Medication error

Medication error

ความคลาดเคลื่อนทางยา

กระบวนการใช้ยาตั้งแต่การสั่งยา คัดลอก จ่ายยา บริหารยา

ก . Prescribing error

ความคลาดเคลื่อนใน การสั่งใช้ยา

1.การตัดสินใจสั่งใช้ยา

การสั่งยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา

การสั่งยาในขนาดมากเกินไป

การสั่งยาในขนาดน้อยเกินไป

การสั่งยาในรูปแบบยาที่ไม่เหมาะสม

การสั่งยาที่มีปฏิกิริยากับยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้อยู่ก่อน

การสั่งยาซ้ำซ้อน

การสั่งยาที่มีวิถีการให้ไม่เหมาะสม

อัตราเร็วในการให้ยาไม่เหมาะสม

2.การเขียนคำสั่งใช้ยา

ลายมืออ่านไม่ออก

ใช้คำย่อที่ไม่เป็นไปตามคำย่อมาตรฐานของโรงพยาบาล

ไม่ระบุความแรง

เขียนคำสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน

เขียนคำสั่งใช้ยาผิด

Transcribing error ความคลาดเคลื่อนในการลอกคำสั่งแพทย์

แบ่งเป็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการไม่ได้คัดลอก กับ ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการคัดลอกผิด

ข. Dispensing Error

ความคลาดเคลื่อนใน การจ่ายยา

ที่จ่ายยาไม่ถูกต้องตามที่ระบุในคำสั่งใช้ยาของแพทย์

ซึ่งผ่านการตรวจสอบแก้ไขโดยเภสัชกร ประเภทความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา

ได้แก่

ผิดชนิดยา

ผิดรูปแบบยา

ผิดความแรงยา

ผิดขนาดยา

ผิดจำนวนยาที่สั่งจ่าย

จ่ายยาที่เสื่อมสภาพหรือหมดอายุ

จ่ายยาที่มีปฏิกิริยาต่อกัน

จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้หรือมีประวัติแพ้ยา

จ่ายยาแล้วไม่ให้คำแนะนำที่เหมาะสม

จ่ายผิดตัวผู้ป่วยฉลากยาผิด

เตรียมยาผิด (คำนวณขนาดยาผิด)

ค. Administration Error

ความคลาดเคลื่อนใน การให้ยา

หมายถึง การให้ยาที่แตกต่างไปจากคำสั่งใช้ยาของแพทย์ที่เขียนในบันทึกประวัติการรักษาผู้ป่วย หรือความคลาดเคลื่อนที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาผิดไปจากความตั้งใจในการสั่งใช้ยาของแพทย์ ประเภทความคลาดเคลื่อนในการให้ยา ได้แก่

การให้ยาผิดชนิด

การให้ยาผิดขนาด/ความแรง

การให้ยาผิดคน

ไม่ได้ให้ยาที่แพทย์สั่ง

การให้ยาผิดเวลา (+ 1 ชม.)

การให้ยาผิดรูปแบบ

การให้ยาผิดวิถีทางให้

การให้ยาแก่ผู้ป่วยที่ทราบว่าแพ้ยา

การให้ยาทั้งที่มีข้อห้าม

การให้ยาผิดความเข้มข้น

การให้ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่งให้

การให้ยาในอัตราเร็วที่ผิด

การให้ยาผิดเทคนิคการให้ยาไม่ครบ