Utilization Management

Utilization management for non UM physician

ปรับการสอนวันนี้จาก UR physician

เป็น non UR physician

วันนี้จะเน้นในส่วนของที่ประกันที่อยากให้แพทย์เข้าใจ

ในส่วนของประกันสุขภาพ

มี 6 หัวข้อด้วยกัน

1.ความเข้าใจและทัศนคติของการประกันสุขภาพ

อันนี้น่าจะเป็นจุดเริ่มต้นเลย เพราะว่า

เมื่อสองปีก่อนผมอยู่ฝั่งรพ.ผมไม่เคยรู้เลยว่า

ความจริงเกี่ยวกับประกันมีอะไรบ้าง

การทำงานเป็นอย่างไรบ้าง

แล้วทำไมจึงต้องมีการควบคุมกำกับการใช้ทรัพยากร

ต่อมา

หัวข้อที่ 2 เป็นกระบวนการทำงานและระยะเวลาการทำงานร่วมกัน

ตรงไปตรงมาก็คือต้องทำอย่างไรบ้างต้องเขียนอะไรบ้าง

3.การเขียนเวชระเบียน

4.การสื่อสารกับผู้ป่วย

5.ตัวชี้วัด

6.การพัฒนาคุณภาพ

ในจำนวน 6 หัวข้อนี้ผมเน้นหัวข้อที่สำคัญ

คือข้อ 1 ครับ mildset และหัวข้อที่สามคือการเขียนเวชระเบียนเป็นหลักครับ

1. ความเข้าใจและทัศนคติต่อการประกันสุขภาพ

-หลักการบริหารความเสี่ยง

-สมดุลของผู้ป่วย โรงพยาบาล บริษัทประกัน

-ความสัมพันธ์ของบริษัทประกัน และ ตัวแทน

-แนวทางการพิจารณาสินใหม

การประกันสุขภาพคือการบริหารความเสี่ยงด้านสุขภาพ

โดยมีบริษัทประกันเป็นเจ้าภาพในการบริหารความเสี่ยง

การบริหารความเสี่ยงอันนี้เนี่ยจำเป็นต้องมีสมดุลของ 3 ฝ่าย

คือ

-ผู้ป่วย หรือลูกค้าในมุมมองของประกัน

-บริษัทประกันโดยมีตัวแทนเป็นคนที่คอยติดต่อกับลูกค้า

-โรงพยาบาลซึ่งโรงพยาบาลจะมีแพทย์เป็นผู้ให้บริการเป็นหลัก

3 ฝ่ายนี้มีความสัมพันธ์กันอย่างไรเริ่มต้นโดยการที่ลูกค้าจ่ายเบี้ยประกัน

แล้วลูกค้าได้รับความคุ้มครองได้รับการบริหารความเสี่ยงโดยบริษัทประกันนั้น

เมื่อผู้ป่วยมาใช้บริการที่โรงพยาบาล เราจะมองว่าโรงพยาบาลเป็นคนบริหารจัดการทรัพยากรไม่ว่าจะเป็นเรื่องคนหรือเรื่องของ

เช่น ให้หมอเป็นคนไปตรวจผู้ป่วยให้ยากับผู้ป่วยเรามองว่าโรงพยาบาล ทำหน้าที่จัดสรรทรัพยากรให้กับผู้ป่วย

แล้วโรงพยาบาลนั้นก็มาขอทรัพยากร หรือ มาเบิก หรือ มาเครมกับบริษัทประกันภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด

หากวงจรนี้ไหลไปด้วยความสมดุล

เช่น

ผู้ป่วยจ่ายเบี้ยในระดับหนึ่งที่เพียงพอต่อการบริหารความเสี่ยง

โรงพยาบาลจัดสรรทรัพยากรให้ผู้ป่วยตามความจำเป็น

และบริษัทจ่ายให้โรงพยาบาลตามความเหมาะสม

หากสมดุลนี้อยู่ได้ทุกคนก็จะอยู่ได้ต่อไปในอนาคตครับ

เมื่อใดก็ตามที่โรงพยาบาลให้การดูแลมากกว่าที่ผู้ป่วยได้ประกันความเสี่ยงไว้ หรือใช้ทรัพยากรมากกว่าความเสี่ยงที่กำหนดไว้

