II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ)
II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ)
II-1.1 ภาพรวมของการพัฒนาคุณภาพ (RSQ.1)
มีการพัฒนาคุณภาพที่ประสานสอดคล้องกันในทุกระดับ.
ก. การสนับสนุนจากผู้นำ
(1) ผู้นำระดับสูงกำหนดนโยบาย เป้าประสงค์ ลำดับความสำคัญ และความคาดหวังในเรื่องคุณภาพและ
ความปลอดภัย โดยศึกษาทบทวนข้อมูลความรู้จากแหล่งต่างๆ อย่างกว้างขวาง.
(2) ผู้นำระดับสูงสร้างหลักประกันว่าบริการที่จัดให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยและมีคุณภาพ.
(3) ผู้นำทุกระดับให้การสนับสนุน58 และติดตามกำกับความพยายามในการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย.
(4) ผู้นำระดับสูงส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมของการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้.
ข. การเชื่อมโยงและประสานงาน
(1) มีการกำหนดความหมายของคำว่า “ความเสี่ยง” และ “คุณภาพ” ที่จะใช้ในการทำงานขององค์กร.
(2) โปรแกรมการบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ เป็นส่วนหนึ่งของแผนกลยุทธ์ขององค์กร.
(3) มีการบูรณาการและประสานโปรแกรมการบริหารความเสี่ยง การประกันคุณภาพ ความปลอดภัยของผู้ป่วย
และการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ในทุกขั้นตอนของการวางแผน ดำเนินการ และประเมินผล.
(4) มีโครงสร้างคุณภาพที่มีประสิทธิผลและเหมาะสมกับองค์กรเพื่อประสานและช่วยเหลือสนับสนุนการพัฒนา
คุณภาพ. มีการกำหนดความรับผิดชอบ (accountability & responsibility) ในการพัฒนาคุณภาพและ
การพัฒนาผลการดำเนินงาน.
Scoring guideline2011
29 การสนับสนุนจากผู้นา การเชื่อมโยงและประสานงาน
1.มีโครงสร้างองค์กรเพื่อการพัฒนาคุณภาพที่เหมาะสมกับองค์กร, มีการกาหนด operating definition ของ “ความเสี่ยง” และคุณภาพ”
2.มีการกาหนดหน้าที่รับผิดชอบในการพัฒนาคุณภาพของผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานทุกระดับชัดเจน, ผู้นาให้การสนับสนุนการพัฒนา
3.RM/patient safety, QA, CQI เป็นส่วนหนึ่งของแผนกลยุทธ์ ซึ่งมีการบูรณาการและประสานในทุกขั้นตอน
4.ผู้นาติดตามกากับความพยายามในการพัฒนาคุณภาพ
5.ผู้นาส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมของการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้
ค. การทำงานเป็นทีม
(1) มีการสื่อสารและการแก้ปัญหาที่ได้ผล ทั้งภายในหน่วยงาน / วิชาชีพ, ระหว่างหน่วยงาน / วิชาชีพ, ระหว่าง
ผู้ปฏิบัติงานกับผู้บริหาร, และระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ.
(2) บุคลากรร่วมมือกันให้บริการและดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูง โดยตระหนักในความรับผิดชอบของวิชาชีพต่อ
ความปลอดภัยของผู้ป่วย (ทีมในงานปกติประจำ).
(3) องค์กรส่งเสริมให้มีทีมพัฒนาคุณภาพที่หลากหลาย ทั้งทีมที่รวมตัวกันเองและทีมที่ได้รับมอบหมาย, ทีมภายใน
หน่วยงานและทีมคร่อมสายงาน / สหสาขาวิชาชีพ, ทีมทางด้านคลินิกและด้านอื่นๆ (ทีมพัฒนาคุณภาพ).
(4) องค์กรจัดให้มีทีมคร่อมสายงานหรือทีมสหสาขาวิชาชพี ทำ หน้าที่ดูแลภาพรวมของการพัฒนา กำ หนดทิศทาง
ให้การสนับสนุน ติดตามกำกับการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยในด้านต่างๆ เช่น ทีมนำทางคลินิก
ทีมที่รับผิดชอบระบบงานสำคัญขององค์กร (ทีมกำกับดูแลภาพรวม).
