การดูบันทึกเพิื่อประเมินคุณภาพ
ถ้าต้องการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย จะดูการบันทึกตรงส่วนใด
ต้องดูที่เฉพาะเจาะจงว่าเราต้องการอะไร
ต้องมีแบบแผนในการดู
ไม่ใช่ดูแบบ อ่านหนังสือ 4 แผ่นดิน นั่นอ่านไปตั้งแต่ต้นจนจบ
• การเข้าถึงที่รวดเร็ว ทันเวลา
ER note , triage
• การประเมินที่ครอบคลุมปัญหาสําคัญ
OPD, แรกรับ ,admission note
• การวินิจฉัยโรคที่ชัดเจนโดยมีข้อมูลสนับสนุน
admission note
• การกําหนดเป้าหมายการดูแลที่ชัดเจน
admission note
• การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
ปรอท progress note
• การให้การดูแลอย่างเหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา
progress note, ปรอท, nurse note, order
• การเสริมพลังผู้ป่วยและการสร้างเสริมสุขภาพ
ทีมต่างๆ note
• การดูแลต่อเนื่องที่ตอบสนองตามปัญหา ความต้องการผู้ป่วย
discharge plan
ใช้ : จินตนาการถึงการตามรอยเพือประเมิน ่ คุณภาพการดูแลที่ผู้ป่วยและญาติจะได้รับ
• เป้าหมายการดูแลรักษาที่กําหนดไว้?
• ใช้มิติคุณภาพใด?
• ตามรอยจากบันทึกในเวชระเบียนใบใด?
• ตั้งคําถาม : Why? How to? • ตอบคําถาม : สิ่งที่ทําได้ดีแล้ว? , สิ่งที่ยังไม่ได้ทํา?, ทําได้ไม่ดี?
ถ้าจะตอบคําถามเหล่านี้ จะค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียนตรงส่วนใด
การประเมินที่ครอบคลุมปัญหาสำคัญ
การวินิจฉัยโณคที่ขัดเจนดดยมีข้อมูลสบับสนุน
การกำหนดเป้าหมายการดูแลที่ชัดเจน
การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
การให้การดูแลอย่างเหมาะสม ปลอดภัย ทันเวลา
การเสริมพลังผุ้ป่วยและการสร้างเสริมสุขภาพ
ประเมินแรกรับ
การสังตรวจทาง ห้องปฏิบัติ
การเปลี่ยนแปลง การวินิจฉัยโรค
ใบบันทึก สัญญาณชีพ
Progress note
บันทึกทางการ พยาบาล
การตอบสนองต่อ คําสั ่งการรักษาอื่นๆ
การให้ข้อมูล การเตรียมความพร้อม
ใบสรุป Chart
ค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียน
• ดูใบสรุป Chart ว่าวินิจฉัยอะไร นอน รพ.นานเท่าไร มีการผ่าตัดอะไร
• มีการรักษาสําคัญอะไร มีภาวะแทรกซ้อนอะไร ผลลัพธ์เป็นอย่างไร
• การประเมินแรกรับสอดคล้องกับอาการนําอย่างไร
• การสั่งตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่สําคัญ มีการบันทึกผลหรือไม่ อย่างไร
• มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคอะไรบ้าง ในช่วงเวลาใด ด้วยข้อมูล อะไร
• ตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร การสั่งใช้ยาที่สําคัญอะไรบ้าง
• บันทึกการให้ยาสะท้อนการให้ที่ถูกต้องหรือไม่ - Doseแรก
• ใบบันทึกสัญญาณชีพ มีการเปลี่ยนแปลงสําคัญอะไร ในช่วงใด
• ทีมสหวิชาชีพบันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตจากสัญญาณชีพ อย่างไร
• Progress note , บันทึกทางการพยาบาล มีการวิเคราะห์สาเหตุและ ความเหมาะสมของการวางแผนการรักษา/ ปรับเปลี่ยนแผนการรักษา อย่างไร
• มีบันทึกที่อธิบายการเปลี่ยนแปลงหรือประเมินการเปลี่ยนแปลง ดังกล่าวหรือไม่
• การให้ข้อมูล การเตรียมความพร้อมผู้ปวยก่อนจําหน่ายเป็นอย่างไร
พิจารณาข้อมูลจากเวชระเบียน
• พิจารณาความเหมาะสมของข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค ในแต่ละช่วงเวลา
• ประวัติครบถ้วนเพียงใด การตรวจร่างกายครบถ้วนเพียงใด มีการ ตรวจ investigate ที่จําเป็นหรือไม่
• การวินิจฉัยเกินกว่าข้อมูลสนับสนุนที่มีอยู่หรือ พิจารณาการใช้ ประโยชน์จากข้อมูลการตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่สําคัญ
• พิจารณาว่าการดูแลที่ให้แก่ผู้ปวย่ มีความเหมาะสมหรือไม่ : ความ รวดเร็ว การตอบสนองต่อภาวะวิกฤติ, การดูแลอย่างเป็นองค์รวม , การใช้evidence/guideline
• บันทึกเวชระเบียนทําให้ทราบการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก/ผลลัพธ์ของ การรักษาต่างๆ ไหม
• พิจารณาประสิทธิภาพการสื่อสาร ส่งต่อข้อมูลร่วมกันในทีม ระหว่าง หน่วยงาน
• พิจารณาการเตรียมความพร้อมผู้ปวย่ /ครอบครัวก่อนจําหน่าย เหมาะสมกับปญหาผู้ป ั วยไหม
การตามรอยการใช้ข้อมูลวิ ชาการ แนวทางปฏิบัติ/มาตรฐานในการดูแลผู้ป่ วย
• พิจารณาว่าแนวทางฯ/ มาตรฐานที่ใช้เกี่ยวข้องกับกระบวนการดูแล ผู้ปวยในขั้นตอนใด ่
• พิจารณาว่ากระบวนการนั้น มีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงหรือปญหา ั การประสานงานอย่างไร
• ศึกษาว่าแนวทางฯ / มาตรฐานนั้นได้ระบุแนวทางปฏิบัติเพื่อป้ องกัน ความเสี่ยงหรือเพื่อให้เกิดการประสานงานที่ดีอย่างไร นําประเด็นดังกล่าว วางแผนการทบทวนเวชระเบียน
ดูว่า
1.Need หริอไม่
2.Evidence & professional stanadards รับรอง
3.Waste หรือเปล่า
4.Safty มีมั้ย.
ค้นหาข้อมูลจากเวชระเบียน
• ดูใบสรุป Chart ว่าวินิจฉัยอะไร นอน รพ.นานเท่าไร มีการผ่าตัดอะไร
• มีการรักษาส าคัญอะไร มีภาวะแทรกซ้อนอะไร ผลลัพธ์เป็นอย่างไร
• การประเมินแรกรับสอดคล้องกับอาการน าอย่างไร
• การสั่งตรวจ Lab / X-ray /การตรวจอื่นๆที่ส าคัญ มีการบันทึกผลหรือไม่ อย่างไร
• มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคอะไรบ้าง ในช่วงเวลาใด ด้วยข้อมูล อะไร
• ตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร การสั่งใช้ยาที่ส าคัญอะไรบ้าง
• บันทึกการให้ยาสะท้อนการให้ที่ถูกต้องหรือไม่ - Doseแรก
ต่อ Timeline