II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัย และคุณภาพ (RSQ)

แนวทางพัฒนา 2018

II-1.1 การบริหารงานคุณภาพ (RSQ.1)

มีการบริหารงานคุณภาพ ที่ประสานสอดคล้องกันในทุกระดับ.

ก. ระบบบริหารงานคุณภาพ

(1) องค์กรนำระบบบริหารงานคุณภาพสู่การปฏิบัติ โดยมีองค์ประกอบสำคัญเพื่อสนับสนุนการออกแบบ การนำ

สู่การปฏิบัติ การธำรง และการพัฒนากระบวนการบริหารงานคุณภาพดังต่อไปนี้:

• หลักการหรือแนวคิดของการบริหารงานคุณภาพ (concepts);

• บริบทจำเพาะขององค์กร รวมถึงความต้องการของผู้รับบริการ (context);

• หลักเกณฑ์ แนวปฏิบัติ ความรู้ชัดแจ้งและความรู้ในตัวบุคคล (criteria);

• วัตถุประสงค์คุณภาพ (objective/purpose);

• การออกแบบที่เน้นคนผู้ใช้งานเป็นศูนย์กลาง (design);

• การนำระบบที่ออกแบบไปสู่การปฏิบัติ (action);

• การกำกับติดตาม ประเมินผล และการเรียนรู้ (learning);

• การออกแบบใหม่ การปรับแต่ง การพัฒนา นวัตกรรม การบูรณาการ (improve);

• การมีผู้ได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบการส่งเสริมและประสานงานการพัฒนาคุณภาพ.

[3C -DALI]

(2) ผู้นำทุกระดับสนับสนุนความพยายามในการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยโดย:

• กำหนดนโยบาย เป้าประสงค์ ลำดับความสำคัญ และความคาดหวัง ในเรื่องคุณภาพและความปลอดภัย;

• ส่งเสริมวัฒนธรรมความปลอดภัย การเน้นคนเป็นศูนย์กลางการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้;

• ทบทวนและกำกับติดตามผลการดำเนินการ และความก้าวหน้าของการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งช่วยแก้ไขปัญหาอุปสรรค.

(3) มีการนำระบบการบริหารงานคุณภาพ ความปลอดภัย และความเสี่ยง ไปสู่การปฏิบัติที่มีการประสานงานและบูรณาการ ดังต่อไปนี้:

• กำหนดนิยามเชิงปฏิบัติการของคำว่า “ความเสี่ยง” และ “คุณภาพ”;

• กำหนดให้การบริหารงานคุณภาพ ความปลอดภัย และความเสี่ยง สอดคล้องและเป็นส่วนหนึ่งของแผนกลยุทธ์ขององค์กร;

• มีการประสานและบูรณาการแผนงาน/กิจกรรมทั้งหมดเกี่ยวกับคุณภาพ ความปลอดภัย และความเสี่ยงในทุกขั้นตอนของการวำงแผน การดำเนินงาน และการประเมินผล;

• มีการจัดโครงสร้างงานคุณภาพที่มีประสิทธิผลและเหมาะสมกับลักษณะองค์กร เพื่อสนับสนุนและประสานแผนงานต่างๆ. มีการกำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ (accountability & responsibility) ในการพัฒนา

• คุณภาพและการพัฒนาผลการดำเนินงาน.

(4) มีการส่งเสริมการทำงานเป็นทีมในทุกระดับ:

• มีการสื่อสารและการแก้ปัญหาที่ได้ผล ทั้งภำยในหน่วยงาน ระหว่างหน่วยงาน ระหว่างวิชาชีพ ระหว่างผู้ปฏิบัติงานกับผู้บริหาร และระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ;

• บุคลำกรร่วมมือกันในการปฏิบัติงานประจำด้วยการดูแลผู้ป่วยและให้บริการที่มีคุณภาพสูง โดยตระหนักในความปลอดภัยและความรับผิดชอบของวิชาชีพ;

• องค์กรส่งเสริมให้มีทีมพัฒนาคุณภาพที่หลากหลาย;

• องค์กรจัดให้มีทีมคร่อมสำยงานหรือทีมสหสำขำวิชำชีพทำหน้าที่ดูแลภาพรวมของการพัฒนา กำหนดทิศทาง ให้การสนับสนุน ติดตามกำกับการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยในด้านต่างๆ เช่น ทีมนำทำงคลินิก ทีมนำของระบบงานสำคัญขององค์กร.