เพราะจะมีการไหลของทรัพยากรไปสู่ผู้ป่วยมากขึ้นโรงพยาบาลเรียกเก็บกับบริษัทประกันมากขึ้น

เมื่อนั้นมันมีความเป็นไปได้ที่บริษัทประกันจะเพิ่มเบี้ยประกันที่เรียกเก็บจากผู้ป่วย

เมื่อไหร่ที่เพิ่มเบี้ยกับผู้ป่วยและเมื่อต้องการให้วงจรนี้ยังอยู่ได้

ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระบบประกันน้อยลง

โรงพยาบาลอาจจะมาว่านั่นเป็นเรื่องของบริษัทแต่เมื่อไหร่ที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบประกันน้อยลงนั่นหมายความว่าจะมี ลูกค้าจากระบบประกันเข้าสู่ โรงพยาบาลเอกชนน้อยลงเช่นเดียวกัน

เพราะเขาจะไม่มีกำลังที่จะส่ง เบี้ยประกันได้

หากในระยะยาววงจรนี้ถูกบิดเบือนไป โรงพยาบาลย่อมได้รับผลกระทบแน่นอน

หาก โรงพยาบาลใช้ทรัพยากร มากกว่าที่ผู้ป่วย ส่งเบี้ยประกันสมดุลนี้ก็จะมีการสูญเสียไป

ตอนนี้เราเริ่มเห็นแล้วว่าบางบริษัทประกันได้ออกมาเพิ่มในส่วนของทุนประกันเด็กแล้ว

เนื่องจากในกลุ่มผู้ป่วยเด็กทำประกันไว้ในระดับหนึ่ง

แต่โรงพยาบาลใช้ทรัพยากรมากกว่าที่ผู้ป่วยทำประกันไว้

หลักการประกันอีกอันหนึ่ง

บริษัทอินชัวรันส์เป็นตัวที่รับความเสี่ยง

ของคนหลายๆคนรอบด้าน

เวลาที่มีความเสี่ยงเยอะ

เขาก็จะเคลมกลับไป และ เขาก็มักจะเคลมด้วยเนื่องจากเป็นคนที่มีความเสี่ยงเยอะ

คนที่มีความเสี่ยงปานกลางก็จะมีการที่ดึงทรัพยากรกลับไปกลับไปด้วยพอควร

แม้แต่คนที่มีความเสี่ยงน้อยก็ตาม ก็จะมีบางส่วนที่จะ ถึงทรัพยากรกลับไปด้วย

ในแง่ของการควบคุมกำกับ

โรงพยาบาลสามารถเลือกค่ายาได้เลือกเรื่องนู้นเรื่องนี่ได้

แต่จะไม่เหมือนบริษัทประกันครับเพราะบริษัทประกันกว่าจะเพิ่มเบี้ยได้สักทีนี่ยากเย็นแสนเข็ญ

แถมผลกำไรอย่างถูกแคป ไว้ให้อยู่ในระดับหนึ่ง

ลองคิดดูธุรกิจไหนที่มีคนมาควบคุมบ้างว่าห้ามมีผลกำไรเกินเท่านี้เท่านั้น

หากเกินเท่านี้ต้องลดเบี้ยประกัน เราเป็นแบบ นี้ครับ

เราไม่สามารถเพิ่มเบี้ย ประกัน ผู้ป่วยรายนี้

สิ่งที่บริษัทประกันทำได้คือเรายกเลิกเบี้ยประกันนั้นไปเลย

สิ่งนั้นคือทำให้ผู้ป่วยเด็ก หลายคนสามารถเข้าสู่ระบบประกันได้

ทำให้ผู้ป่วยเด็กเหล่านั้นไม่ต้องไปโรงพยาบาลภาครัฐบาล

เพราะถ้าหากไปโรงบาลภาครัฐบาลกำหนดโรงพยาบาลรัฐย่อมได้รับผลกระทบแน่นอน

ผมก็อยากจะบอกว่าบริษัทประกันรับประกันคนมากหน้าหลายตา

ทั้งคนความเสี่ยงน้อยและความเสี่ยงสูง

แต่กรณีที่มีความเสี่ยงสูงมากบริษัทก็จะไม่รับทำประกัน

ยกเว้นบางบริษัทที่สามารถจัดการได้ ก็จะรับประกันในกลุ่มนี้ แต่ก็มีความเสี่ยงสูงมาก

ขณะเดียวกันกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางเขาก็จะมีเงื่อนไขบางอย่าง ในการรับประกัน

แต่ถ้าเขาเข้ามาในระบบ การส่งเงินเข้ามาในบริษัทประกัน ก็มักจะเคลมเงินกลับไปด้วย

แต่ที่น่าสงสารที่สุดก็คือคนที่มีความเสี่ยงน้อยครับที่เขามักจะส่งเงินเข้ามาแต่ไม่ได้เคลม

อย่างไรก็ตามการจัดการความเสี่ยง

based On risk assessment และ ความชุกของการเกิดโรค

โดยการจัดการนี้ เป็นมาตรฐานซึ่งบังเอิญมาตรฐานนี้เป็นมาตรฐานที่ใช้กันทั่วโลก

หมายความว่าถ้าเป็นทั่วโลกเช่นสิงคโปร์หรือ ฮ่องกงคนที่เป็น Common flu จะไม่ได้แอดมิด

ความเสี่ยงในการเป็น Flu จะไม่ถูก include ในการเครมกลับครั้งนี้

ความเสี่ยงของ diarrhea with Mild dehydration

จะไม่อยู่ในความเสี่ยงที่บริษัทประกันประเมินไว้

ถามว่าถ้าประเทศไทยมีการประเมินให้admitเคสแบบนี้แล้ว

ความเสี่ยงในการประกันก็อาจจะต้องเพิ่มเบี้ยประกันเพิ่มขึ้น

แต่ถ้าเป็นกรณีฮ่องกงหรือสิงคโปร์ซึ่งเป็นประเทศที่เจริญแล้วเขาก็จะadmitในเคสที่จำเป็นadmitจริงๆ

แต่อาจารย์แพทย์อาจจะบอกว่าถ้าเป็นแบบนี้ไม่ได้เพราะระบบสุขภาพแตกต่างกัน

ประเทศไทยระบบสุขภาพเป็นแบบหนึ่งสิงคโปร์ระบบสุขภาพเป็นอีกแบบหนึ่ง

จริงอยู่ระบบสุขภาพเป็นแบบหนึ่งแต่ไข้หวัดใหญ่ไม่ว่าจะเป็นประเทศสิงคโปร์ในประเทศไทยเหมือนกัน

ไข้หวัดใหญ่ก็คือไข้หวัดใหญ่นั่นคือหลักการของบริหารจัดการความเสี่ยง

แต่ถ้าเป็นบริษัทประกันซึ่งไม่ใช่บริษัทข้ามชาติเขาจะประเมินความเสี่ยงในแบบของเขา

นั่นอาจ ทำให้เบี้ยของเขาสูงมากกว่า ก็อาจจะเป็นได้

สรุปมาดูที่วงจรผู้ป่วยจ่ายเงิน

ให้บริษัทประกัน based on Global Standard

นั่นคือ Simple influenza และ Diarrhea with my dissertation ไม่ถูกรวม นำมาคิดเบี้ยด้วย

แต่โรงพยาบาล ณ ขณะนี้ Admit เคสเหล่านี้อยู่ ทำให้วงจรนี้เริ่มเสียไป

เรื่องของความเข้าใจด้านประกัน

สามเหลี่ยมปิระมิด

ฐานล่างคือคนที่ Healthy

บางคนมีความเสี่ยงอาจต้องการ screening อาจต้องการวัคซีน

รองลงมาคือกลุ่มที่เป็น simple illness

กลุ่มสุดท้ายคือกลุ่มที่เป็น severe illness

ความจริงของโลกประกันจะให้แค่

Severe illness

แต่ทั้งนี้

ภาพใหญ่ที่เรามองกัน เป็นสามเหลี่ยมปิรามิด

Severe illness

Simple illness

At risk (scan and prevention)

