การดูบันทึกเพิื่อประเมินคุณภาพ

ถ้าต้องการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย จะดูการบันทึกตรงส่วนใด

ต้องดูที่เฉพาะเจาะจงว่าเราต้องการอะไร

ต้องมีแบบแผนในการดู

ไม่ใช่ดูแบบ อ่านหนังสือ 4 แผ่นดิน นั่นอ่านไปตั้งแต่ต้นจนจบ

• การเข้าถึงที่รวดเร็ว ทันเวลา

ER note , triage

• การประเมินที่ครอบคลุมปัญหาสําคัญ

OPD, แรกรับ ,admission note

• การวินิจฉัยโรคที่ชัดเจนโดยมีข้อมูลสนับสนุน

admission note

• การกําหนดเป้าหมายการดูแลที่ชัดเจน

admission note

• การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

ปรอท progress note

• การให้การดูแลอย่างเหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา

progress note, ปรอท, nurse note, order

• การเสริมพลังผู้ป่วยและการสร้างเสริมสุขภาพ

ทีมต่างๆ note

• การดูแลต่อเนื่องที่ตอบสนองตามปัญหา ความต้องการผู้ป่วย

discharge plan

ใช้ : จินตนาการถึงการตามรอยเพือประเมิน ่ คุณภาพการดูแลที่ผู้ป่วยและญาติจะได้รับ

• เป้าหมายการดูแลรักษาที่กําหนดไว้?

• ใช้มิติคุณภาพใด?

• ตามรอยจากบันทึกในเวชระเบียนใบใด?

• ตั้งคําถาม : Why? How to? • ตอบคําถาม : สิ่งที่ทําได้ดีแล้ว? , สิ่งที่ยังไม่ได้ทํา?, ทําได้ไม่ดี?

ถ้าจะตอบคําถามเหล่านี้ จะค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียนตรงส่วนใด

การประเมินที่ครอบคลุมปัญหาสำคัญ

การวินิจฉัยโณคที่ขัดเจนดดยมีข้อมูลสบับสนุน

การกำหนดเป้าหมายการดูแลที่ชัดเจน

การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

การให้การดูแลอย่างเหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา

การเสริมพลังผุ้ป่วยและการสร้างเสริมสุขภาพ

ประเมินแรกรับ

การสังตรวจทาง ห้องปฏิบัติ

การเปลี่ยนแปลง การวินิจฉัยโรค

ใบบันทึก สัญญาณชีพ

Progress note

บันทึกทางการ พยาบาล

การตอบสนองต่อ คําสั ่งการรักษาอื่นๆ

การให้ข้อมูล การเตรียมความพร้อม

ใบสรุป Chart

ค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียน

• ดูใบสรุป Chart ว่าวินิจฉัยอะไร นอน รพ.นานเท่าไร มีการผ่าตัดอะไร

• มีการรักษาสําคัญอะไร มีภาวะแทรกซ้อนอะไร ผลลัพธ์เป็นอย่างไร

• การประเมินแรกรับสอดคล้องกับอาการนําอย่างไร

• การสั่งตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่สําคัญ มีการบันทึกผลหรือไม่ อย่างไร

• มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคอะไรบ้าง ในช่วงเวลาใด ด้วยข้อมูล อะไร

• ตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร การสั่งใช้ยาที่สําคัญอะไรบ้าง

• บันทึกการให้ยาสะท้อนการให้ที่ถูกต้องหรือไม่ - Doseแรก

• ใบบันทึกสัญญาณชีพ มีการเปลี่ยนแปลงสําคัญอะไร ในช่วงใด

• ทีมสหวิชาชีพบันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตจากสัญญาณชีพ อย่างไร

• Progress note , บันทึกทางการพยาบาล มีการวิเคราะห์สาเหตุและ ความเหมาะสมของการวางแผนการรักษา/ ปรับเปลี่ยนแผนการรักษา อย่างไร

• มีบันทึกที่อธิบายการเปลี่ยนแปลงหรือประเมินการเปลี่ยนแปลง ดังกล่าวหรือไม่

• การให้ข้อมูล การเตรียมความพร้อมผู้ปวยก่อนจําหน่ายเป็นอย่างไร

พิจารณาข้อมูลจากเวชระเบียน

• พิจารณาความเหมาะสมของข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค ในแต่ละช่วงเวลา

• ประวัติครบถ้วนเพียงใด การตรวจร่างกายครบถ้วนเพียงใด มีการ ตรวจ investigate ที่จําเป็นหรือไม่

• การวินิจฉัยเกินกว่าข้อมูลสนับสนุนที่มีอยู่หรือ พิจารณาการใช้ ประโยชน์จากข้อมูลการตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่สําคัญ

• พิจารณาว่าการดูแลที่ให้แก่ผู้ปวย่ มีความเหมาะสมหรือไม่ : ความ รวดเร็ว การตอบสนองต่อภาวะวิกฤติ, การดูแลอย่างเป็นองค์รวม , การใช้evidence/guideline

• บันทึกเวชระเบียนทําให้ทราบการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก/ผลลัพธ์ของ การรักษาต่างๆ ไหม

• พิจารณาประสิทธิภาพการสื่อสาร ส่งต่อข้อมูลร่วมกันในทีม ระหว่าง หน่วยงาน

• พิจารณาการเตรียมความพร้อมผู้ปวย่ /ครอบครัวก่อนจําหน่าย เหมาะสมกับปญหาผู้ป ั วยไหม

การตามรอยการใช้ข้อมูลวิ ชาการ แนวทางปฏิบัติ/มาตรฐานในการดูแลผู้ป่ วย

• พิจารณาว่าแนวทางฯ/ มาตรฐานที่ใช้เกี่ยวข้องกับกระบวนการดูแล ผู้ปวยในขั้นตอนใด ่

• พิจารณาว่ากระบวนการนั้น มีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงหรือปญหา ั การประสานงานอย่างไร

• ศึกษาว่าแนวทางฯ / มาตรฐานนั้นได้ระบุแนวทางปฏิบัติเพื่อป้ องกัน ความเสี่ยงหรือเพื่อให้เกิดการประสานงานที่ดีอย่างไร นําประเด็นดังกล่าว วางแผนการทบทวนเวชระเบียน

ดูว่า

1.Need หริอไม่

2.Evidence & professional stanadards รับรอง

3.Waste หรือเปล่า

4.Safty มีมั้ย.

ค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียน

• ดูใบสรุป Chart ว่าวินิจฉัยอะไร นอน รพ.นานเท่าไร มีการผ่าตัดอะไร

• มีการรักษาส าคัญอะไร มีภาวะแทรกซ้อนอะไร ผลลัพธ์เป็นอย่างไร

• การประเมินแรกรับสอดคล้องกับอาการน าอย่างไร

• การสั่งตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่ส าคัญ มีการบันทึกผลหรือไม่ อย่างไร

• มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคอะไรบ้าง ในช่วงเวลาใด ด้วยข้อมูล อะไร

• ตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร การสั่งใช้ยาที่ส าคัญอะไรบ้าง

• บันทึกการให้ยาสะท้อนการให้ที่ถูกต้องหรือไม่ - Doseแรก

ต่อ Timeline