(5) องค์กรใช้การประเมินตนเองเพื่อค้นหำโอกาสในการพัฒนา:

• มีการใช้เทคนิคการประเมินผลในรูปแบบต่างๆ อย่างเหมาะสมเพื่อค้นหำโอกาสพัฒนา ตั้งแต่วิธีการเชิงคุณภาพ ไปถึงการประเมินที่เป็นระบบโดยใช้วิธีการเชิงปริมาณ หรือการวิจัย;

• มีการเปรียบเทียบผลการดำเนินงานกับความต้องการของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ แนวปฏิบัติที่มีหลักฐำนวิชำการรองรับ มาตรฐานโรงพยาบาลและมาตรฐานอื่นๆ เป้าหมายและวัตถุประสงค์ขององค์กร/หน่วยงาน ตัวเทียบในระดับชำติหรือระดับสำกลที่เหมาะสม. องค์กรควรเข้าร่วมในโปรแกรมตัวชี้วัดเปรียบเทียบ;

• มีการใช้วิธีการประเมินตนเองที่หลากหลาย ได้แก่ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การอภิปรายกลุ่ม การเขียน บันทึกความก้าวหน้าและรายงานการประเมินตนเอง การใช้ตัวตามรอยทางคลินิก การเยี่ยมสำรวจภำยในการสำรวจและสัมภาษณ์ผู้ป่วย การทบทวนเชิงคุณภาพ การตรวจสอบและป้อนกลับข้อมูล การนำเสนอเพื่อรับฟังข้อวิพากษ์ การทบทวนหลังกิจกรรม การติดตามตัวชี้วัด.

(6) องค์กรวัดผลงานคุณภาพทั้งในระดับกระบวนการและผลลัพธ์ โดยครอบคลุมประเด็นเหล่ำนี้เป็นอย่างต่ำ:

• การกำกับดูแลองค์กร;

• การกำกับดูแลทางคลินิก;

• การบริหารจัดการองค์กร ซึ่งครอบคลุมกิจกรรมการให้บริการ

• การบริหารทรัพยากรบุคคล การควบคุม การติดเชื้อ การจัดการความเสี่ยง;

• การใช้บริการและประสิทธิภาพของการให้บริการ;

• ผลการดำเนินงานของระบบบริหารงานคุณภาพ;

• ความพึงพอใจของผู้ป่วยและผู้รับบริการ;

• ตัวชี้วัดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับลักษณะของการดูแลหรือบริการสุขภาพที่ให้บริการ.

• (ดูเพิ่มเติมในเกณฑ์ข้อ I-4.1 และ part IV)

(7) มีการนำข้อมูลที่ได้จำกการประเมินตนเองและการประเมินผลการดำเนินงาน

มาใช้ในการประเมินและชี้นำการพัฒนาคุณภาพ.(ดูเพิ่มเติมในเกณฑ์ข้อ I-4.1)

(8) องค์กรจัดทำแผนการพัฒนาคุณภาพเพื่อตอบสนองต่อโอกาสการพัฒนาที่ระบุไว้. แผนการพัฒนาคุณภาพควร:

• มีการจัดทำในรูปแบบที่เป็นทางการ;

• ครอบคลุมการพัฒนาของทั้งองค์กร;

• ส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง;

• มีการกำหนดหน่วยงานที่รับผิดชอบ;

• สามารถใช้ติดตามประเมินผลได้.