Scoring guideline2011
30 การทางานเป็นทีม
1.มีความเป็นทีมในหน่วยงาน ในงานประจา และการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน, มีแนวทางในการขอคาปรึกษาและการดูแลผู้ป่วยซับซ้อนร่วมกันระหว่างสาขาที่เกี่ยวข้อง
2.มีความเป็นทีมในระบบงาน/ทีมคร่อมสายงาน/ทีมนาระดับต่างๆ
3.ทีมระบบงาน/คร่อมสายงาน/ทีมนาระดับต่างๆ ทาหน้าที่ดูแลภาพรวม ติดตามความก้าวหน้า เชื่อม โยงกับทีมนาสูงสุดและทีมที่เกี่ยวข้อง (effective function of team)
4.มีความโดดเด่น เช่น ทีมมี maturity สูง, การใช้ข้อมูลและการวิจัยเพื่อการเรียนรู้
5.มีการติดตามประเมินและปรับปรุงประสิทธิ ภาพของทีมระบบงานต่างๆ ส่งผลให้มีวัฒนธรรมของการทางานเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพ เป็นแบบอย่างที่ดี
ง. การประเมินตนเอง
(1) มีการใช้เทคนิคการประเมินผลในรูปแบบต่างๆ อย่างเหมาะสมเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา ตั้งแต่ใช้วิธีการ
เชิงคุณภาพ ไปถึง การประเมินที่เป็นระบบโดยใช้วิธีการเชิงปริมาณ หรือการวิจัย.
(2) มีการประเมินผลโดยเปรียบเทียบกับความต้องการของผู้ป่วย / ผู้รับผลงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตร
ฐานอื่นๆ เป้าหมายและวัตถุประสงค์ขององค์กร / หน่วยงาน ตัวเทียบในระดับชาติหรือระดับสากลตาม
ความเหมาะสม.
(3) มีการใช้วิธีการประเมินตนเองที่หลากหลาย ได้แก่ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การอภิปรายกลุ่ม การเขียนบันทึก
ความก้าวหน้าและแบบประเมินตนเอง การใช้ตัวตามรอยทางคลินิก การเยี่ยมสำรวจหรือตรวจสอบภายใน
การนำเสนอเพื่อรับฟังข้อวิพากษ์ การทบทวนหลังกิจกรรม การติดตามตัวชี้วัด.
Scoring guideline2011
1.หาโอกาสพัฒนาจากความเสี่ยงที่เกิดขึ้น
2.หาโอกาสพัฒนาจากการวิเคราะห์กระบวนการทางานอย่างเป็นระบบ6
3.ใช้วิธีการประเมินตนเองที่หลากหลาย7 ด้วยความเข้าใจ
4.มีความโดดเด่น เช่น ใช้การวิจัยประเมินผล, การเรียนรู้ใคร่ครวญจากผลการพัฒนา, การตามรอยด้วยความเข้าใจ
5.มีวัฒนธรรมของการประเมินตนเอง
II-1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ.2)
มีระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ ของโรงพยาบาลที่มีประสิทธิผลและประสาน
สอดคล้องกัน รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยในลักษณะบูรณาการ.
ก. ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย
(1) มีการประสานงานและประสานความร่วมมือที่ดีระหว่างระบบที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยงต่างๆ,
รวมทั้งการบูรณาการระบบสารสนเทศเพื่อการบริหารความเสี่ยง.
(2) มีการค้นหาความเสี่ยงด้านคลินิกและความเสี่ยงทั่วไป59 ในทุกหน่วยงานและในทุกระดับ จัดลำดับความ
สำคัญ เพื่อกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยและมาตรการป้องกันที่มุ่งปกป้องผู้ป่วย/ผู้มารับบริการ จาก
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เป็นผลจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย.
(3) มีการกำหนดกลยุทธ์และมาตรการป้องกันอย่างเหมาะสม สื่อสารและสร้างความตระหนักอย่างทั่วถึง
เพื่อให้เกิดการปฏิบัติที่ได้ผล.