Healthy

Expectation ของผู้ป่วยและแพทย์ต่อประกันไทย

คิดว่าครอบคลุม 3 อัน บน

ต่างจากต่างประเทศ ต้องปรับปรุง

มันเป็น expectation ของคนไทย

แต่เราต้องเข้าใจ+ทัศนคติ จะทำอย่างไร

เราต้องควรคิด

ความคาดหวังของผู้ทำประกัน แม้แต่แพทย์ผู้ทำเอกสาร

มักจะมีความคิดว่า การประกัน cover ตั้งแต่ At risk แล้ว

หากมีประวัติครอบครับเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่

ดังนั้นการทำ scope ก็ไม่น่าเป็นอะไร เป็นเริ่องที่ควรทำ

เขาเป็นไข้หวัด ท้องเสีย ทำไม่ใช้ไม่ได้ละ

ขณะเดียวกันเขาเป็น MI เขาเป็น Stroke ต้อง cover อยู่แล้ว

นี่คือ expectation ไม่ใช่โลกแห่งความจริง

แต่ตาม real world เขาให้ claim ในกลุ่มที่เป็น Severe illness เท่านั้น

การเปลี่ยนให้เป็นความจริง จำเป้นตัองเปลี่ยน expectation

ทั้งตัวแทน ผุ้ป่วย และ ทั้งของโรงพยาบาล

แต่สรุปทั้งหมด คือ ทำอย่างไรเพื่อให้วงจรสุขภาพอยู่ในความสมดุล

เราจะช่วยกันควบคุม utilization ไม่ใช่เพื่อผลประโยชน์ของบริษัทประกัน

บริษัทประกันจะได้กำไรมากขึ้นใช่มั้ย ใช่อาจจะมากขึ้นในปีสองปี

แต่คปภ เขาควบคุมอยู่แล้ว

แต่เราจะช่วยกันเพื่อให้ระบบเราอยู่ได้

เพือให้ทั้งสามส่วนอยู่ได้

16.33

ขออนุญาติ move ไปที่หัวข้อที่ 2 ครับ

2.กระบวนการทำงาน

กระบวนการนี้ใช้กับ AIA เท่านั้น

เรามี

-Admission and notification เมื่อ admit แล้วให้แจ้งทางบริษัท

เข้าสู่Concurrent management คือ การคุยกันว่าเหมาะสมหรือไม่

และเป็น Claim adjudication คือ การเครมได้หรือเครมไม่ได้

-โปรดทบทวนและดำเนินการ

-เวลาสำคัญที่ 2, 26 และ 36 ชั่วโมงหลัง admit

สำหรับบาง 1, 9 จะให้คำตอบว่าเคลมได้หรือเคลมไม่ได้

ภายในชั่วโมงที่ 26 ของการ admit

เพื่อให้เวลาอุธรน์เข้ามาอีก 2 ชั่วโมง

การที่จะพิจารณาว่าเบิกได้หรือไม่ได้มีวิธีการ 4 ขั้นตอน

1.ความครบถ้วนของข้อมูล

เช่น DX PU perforate แต่ไม่มี evidence อะไร support เลย

แต่ op note ไม่ส่งมาถือว่ามีข้อมูลไม่ครบ จะ reject claim กลับ

2.เงื่อนไขกรมธรรม์

ตัวอย่าง เป็นโรคมาก่อนทำประกัน เป็น chronic PU

มาด้วย PU perforate ถือว่าเป็นก่อนทำประกัน

เป็นโรคที่สืบเนื่องหรือเป็นโรคที่ exclusion ไว้ก่อนแล้ว

สลักหลังติดเงื่อนไขไว้ก่อนแล้ว

3.เงื่อนไขอื่นๆ เช่น ผู้ป่วย แพทย์ โรงพยาบาล

เช่น

-หากผู้ป่วยรายนี้มีการฉ้อฉล โกง มา 3-4 ร.พ.ก่อนหน้านี้ แล้วมาด้วย PU Perforate

เราก็สามารถปฏิเสธได้

-แพทย์มีการเขียนใบรับรองแพทย์ปลอม เขียนเวชระเบียนปลอม

เราจะมีการขึ้น backlist แต่เราไม่สนใจ Fax claim หาก

เจอแพทย์ท่านนี้เราจะ reject claim ไว้ก่อน

-โรงพยาบาลไม่อยู่ใน net work อย่างไรก็ fax claim ไม่ได้

4.ความจำเป็นทางการแพทย์

หากไม่ผ่านข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่สามารถเบิกได้

ต่อให้เป็น PU perforate ต่อให้ life-threatening ก็เบิกไม่ได้