(9) องค์กรนำแผนพัฒนาคุณภาพไปดำเนินการโดยมีการติดตามประเมินผลการพัฒนา.

(10) องค์กรเผยแพร่ข้อมูลประเภทของบริการที่มีการเปิดให้บริการ ผ่านช่องทำงการสื่อสำรที่เข้ำถึงได้โดยสะดวก

มีการปรับปรุงข้อมูลอย่างสม่ำเสมอเพื่อความถูกต้องเป็นปัจจุบัน. ถ้ามีความพร้อม ควรแสดงข้อมูลผลการ

ดูแลผู้ป่วยและผลการดำเนินการขององค์กร.

ข. คุณภาพการดูแลผู้ป่วย

(1) มีการทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย13 อย่ำงสม่ำเสมอ เพื่อประเมินคุณภาพและประสิทธิภาพของ

การดูแล และค้นหาโอกาสพัฒนา.

(2) ทีมดูแลผู้ป่วยกำหนดกลุ่มประชากรทางคลินิก14 ที่จะเป็นเป้าหมายในการพัฒนา รวมถึงมีการกำหนดเป้าหมายและวัตถุประสงค์ในการดูแลผู้ป่วยและการพัฒนาคุณภาพด้วย.

(3) ทีมดูแลผู้ป่วยกำหนดตัวชี้วัดที่เหมาะสมในการกำกับติดตามผลการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย.

(4) ทีมดูแลผู้ป่วยจัดทำแผนการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย โดยใช้กิจกรรมและวิธีการที่หลำกหลำยในการปรับปรุง

การดูแลผู้ป่วย เช่น ความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ วิถีองค์รวม การใช้ข้อมูลวิชำการ การวิเครำะห์

สำเหตุรากเหง้า การสร้างนวัตกรรม การเปรียบเทียบกับผู้ที่ทำได้ดีที่สุด. การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยควร

ครอบคลุมมิติด้านการป้องกัน สร้างเสริม รักษา ฟื้นฟู ตามความเหมาะสม.

13 การทบทวนการให้บริการและการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ การทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย การทบทวนเวชระเบียน/การตรวจสอบทำงคลินิก/การทบทวนโดยเพื่อนร่วมวิชำชีพ การทบทวนอุบัติการณ์/ภำวะแทรกซ้อน/การเสียชีวิต การทบทวนการใช้ทรัพยำกร การทบทวนคำร้องเรียนของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ การประเมินความรู้ความสำมารถและทักษะ การทบทวนการส่งต่อผู้ป่วย การทบทวนการใช้ยำ การทบทวนการใช้เลือดการทบทวนการติดเชื้อในโรงพยาบาล การทบทวนตัวชี้วัด

14 กลุ่มประชากรทางคลินิก (clinical population) คือกลุ่มผู้ป่วยด้วยภำวะใดภำวะหนึ่งหรือได้รับการรักษำด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง เช่น ผู้ป่วยโรค เบำหวำน ทำรกแรกเกิด ผู้ป่วยวัณโรค ผู้ติดเชื้อ HIV ผู้รับการผ่ำตัดสมอง

II-1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง (RSQ.2)

องค์กรมีระบบบริหารความเสี่ยงและความปลอดภัยที่มีประสิทธิผลและประสานสอดคล้องกัน

เพื่อจัดการความเสี่ยงและสร้างความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ เจ้าหน้าที่ และผู้ที่มาเยือน.

