II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ)

II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ)

II-1.1 ภาพรวมของการพัฒนาคุณภาพ (RSQ.1)

มีการพัฒนาคุณภาพที่ประสานสอดคล้องกันในทุกระดับ.

ก. การสนับสนุนจากผู้นำ

(1) ผู้นำระดับสูงกำหนดนโยบาย เป้าประสงค์ ลำดับความสำคัญ และความคาดหวังในเรื่องคุณภาพและ

ความปลอดภัย โดยศึกษาทบทวนข้อมูลความรู้จากแหล่งต่างๆ อย่างกว้างขวาง.

(2) ผู้นำระดับสูงสร้างหลักประกันว่าบริการที่จัดให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยและมีคุณภาพ.

(3) ผู้นำทุกระดับให้การสนับสนุน58 และติดตามกำกับความพยายามในการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย.

(4) ผู้นำระดับสูงส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมของการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้.

ข. การเชื่อมโยงและประสานงาน

(1) มีการกำหนดความหมายของคำว่า “ความเสี่ยง” และ “คุณภาพ” ที่จะใช้ในการทำงานขององค์กร.

(2) โปรแกรมการบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ เป็นส่วนหนึ่งของแผนกลยุทธ์ขององค์กร.

(3) มีการบูรณาการและประสานโปรแกรมการบริหารความเสี่ยง การประกันคุณภาพ ความปลอดภัยของผู้ป่วย

และการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ในทุกขั้นตอนของการวางแผน ดำเนินการ และประเมินผล.

(4) มีโครงสร้างคุณภาพที่มีประสิทธิผลและเหมาะสมกับองค์กรเพื่อประสานและช่วยเหลือสนับสนุนการพัฒนา

คุณภาพ. มีการกำหนดความรับผิดชอบ (accountability & responsibility) ในการพัฒนาคุณภาพและ

การพัฒนาผลการดำเนินงาน.

Scoring guideline2011

29 การสนับสนุนจากผู้นา การเชื่อมโยงและประสานงาน

1.มีโครงสร้างองค์กรเพื่อการพัฒนาคุณภาพที่เหมาะสมกับองค์กร, มีการกาหนด operating definition ของ “ความเสี่ยง” และคุณภาพ”

2.มีการกาหนดหน้าที่รับผิดชอบในการพัฒนาคุณภาพของผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานทุกระดับชัดเจน, ผู้นาให้การสนับสนุนการพัฒนา

3.RM/patient safety, QA, CQI เป็นส่วนหนึ่งของแผนกลยุทธ์ ซึ่งมีการบูรณาการและประสานในทุกขั้นตอน

4.ผู้นาติดตามกากับความพยายามในการพัฒนาคุณภาพ

5.ผู้นาส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมของการมุ่งเน้นผู้รับผลงาน การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้

ค. การทำงานเป็นทีม

(1) มีการสื่อสารและการแก้ปัญหาที่ได้ผล ทั้งภายในหน่วยงาน / วิชาชีพ, ระหว่างหน่วยงาน / วิชาชีพ, ระหว่าง

ผู้ปฏิบัติงานกับผู้บริหาร, และระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ.

(2) บุคลากรร่วมมือกันให้บริการและดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพสูง โดยตระหนักในความรับผิดชอบของวิชาชีพต่อ

ความปลอดภัยของผู้ป่วย (ทีมในงานปกติประจำ).

(3) องค์กรส่งเสริมให้มีทีมพัฒนาคุณภาพที่หลากหลาย ทั้งทีมที่รวมตัวกันเองและทีมที่ได้รับมอบหมาย, ทีมภายใน

หน่วยงานและทีมคร่อมสายงาน / สหสาขาวิชาชีพ, ทีมทางด้านคลินิกและด้านอื่นๆ (ทีมพัฒนาคุณภาพ).

(4) องค์กรจัดให้มีทีมคร่อมสายงานหรือทีมสหสาขาวิชาชพี ทำ หน้าที่ดูแลภาพรวมของการพัฒนา กำ หนดทิศทาง

ให้การสนับสนุน ติดตามกำกับการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยในด้านต่างๆ เช่น ทีมนำทางคลินิก

ทีมที่รับผิดชอบระบบงานสำคัญขององค์กร (ทีมกำกับดูแลภาพรวม).