เพราะต้องผ่านทั้ง 3 ข้อบนก่อน ส่วนวินิจฉัยทางคลินิกเป็นข้อสุดท้าย

หน้าที่ไม่ได้พิจารณาว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์

ผมทำหน้าที่เป็นทนายแก้ต่างว่า รายนี้มีความจำเป็นทางการแพทย์นะ

ดังนี้ แม้ว่าจะมี indication MI, EKG ชัดเจนแต่ก็ไม่อาจบอกว่า

จะสามารถเบิกได้แน่นอน เพราะมันมีเงิ่อนไขในการพิจารณา

3 ข้อก่อน วินิจฉัยโรค และ การพิจารณาขึ้นกับบริษัทเป็นสำคัญ

ดังนั้นอ.อย่ารับรองว่าเบิกได้หรือไม่ได้ด้วยเรื่องความจำเป็นทางการแพทย์

คำศัพท์ที่สำคัญ

1.ผู้ป่วยใน 6 ชั่วโมง

ต้อง admit นานกว่า 6 ชั่วโมงจึงถือเป็นผู้ป่วยใน

2.ความจำเป็นทางการแพทย์ ไม่รวมถึงความสะดวก ตรวจสุขภาพ

การทำ colonoscope ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปีเป็นความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่

ตอบว่าจำเป็นตาม guideline อายุ 55 ปี ทำ colono ไม่ผิด

แต่เงื่อนไข ทางประกันเขียนชัดเจนว่าเราไม่ถึงกรตรวจสุขภาพ

ยังไม่นับรวมการตรวจบางอย่างที่ทำก่อนที่ควรจะเป็น

-คนไข้มาทำกายภาพ เดินมาลำบากเหลือเกิน

เพราะฉะนั้น หากมา admit เพื่อทำกายภาพ

rehabilitation ไม่ครอบคลุม

3.การเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง 90 วัน: Further claim

มักมีข้อโต้แย้งมากๆ เช่น URI ครั้งต่อไปเป็น sinusitis

หรือ ครั้งนี้เป็น peumonia ซ้าย ต่อมา เป็น ขวา

ดูแล้วไม่น่าเป็น claim ต่อเนื่อง

แต่เงื่อนไข แครมต่อเนื่องคือ

การวินิจฉัยโรคในกลุ่มเดียวกัน

ในแง่ของประกัน มันคือการ admit สองครั้งแล้วดึงผลประโยชน์ก้่อนเดียวกัน

เช่น มีผลประโยชน์ 1 แสนบาท

เป็นปอดบวมซ้าย ใช้ไป 60000 บาท

ภายใน 60 วันเป็น ปอดขวา ในทางคลินิกไม่ใช้อยู่่แล้ว

แต่มันเข้าเงื่อนไขที่ว่า เป็นการรักษา 2 ครั้ง ที่ต้องใช้วงเงินเดียวกัน

ดังนั้นในครั้งที่ 2 เหลือวงเงิน 40000 บาท

4.สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย Pre-existing

เป็นเรื่อง PU แล้วเป็น PU perforate แบบนี้่พอเข้าใจได้

แต่วันก่อนมี case severe conjunctivitis เข้ามา แต่ปัญหา

มีในการเบิกว่าตอนทำประกัน ไม่ได้บอกว่าเป็น cataract

แต่ครั้งมีมาตรวจพบว่าเป็น cataract ถามว่า conjunctivitis

เป็นโรคที่สัมพันธ์กับ cataract หรือไม่

ตอบว่า ไม่เกี่ยวกัน

แต่ประกันมองว่า ตอนทำประกันไม่บอกก่อนว่าเป็น

cataract หากบอกก่อน ประกันจะไม่รับประกันโรคเกี่ยวกับตาทั้งหมด

รวมถึงโรค conjunctivitis ด้วย เพราะว่าการที่จะมาเอาประกัน

เขาเรียกว่า underwriting การประเมินนี้เป็น มาตรฐานโลก

ดังนี้นถูกปฏิเสธเพราะคุณไม่แจ้งเรื่อง cataract

ข้อให้อ.แพทย์ดูเรื่อง clinical เป็นหลัก

แล้วให้ประกันเป็นคนดูเงื่อนไขประกันแทน

เนื่องจากมันมีเงื่อนไขมากซับซ้อน

5.ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting period) : 30-90-120 วัน, 2 ปี