ก. ข้อกำหนดทั่วไป

(1) องค์กรดำเนินการระบบบริหารความเสี่ยง โดยมีองค์ประกอบสำคัญที่สนับสนุนการออกแบบระบบ การนำไปปฏิบัติ การธำรง และการปรับปรุงกระบวนการบริหารความเสี่ยง รวมทั้งมาตรการทั้งเชิงรุกและเชิงรับ

ดังต่อไปนี้:

• โครงหลักของการบริหารความเสี่ยง เช่น

• นโยบายการบริหารความเสี่ยง

• ขอบเขตการประเมินความเสี่ยง

• วัตถุประสงค์ ภารกิจ และ ความมุ่งมั่นในการบริหารความเสี่ยง

• ที่สอดคล้องกับบริบทขององค์กร;

• การจัดการภายในองค์กร เช่น

• สรุปแผนจัดการความเสี่ยงที่สำคัญ

• การออกแบบกระบวนการและกิจกรรม

• การเชื่อมโยงกับระบบอื่น

• การกำนดองค์ประกอบและบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบของทีม

• ทรัพยากรที่ใช้

• การอบรมบุคลากร

• กระบวนการการสื่อสารกับผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสีย

• การกำกับติดตามและประเมินผล;

• รายการความเสี่ยงที่จะจัดการ ควรครอบคลุมความเสี่ยงด้านยุทธศาสตร์ ด้านคลินิก ด้านปฏิบัติการด้านการเงิน และด้านอันตรายต่างๆ.

(2) ระบบบริหารความเสี่ยงได้รับการสนับสนุนโดยการมีนโยบาย แผน ระเบียบปฏิบัติ ทะเบียนจัดการความ

เสี่ยง (risk register) และ กระบวนการต่างๆ ดังนี้:

• นโยบายการบริหารความเสี่ยง แสดงความมุ่งมั่นขององค์กรในการบริหารความเสี่ยงและแสดงทิศทำงในการดำเนินงาน;

• แผนการบริหารความเสี่ยง แสดงวิธีการที่องค์กรจะใช้ในการบริหารความเสี่ยง เช่น

• ระเบียบปฏิบัติ วิธีปฏิบัติ ความรับผิดชอบ กิจกรรม และทรัพยากรที่จะใช้ในการบริหารความเสี่ยง;

• กระบวนการบริหารความเสี่ยง ประกอบด้วย

• - การระบุความเสี่ยง

• - การวิเคราะห์ความเสี่ยง (โอกาสที่จะเกิด และผลที่จะตามมา)

• - การจัดลำดับความสำคัญของความเสี่ยงแต่ละชนิด

• - แผนรับมือหรือป้องกันความเสี่ยง

• - การกำกับติดตามและทบทวนความเสี่ยง;

• ทะเบียนจัดการความเสี่ยง

• - ควรใช้บันทึกข้อมูลความเสี่ยงทั้งหมดที่ระบุไว้ (ทั้งทางด้านคลินิก และ ด้านที่ไม่ใช่คลินิก) และ

• - มีการปรับปรุงข้อมูลอย่ำงสม่ำเสมอ.

• - ควรมีการจัดระดับความเสี่ยงที่ระบุตามความรุนแรงและโอกาสเกิดผลกระทบต่อองค์กร.

• - ควรมีแผนในการหลีกเลี่ยง ควบคุม บรรเทา และกำกับติดตามความเสี่ยงแต่ละรายการที่ระบุไว้;

• มีระเบียบปฏิบัติในการรายงานอุบัติการณ์รวมทั้งการจัดการ เมื่อได้รับรายงานและการบันทึกข้อมูล;

• องค์กรควรเฝ้าติดตามในประเด็น

• - ผลการดำเนินงานจริงเทียบกับแผนการดำเนินงาน

• - ตรวจสอบสถานการณ์ปัจจุบันและประเด็นเฉพำะที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง

• - แล้วนำข้อมูลจากการกำกับติดตามและทบทวนไปใช้ในการพัฒนา.