(4) องค์กรจัดวางระบบจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสมและมีประสิทธิผล ซึ่งครอบคลุมทะเบียนรายงานความเสี่ยง
และระบบรายงานอุบัติการณ์. มีการวิเคราะห์ข้อมูลและนำข้อมูลไปใช้เพื่อการประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้
และวางแผน. มีการกำหนดขั้นตอนในการแจ้งเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นแก่ผู้ป่วยและญาติ.
(5) มีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (root cause) เพื่อค้นหาปัจจัยเชิงระบบ60ที่อยู่เบื้องหลัง และนำไปสู่การ
แก้ปัญหาที่เหมาะสม.
(6) มีการประเมินประสิทธิผลของระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ และนำไปสู่การ
ปรับปรุงให้ดียิ่งขึ้น.
Scoring guideline2011
32 ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย
1.ตอบสนองปัญหา/เหตุการณ์เฉพาะรายอย่างเหมาะสม
2.มีระบบรายงานอุบัติการณ์, มีวิเคราะห์สาเหตุและปรับปรุง, มีกิจกรรมสร้างความตื่นตัวในงานประจา
3.วิเคราะห์ความเสี่ยงรอบด้าน (ทั้งที่เคยเกิดและที่มีโอกาสเกิด), ระบบงานได้รับการออกแบบอย่างรัดกุมและนาไปปฏิบัติ
4.บูรณาการระบบงานและระบบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง
5.มีการประเมินและปรับปรุงระบบบริหารความเสี่ยง, มีวัฒนธรรม
ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่วย
(1) มีการทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินคุณภาพและประสิทธิภาพของ
การดูแล และค้นหาโอกาสพัฒนา.
(2) ทีมดูแลผู้ป่วยกำหนดกลุ่มประชากรทางคลินิก62 เป็นเป้าหมายที่จะพัฒนา กำหนดเป้าหมายและวัตถุประสงค์
ในการดูแลและพัฒนาคุณภาพ.
(3) ทีมดูแลผู้ป่วยกำหนดตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการติดตามกำกับผลการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย.
(4) ทีมดูแลผู้ป่วยใช้กิจกรรมและวิธีการที่หลากหลายร่วมกันในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย เช่น ความร่วมมือของ
ทีมสหสาขาวิชาชีพ วิถีองค์รวม การใช้ข้อมูลวิชาการ การวิเคราะห์ root cause นวัตกรรม การเปรียบเทียบ
กับผู้ที่ทำได้ดีที่สุด. การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยควรครอบคลุมมิติด้านการป้องกัน สร้างเสริม รักษา ฟื้นฟู
ตามความเหมาะสม.
Scoring guideline2011
33 การทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย (ที่แนะนาไว้ในบันไดขั้นที่ 1 สู่ HA)
1.มีการทบทวนเป็นครั้งคราว
2.มีการทบทวนที่สอดคล้องกับบริบทของหน่วยงาน
3.มีการทบทวนที่ครอบคลุมโอกาสเกิดปัญหาสาคัญ, นามาสู่การปรับปรุงระบบงาน
4.มีการทบทวนที่บูรณาการเข้าเป็นกิจกรรมประจาของหน่วยงาน, มีการติดตามการปฏิบัติและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
5.มีวัฒนธรรมของการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการมีระบบ concurrent monitoring
Scoring guideline2011
34 การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยในลักษณะบูรณาการ
1.เริ่มต้นใช้เครื่องมือพัฒนาคุณภาพทางคลินิก เช่น indicator, CPG
2.ใช้เครื่องมือที่หลากหลายเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่มผู้ป่วยแต่ละกลุ่มตามหลัก 3P
3.การพัฒนาคุณภาพทางคลินิกครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยสาคัญในแต่ละสาขา, มีการ monitor KPI อย่างเหมาะสม
4.ผสมผสานงานวิจัยกับการพัฒนาคุณภาพทางคลินิก หรือ R2R, ผสมผสานทุกแนวคิดในการพัฒนาคุณภาพทางคลินิก, ผลลัพธ์ทางคลินิกมีแนวโน้มที่ดีขึ้น
5.มีการประเมินและปรับปรุงกระบวนการ พัฒนาคุณภาพทางคลินิกอย่างเป็นระบบ ส่งผลให้ผลลัพธ์ทางคลินิกอยู่ในเกณฑ์ดีถึงดีเลิศ