Scoring guideline2011

30 การทางานเป็นทีม

1.มีความเป็นทีมในหน่วยงาน ในงานประจา และการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน, มีแนวทางในการขอคาปรึกษาและการดูแลผู้ป่วยซับซ้อนร่วมกันระหว่างสาขาที่เกี่ยวข้อง

2.มีความเป็นทีมในระบบงาน/ทีมคร่อมสายงาน/ทีมนาระดับต่างๆ

3.ทีมระบบงาน/คร่อมสายงาน/ทีมนาระดับต่างๆ ทาหน้าที่ดูแลภาพรวม ติดตามความก้าวหน้า เชื่อม โยงกับทีมนาสูงสุดและทีมที่เกี่ยวข้อง (effective function of team)

4.มีความโดดเด่น เช่น ทีมมี maturity สูง, การใช้ข้อมูลและการวิจัยเพื่อการเรียนรู้

5.มีการติดตามประเมินและปรับปรุงประสิทธิ ภาพของทีมระบบงานต่างๆ ส่งผลให้มีวัฒนธรรมของการทางานเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพ เป็นแบบอย่างที่ดี

ง. การประเมินตนเอง

(1) มีการใช้เทคนิคการประเมินผลในรูปแบบต่างๆ อย่างเหมาะสมเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา ตั้งแต่ใช้วิธีการ

เชิงคุณภาพ ไปถึง การประเมินที่เป็นระบบโดยใช้วิธีการเชิงปริมาณ หรือการวิจัย.

(2) มีการประเมินผลโดยเปรียบเทียบกับความต้องการของผู้ป่วย / ผู้รับผลงาน มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตร

ฐานอื่นๆ เป้าหมายและวัตถุประสงค์ขององค์กร / หน่วยงาน ตัวเทียบในระดับชาติหรือระดับสากลตาม

ความเหมาะสม.

(3) มีการใช้วิธีการประเมินตนเองที่หลากหลาย ได้แก่ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การอภิปรายกลุ่ม การเขียนบันทึก

ความก้าวหน้าและแบบประเมินตนเอง การใช้ตัวตามรอยทางคลินิก การเยี่ยมสำรวจหรือตรวจสอบภายใน

การนำเสนอเพื่อรับฟังข้อวิพากษ์ การทบทวนหลังกิจกรรม การติดตามตัวชี้วัด.

Scoring guideline2011

1.หาโอกาสพัฒนาจากความเสี่ยงที่เกิดขึ้น

2.หาโอกาสพัฒนาจากการวิเคราะห์กระบวนการทางานอย่างเป็นระบบ6

3.ใช้วิธีการประเมินตนเองที่หลากหลาย7 ด้วยความเข้าใจ

4.มีความโดดเด่น เช่น ใช้การวิจัยประเมินผล, การเรียนรู้ใคร่ครวญจากผลการพัฒนา, การตามรอยด้วยความเข้าใจ

5.มีวัฒนธรรมของการประเมินตนเอง

II-1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ.2)

มีระบบบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ ของโรงพยาบาลที่มีประสิทธิผลและประสาน

สอดคล้องกัน รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยในลักษณะบูรณาการ.

ก. ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย

(1) มีการประสานงานและประสานความร่วมมือที่ดีระหว่างระบบที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยงต่างๆ,

รวมทั้งการบูรณาการระบบสารสนเทศเพื่อการบริหารความเสี่ยง.

(2) มีการค้นหาความเสี่ยงด้านคลินิกและความเสี่ยงทั่วไป59 ในทุกหน่วยงานและในทุกระดับ จัดลำดับความ

สำคัญ เพื่อกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยและมาตรการป้องกันที่มุ่งปกป้องผู้ป่วย/ผู้มารับบริการ จาก

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เป็นผลจากกระบวนการดูแลผู้ป่วย.

(3) มีการกำหนดกลยุทธ์และมาตรการป้องกันอย่างเหมาะสม สื่อสารและสร้างความตระหนักอย่างทั่วถึง

เพื่อให้เกิดการปฏิบัติที่ได้ผล.