(ดูเพิ่มเติมในเกณฑ์ข้อ I-4.1)

(3) องค์กรมีการประเมินความเสี่ยงภายในองค์กร ทั้งนี้ เพื่อปกป้องผู้ป่วย/ผู้รับบริการ จากผลไม่พึงประสงค์ที่

อำจจะเกิดขึ้นจากการให้บริการ การประเมินความเสี่ยงควรครอบคลุมประเด็นเรื่อง:

• การจัดการด้านยา;

• การพลัดตกหกล้ม อุบัติเหตุ การบาดเจ็บ;

• การควบคุมการติดเชื้อ;

• การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด;

• การสื่อสารที่ผิดพลาดในช่วงการส่งมอบผู้ป่วยให้หน่วยงานอื่นดูแลต่อ;

• โภชนาการ;

• ความเสี่ยงจากการใช้เครื่องมือ เช่น การใส่ท่อหรือสายที่ผิดพลาด, แผลไฟไหม้/การบาดเจ็บจากการรักษาด้วยเลเซอร์;

• ความเสี่ยงจากภาวะเจ็บป่วยในระยะยาว เช่น แผลกดทับ.

(4) องค์กรมีกระบวนการในการรายงาน สืบหาสาเหตุ และดำเนินการที่ตอบสนองต่ออุบัติการณ์ เหตุการณ์ไม่

พึงประสงค์ และเหตุเกือบพลำด ที่ส่งผลต่อผู้ป่วย/ผู้รับบริการ เจ้าหน้าที่ หรือผู้มาเยือน และนำไปสู่การ

พัฒนาบริการให้ดีขึ้น. กระบวนการควรครอบคลุมเรื่อง:

• การอบรมเจ้าหน้าที่ในการระบุความเสี่ยง การรายงานการตรวจสอบข้อเท็จจริง และการวิเครำะห์สำเหตุรำกเหง้ำ (root cause analysis);

• วิธีการจัดทำเอกสำรและรายงานอุบัติการณ์/เหตุการณ์;

• การวิเครำะห์สำเหตุรากเหง้า;

• ขั้นตอนในการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ที่ได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์.

(5) องค์กรจัดการประเด็นที่เกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ตามลักษณะบริการที่องค์กรจัดให้มี

โดยครอบคลุมประเด็นสำคัญด้านความปลอดภัยที่องค์การอนำมัยโลกระบุ15 และสอดคล้องกับเป้าหมายความ

ปลอดภัยของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ของประเทศไทย. ยุทธศำสตร์และมาตรการป้องกันที่กำหนดขึ้นควรมีการ

ออกแบบที่รัดกุม มีการสื่อสำรโดยละเอียด และมีการสร้างความตระหนักเพื่อให้เกิดการนำไปปฏิบัติที่มี

ประสิทธิผล.

(6) มีการประเมินประสิทธิผลของโปรแกรมการจัดการความเสี่ยงและความปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ เพื่อนำ

ข้อมูลไปใช้ในการพัฒนา.

-------------------------

15 ตัวอย่ำงเช่น Global Patient Safety Challenge: “Clean Care is Safer Care (2005)”, “Safe Surgery Saves Lives (2008)”,

“Medication Without Harm (2017)”

ข. ข้อกำหนดจำเพาะ

ระบบบริหารความเสี่ยงดำเนินการแบบบูรณาการไปกับระบบงานที่เป็นความเสี่ยงที่สำคัญขององค์กร.

(1) องค์กรบริหารจัดการโปรแกรมสุขภาพและความปลอดภัยของบุคลากร อย่างมีประสิทธิภาพ.

(ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ I-5.1 ค.(1))

(2) องค์กรสร้างความมั่นใจว่า อาคารสถานที่ พื้นที่ใช้สอย อุปกรณ์เครื่องมือ ยา และวัสดุครุภัณฑ์ที่ใช้ เป็นไป

ตามที่กฎหมาย/ระเบียบที่เกี่ยวข้องกำหนด. อุปกรณ์เครื่องมือถูกใช้งานโดยคำนึงถึงความปลอดภัย.

(ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ II-3.1, II-3.2 และ II-6)

(3) องค์กรวางแผนการจัดการระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออย่างเป็นระบบ และมีการออกแบบขั้นตอน

ที่เหมาะสมในการจัดการเวชระเบียนผู้ป่วย.

(ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ II-4 และ II-5)