แต่ละโรคมีข้อยกเว้นไม่เท่ากัน

6.ข้อยกเว้น Exclusion

OSA sleep test หรือ ถามว่าสมเหตุสมผลมั้ยไม่ใช่

มันตรงไปตรงมา อันไหนเป็น exclusion ก็ต้องยกเว้น

ถึงแม้สมเหตุผลก็ไม่ได้

7.Day case

เช่น ผ่าตัดแล้วกลับบ้านในวันเดียว

8.Cashless Claim(Fax claim) vs Normal claim

Fax คนไข้ไม่ต้องสำรองจ่ายในวงเงินประกัน

normal claim คนไข้สำรองจ่ายนำใบเสร็จมาเบิกก้บประกัน

9.Deny cashless claim vs Deny claim

-ถ้าผู้ป่วย admit แล้วบริษัทแจ้งไม่อนุมัติคือ

บริษัทไม่อนุมัติ fax claim

แต่ยังนำมาเบิก normal claim ซึ่งยังมีโอกาสที่จะเบิกได้

-การอนุมัติ fax claim โดยทั่วไปจะอนุมัติทั้งก้อน All or None ครับ

ไม่อนุมัติก็ไม่อนุมัติทั้งก้อน

ตัวอย่าง gastro-colonoscope

หาก gsatros สมเหตุสมผล แต่ไม่มี indication colonoscopy

ติดเงื่อนไข หากรับรองอันเดี่ยวมันยุ่งยากถึงยุ่งยากมาก

ดังนี้นเราจึงพิจารณาว่า เราจะปฏิเสธ fax claim ทั้งก้อนแล้วมาว่าใหม่ตอน normal claim

แต่ร.พ.มีทางออกได้คือ แยกบิลมา ให้จบเลยว่า admit ครั้งนี้เป็น colono หรือ gastro

สำหรับแพทย์ไม่สามารถยืนยันว่าเบิกได้หรือไม่

เพราะคุณค่าของแพทย์มีมากกว่า

ให้สนใจที่คุณค่าการตรวจของผู้ป่วยดีกว่า

แล้วปล่อยให้เป็นเรื่องของบริษัท

การเขียนเวชระเบียน

-เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก

-เน้นที่ indication for admissino และ progress note(P)

-หากผุ้ป่วย ญาติ หรือ ตัวแทน ขอ admit หรือ นอนต่อ

ให้เขียนว่า "-" ในช่อง indication for admission

ระบุว่า "ผุ้ป่วยขอ admit"

แจ้ง UR nurse เพื่อสื่อสารกับบริษัทต่อไป

การเขียน IPD จะเน้นสองจุดสำคัญ

1.คือ indication for admission และ progress note(P)

ไม่ว่าจะอยู่ในใบ cliam หรือ admission record

เราจะมองหาตัวนี้ก่อนเลย

2.ในส่วนที่เป็น progress note ตัวที่เป็น ตัว P ใน SOAP

ตัวอื่นทางประกันยังไม่เห็นความสำคัญเท่า P หรือ Plan

เพราะมันเป็นตัวบอกว่ามี indication ในการ admit และมี indication ในการ progress มั้ย

ขออนุญาติสวงนสิทธิในการแปลความ

คือ หาก film อ่านเป็น pneumonia แต่

อ.ไม่เขียนใน progress ว่าเป็น pneumonia

แม้ผมจะเห็น film มี infiltration ชัดเจน

ผมก็จะไม่ระบุให้ว่าเปฺ็น pneumonia

หรือ diarrhea หากผมปัดขึ้นตามอาการหรือการตรวจพบ

ให้เป็น severe วันนี้ปัดขึ้น วันหน้าก็อาจปัดลงได้

ปัญหามันก็อาจไม่จบ

ผมจะไม่แก้ไม่ตีความอะไรทั้งสิ่น

ขึ้นกับการเขียนของอ.ทั้งสิ้น

จะเขียนอย่างไร

คือ เขียนให้อ่านออกและสอดคล้องกับ guideline

เช่น

Head injury : Minor head injury with moderate risk : Observe Neuro sign

DIarhea with sign dehydration : Dirrhea with Moderate dehydration : IV rehydration