(4) องค์กรจัดวางระบบจัดการความเสี่ยงที่เหมาะสมและมีประสิทธิผล ซึ่งครอบคลุมทะเบียนรายงานความเสี่ยง

และระบบรายงานอุบัติการณ์. มีการวิเคราะห์ข้อมูลและนำข้อมูลไปใช้เพื่อการประเมินผล ปรับปรุง เรียนรู้

และวางแผน. มีการกำหนดขั้นตอนในการแจ้งเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นแก่ผู้ป่วยและญาติ.

(5) มีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (root cause) เพื่อค้นหาปัจจัยเชิงระบบ60ที่อยู่เบื้องหลัง และนำไปสู่การ

แก้ปัญหาที่เหมาะสม.

(6) มีการประเมินประสิทธิผลของระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ และนำไปสู่การ

ปรับปรุงให้ดียิ่งขึ้น.

Scoring guideline2011

32 ระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัย

1.ตอบสนองปัญหา/เหตุการณ์เฉพาะรายอย่างเหมาะสม

2.มีระบบรายงานอุบัติการณ์, มีวิเคราะห์สาเหตุและปรับปรุง, มีกิจกรรมสร้างความตื่นตัวในงานประจา

3.วิเคราะห์ความเสี่ยงรอบด้าน (ทั้งที่เคยเกิดและที่มีโอกาสเกิด), ระบบงานได้รับการออกแบบอย่างรัดกุมและนาไปปฏิบัติ

4.บูรณาการระบบงานและระบบข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยง

5.มีการประเมินและปรับปรุงระบบบริหารความเสี่ยง, มีวัฒนธรรม

ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่วย

(1) มีการทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินคุณภาพและประสิทธิภาพของ

การดูแล และค้นหาโอกาสพัฒนา.

(2) ทีมดูแลผู้ป่วยกำหนดกลุ่มประชากรทางคลินิก62 เป็นเป้าหมายที่จะพัฒนา กำหนดเป้าหมายและวัตถุประสงค์

ในการดูแลและพัฒนาคุณภาพ.

(3) ทีมดูแลผู้ป่วยกำหนดตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการติดตามกำกับผลการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย.

(4) ทีมดูแลผู้ป่วยใช้กิจกรรมและวิธีการที่หลากหลายร่วมกันในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย เช่น ความร่วมมือของ

ทีมสหสาขาวิชาชีพ วิถีองค์รวม การใช้ข้อมูลวิชาการ การวิเคราะห์ root cause นวัตกรรม การเปรียบเทียบ

กับผู้ที่ทำได้ดีที่สุด. การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยควรครอบคลุมมิติด้านการป้องกัน สร้างเสริม รักษา ฟื้นฟู

ตามความเหมาะสม.

Scoring guideline2011

33 การทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย (ที่แนะนาไว้ในบันไดขั้นที่ 1 สู่ HA)

1.มีการทบทวนเป็นครั้งคราว

2.มีการทบทวนที่สอดคล้องกับบริบทของหน่วยงาน

3.มีการทบทวนที่ครอบคลุมโอกาสเกิดปัญหาสาคัญ, นามาสู่การปรับปรุงระบบงาน

4.มีการทบทวนที่บูรณาการเข้าเป็นกิจกรรมประจาของหน่วยงาน, มีการติดตามการปฏิบัติและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น

5.มีวัฒนธรรมของการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการมีระบบ concurrent monitoring

Scoring guideline2011

34 การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยในลักษณะบูรณาการ

1.เริ่มต้นใช้เครื่องมือพัฒนาคุณภาพทางคลินิก เช่น indicator, CPG

2.ใช้เครื่องมือที่หลากหลายเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลกลุ่มผู้ป่วยแต่ละกลุ่มตามหลัก 3P

3.การพัฒนาคุณภาพทางคลินิกครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยสาคัญในแต่ละสาขา, มีการ monitor KPI อย่างเหมาะสม

4.ผสมผสานงานวิจัยกับการพัฒนาคุณภาพทางคลินิก หรือ R2R, ผสมผสานทุกแนวคิดในการพัฒนาคุณภาพทางคลินิก, ผลลัพธ์ทางคลินิกมีแนวโน้มที่ดีขึ้น

5.มีการประเมินและปรับปรุงกระบวนการ พัฒนาคุณภาพทางคลินิกอย่างเป็นระบบ ส่งผลให้ผลลัพธ์ทางคลินิกอยู่ในเกณฑ์ดีถึงดีเลิศ