NA
4. No หมายถึง มีเอกสารที่เกียวข้องให้ประเมิน แต่ไม่มีการบันทึก ให้กากบาทลงในช่อง No
5. กรณีเอกสารในเวชระเบียนไม่ complete รายละเอียด ชื่อ-สกุล อายุ HN AN ของผู้ป ่วย จะถือว่าไม่ใช่ข้อมูลของผู้ป่วยรายนั้น ดังนั้น เอกสารฉบับนั้นจะไม่นำมาใช้การตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึก
6. Overall findings
6.1 การจัดเรียงเวชระเบียนไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด หมายถึงการจัดเก็บเวชระเบียน หลังจากผู้ป่วยจำหน่ายแล้ว เป็นการเรียงลำดับตามข้อแนะนำของสถาบันรับรองคุณภาพ สถานพยาบาล (องค์การมหาชน) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งาติเพื่อเป็น มาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศโดยต้องเรียงลำดับวันที่และเวลา(Chronological sequence) เหมือนกันทุกแผนกในโรงพยาบาลนั้น (ทั้งนี้ไม่เหมือนกับเรียงเวชระเบียนในขณะที่ผู้ป่วย รักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งจะเรียงอย่างไรก็ได้ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลกำหนด)ซึ่งมีรายละเอียด ดังนี้
ส่วนที่ 1 Admitting & Identification Section : (มีหรือไม่มีก็ได้)
1) Diagnosis Summary Index 2) Admission and Discharge Record
ส่วนที่ 2 Clinical Medical Section :
1) Discharge Summary 2) Referring Letter Sheet 3) Informed Consent 4) History Record 5) Physical Examination Record 6) Progress Note 7) Consultation Report 8) Physician’s Orders 9) Anesthetic Record 10) Operative Report 11) Labour record 12) Pathology Special Report 13) Pathology, X-rays Report Sheet 13.1 Laboratory Report 13.2 Hematology Report 13.3 X-rays Report 13.4 Blood Transfusion Report 14) Electrocardiogram Report 15) Electroencephalogram Report 16) Other Special Clinical Reports
ส่วนที่ 3 Paramedical Section :
1) Physiotherapy Sheet 2) Occupational Therapy Sheet 3) Speech Therapy Sheet 4) Social Work Report 5) Other Paramedical Reports
ส่วนที่ 4 Nursing Section :
1) Nurses’ Notes 2) Graphic Record 3) Fluid Balance Summary 4) Diabetic Chart 5) บันทึกอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล
ส่วนที่ 5 Discharge/Death Section :
1) Discharge’s Form 2) Autopsy Report and Consent for autopsy
ส่วนที่ 6 เอกสารอื่น เช่น หลักฐานค่าใช้จ่าย (ถ้ามี), เอกสารแสดงสิทธิ์(ถ้ามี)
6.2 เอกสารบางแผ่น ไม่มีชื่อผู้รับบริการไม่มีHN AN ทำให้ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นของผู้ใด
7. Documentationinadequateformeaningful review หมายถึงข้อมูลไม่พอสำหรับการทบทวน
8. No significant medical record issue identified หมายถึง ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน
9. Certain issues in question specify หมายถึง มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ ให้ระบุ ปัญหา การรวมคะแนน
1. Full score ได้จากการรวมคะแนนสูงสุด (9 คะแนน) ในแต่ละหัวข้อเรื่องของเวชระเบียน ส่วนที่คาดว่าจะต้องมีการบันทึกยกเว้นหัวข้อเรื่องที่ผู้ประเมินเห็นว่าไม่จำเป็นต้องบันทึก โดยได้ กากบาทในช่อง NA ดังนั้นเวชระเบียนแต่ละเล่มจะมีคะแนนรวม (Full score )ไม่เท่ากัน แต่จะ ต้องไม่น้อยกว่า 63 คะแนน
2. Sum score ได้จากการนำคะแนนที่ประเมินมารวมกันโดยในกรณีที่ประเมินให้ในช่อง Missing หรือ No จะได้คะแนนเท่ากับ 0 คะแนน
3. การนำคะแนนที่ได้รับจากการประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Sum score) ไปแปลผล ควรใช้คะแนนดังกล่าวเปรียบเทียบกับคะแนนเต็มที่ควรจะได้โดยคิดเป็นร้อยละ