ให้ระบุให้ชัดเจนไปเลย ไม่ Head injury เฉยๆ ไม่เคลียร์พอ ว่ามี indication หรือไม่

ถ้าเขียน observe ก็ขอย้อนไปดูว่าเหตุผลคือ moderate risk หรือไม่

ไม่ต้องเขียนแต่ให้ hit to the point

แต่ขอย้ำว่าความจำเป็นทางการแพทย์ เป้นเงื่อนไขสุดท้าย

ต้องผ่าน 3 ข้อแรกก่อน

การเขียนแค่ ถ่าย 10 ครั้ง แต่ไม่มี dehydration แต่ concern เรื่อง dehydration

ก็ได้ เพราะผมเชื่อ sixsense ของแพทย์

แต่กรณีที่ดูแล้วไม่มี indication จริงๆ

คืออ.สื่อสารอย่างไรก็ได้ว่าผู้ป่วยขอนอน

ให้เขียนว่า "-" ในช่อง indication for admission

ระบุว่า "ผุ้ป่วยขอ admit"โดยส่วนตัวไม่แนะนำเขียนแบบนี้ เดี๋ยวจะมีปัญหา

หรือ เขียนแต่ fatique ก็ได้ คือ การเขียนอ้อมๆ ก็สามารถ

การบันทึกไม่ชัดเจนจะมีความเสี่ยงในการตีความ

ทราบการวินิจฉัยแล้วแต่บันทึกเป็น sign and symptome

-Asthma เป็น wheezing or dyspnea

-Migrain /tension headache เป็น headache

-Peptic ulcer เป็น abdominal pain

-Hyperemesis gravidarum เป้น severe N/V

ต้องระวังเพราะเจ้าหน้าที่ประกัน ได้มีการเรียนหลักสูตรแล้ว

เพราะมีเอกสารและการอบรม ดังนั้นการเขียนแบบนี้จะใช้ไม่ได้ผล

หรือ การเขียน high grade fever ต้องระบุ

เชื่อว่ามีไข้สูงหรือกินยามา

กรณีที่มาด้วยอาการไข้ แต่อุณหภูมิปกติเพราะรับประทานยาลดไข้

-หากรับประทานยามาจากบ้านให้ระบุเวลาที่รับประทานยาด้ว

-หากมารับประทานยาลดไข้ที่แผนกผู้ป่วยนอกก่อนมา admit

ให้ระบุ temperature ก่อนให้ยาลดไข้ด้วย

-ไม่ลงบันทึกอุณหภูมิจากตัวบอกแล่าของผู้ป่วย

การที่มีอาการให้ระบุ

หากยังระบุ diagnosis ไม่ได้ให้ระบุ DDx ที่เป็นไปได้มากที่สุด

ก็พอแล้วครับ

การสื่อสารกับผ้ป่วยและผู้เกี่ยวช้อง

-ไม่ระบุว่าเบิกได้หรือไม่ได้

ห้ามเบิก เพราะบางครั้งผมร่วงเป็นสิวก็ยังเบิกได้

หรือ PU perforate ก็เบิกไม่ได้

มันซับซ้อนมากครับ แต่ซับซ้อนแบบมี standard

-ไม่บอกว่าบริษัทเคบมยาก admitยาก

เพราะทำตามมาตรฐานทางการแพทย์แล้ว

-กรณีบริษัทให้ผู้ป่วยาส่งเคลมทางข่องทางปกติ ไม่ควรระบุสาเหตุโดยแพทย์

เพราะอะไร ทางบริษัทจะเป็นผู้แจ้งผู้ป่วยโดยตรง

เนื่องจากเงื่อนไขมีมากมาย

แนวทางเวชปฏิบัติทางการแพทย์

-เน้นที่เป็นภาษาไทย และได้รับการรับรองโดยกระทรวงสาธารณสุข หรือราชวิทยาลับ

ทำไมไม่เอา Harrison ,Nesson เพราะเผื่อตัองไปพิจารณากับศาลว่ามีความจำเป็นหรือไม่

ต้องใข้ evidence ที่เป็นภาษาไทยเท่านั้น เช่น RDU อ.พิสนธิ์ หรือ กระทวง

-upodate ตัวนี้ก็ยังใช้มา defence ได้

-กรณีแพทย์ผู้รักษามี reference อื่น สามารถระบุเพื่อให้บริษัทพิจารณาได้

ไม่ใช่แปลว่ายอมรับ เพราะจะดู factor อื่นๆของ reference นั้นด้วย

สำหรับแพทย์

โจทย์ การเขียนเวชระเบียน กับ ใบเคลม