Utilization Management
Utilization management for non UM physician
ปรับการสอนวันนี้จาก UR physician
เป็น non UR physician
วันนี้จะเน้นในส่วนของที่ประกันที่อยากให้แพทย์เข้าใจ
ในส่วนของประกันสุขภาพ
มี 6 หัวข้อด้วยกัน
1.ความเข้าใจและทัศนคติของการประกันสุขภาพ
อันนี้น่าจะเป็นจุดเริ่มต้นเลย เพราะว่า
เมื่อสองปีก่อนผมอยู่ฝั่งรพ.ผมไม่เคยรู้เลยว่า
ความจริงเกี่ยวกับประกันมีอะไรบ้าง
การทำงานเป็นอย่างไรบ้าง
แล้วทำไมจึงต้องมีการควบคุมกำกับการใช้ทรัพยากร
ต่อมา
หัวข้อที่ 2 เป็นกระบวนการทำงานและระยะเวลาการทำงานร่วมกัน
ตรงไปตรงมาก็คือต้องทำอย่างไรบ้างต้องเขียนอะไรบ้าง
3.การเขียนเวชระเบียน
4.การสื่อสารกับผู้ป่วย
5.ตัวชี้วัด
6.การพัฒนาคุณภาพ
ในจำนวน 6 หัวข้อนี้ผมเน้นหัวข้อที่สำคัญ
คือข้อ 1 ครับ mildset และหัวข้อที่สามคือการเขียนเวชระเบียนเป็นหลักครับ
1. ความเข้าใจและทัศนคติต่อการประกันสุขภาพ
-หลักการบริหารความเสี่ยง
-สมดุลของผู้ป่วย โรงพยาบาล บริษัทประกัน
-ความสัมพันธ์ของบริษัทประกัน และ ตัวแทน
-แนวทางการพิจารณาสินใหม
การประกันสุขภาพคือการบริหารความเสี่ยงด้านสุขภาพ
โดยมีบริษัทประกันเป็นเจ้าภาพในการบริหารความเสี่ยง
การบริหารความเสี่ยงอันนี้เนี่ยจำเป็นต้องมีสมดุลของ 3 ฝ่าย
คือ
-ผู้ป่วย หรือลูกค้าในมุมมองของประกัน
-บริษัทประกันโดยมีตัวแทนเป็นคนที่คอยติดต่อกับลูกค้า
-โรงพยาบาลซึ่งโรงพยาบาลจะมีแพทย์เป็นผู้ให้บริการเป็นหลัก
3 ฝ่ายนี้มีความสัมพันธ์กันอย่างไรเริ่มต้นโดยการที่ลูกค้าจ่ายเบี้ยประกัน
แล้วลูกค้าได้รับความคุ้มครองได้รับการบริหารความเสี่ยงโดยบริษัทประกันนั้น
เมื่อผู้ป่วยมาใช้บริการที่โรงพยาบาล เราจะมองว่าโรงพยาบาลเป็นคนบริหารจัดการทรัพยากรไม่ว่าจะเป็นเรื่องคนหรือเรื่องของ
เช่น ให้หมอเป็นคนไปตรวจผู้ป่วยให้ยากับผู้ป่วยเรามองว่าโรงพยาบาล ทำหน้าที่จัดสรรทรัพยากรให้กับผู้ป่วย
แล้วโรงพยาบาลนั้นก็มาขอทรัพยากร หรือ มาเบิก หรือ มาเครมกับบริษัทประกันภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด
หากวงจรนี้ไหลไปด้วยความสมดุล
เช่น
ผู้ป่วยจ่ายเบี้ยในระดับหนึ่งที่เพียงพอต่อการบริหารความเสี่ยง
โรงพยาบาลจัดสรรทรัพยากรให้ผู้ป่วยตามความจำเป็น
และบริษัทจ่ายให้โรงพยาบาลตามความเหมาะสม
หากสมดุลนี้อยู่ได้ทุกคนก็จะอยู่ได้ต่อไปในอนาคตครับ
เมื่อใดก็ตามที่โรงพยาบาลให้การดูแลมากกว่าที่ผู้ป่วยได้ประกันความเสี่ยงไว้ หรือใช้ทรัพยากรมากกว่าความเสี่ยงที่กำหนดไว้
เพราะจะมีการไหลของทรัพยากรไปสู่ผู้ป่วยมากขึ้นโรงพยาบาลเรียกเก็บกับบริษัทประกันมากขึ้น
เมื่อนั้นมันมีความเป็นไปได้ที่บริษัทประกันจะเพิ่มเบี้ยประกันที่เรียกเก็บจากผู้ป่วย
เมื่อไหร่ที่เพิ่มเบี้ยกับผู้ป่วยและเมื่อต้องการให้วงจรนี้ยังอยู่ได้
ผู้ป่วยจะเข้าสู่ระบบประกันน้อยลง
โรงพยาบาลอาจจะมาว่านั่นเป็นเรื่องของบริษัทแต่เมื่อไหร่ที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระบบประกันน้อยลงนั่นหมายความว่าจะมี ลูกค้าจากระบบประกันเข้าสู่ โรงพยาบาลเอกชนน้อยลงเช่นเดียวกัน
เพราะเขาจะไม่มีกำลังที่จะส่ง เบี้ยประกันได้
หากในระยะยาววงจรนี้ถูกบิดเบือนไป โรงพยาบาลย่อมได้รับผลกระทบแน่นอน
หาก โรงพยาบาลใช้ทรัพยากร มากกว่าที่ผู้ป่วย ส่งเบี้ยประกันสมดุลนี้ก็จะมีการสูญเสียไป
ตอนนี้เราเริ่มเห็นแล้วว่าบางบริษัทประกันได้ออกมาเพิ่มในส่วนของทุนประกันเด็กแล้ว
เนื่องจากในกลุ่มผู้ป่วยเด็กทำประกันไว้ในระดับหนึ่ง
แต่โรงพยาบาลใช้ทรัพยากรมากกว่าที่ผู้ป่วยทำประกันไว้
หลักการประกันอีกอันหนึ่ง
บริษัทอินชัวรันส์เป็นตัวที่รับความเสี่ยง
ของคนหลายๆคนรอบด้าน
เวลาที่มีความเสี่ยงเยอะ
เขาก็จะเคลมกลับไป และ เขาก็มักจะเคลมด้วยเนื่องจากเป็นคนที่มีความเสี่ยงเยอะ
คนที่มีความเสี่ยงปานกลางก็จะมีการที่ดึงทรัพยากรกลับไปกลับไปด้วยพอควร
แม้แต่คนที่มีความเสี่ยงน้อยก็ตาม ก็จะมีบางส่วนที่จะ ถึงทรัพยากรกลับไปด้วย
ในแง่ของการควบคุมกำกับ
โรงพยาบาลสามารถเลือกค่ายาได้เลือกเรื่องนู้นเรื่องนี่ได้
แต่จะไม่เหมือนบริษัทประกันครับเพราะบริษัทประกันกว่าจะเพิ่มเบี้ยได้สักทีนี่ยากเย็นแสนเข็ญ
แถมผลกำไรอย่างถูกแคป ไว้ให้อยู่ในระดับหนึ่ง
ลองคิดดูธุรกิจไหนที่มีคนมาควบคุมบ้างว่าห้ามมีผลกำไรเกินเท่านี้เท่านั้น
หากเกินเท่านี้ต้องลดเบี้ยประกัน เราเป็นแบบ นี้ครับ
เราไม่สามารถเพิ่มเบี้ย ประกัน ผู้ป่วยรายนี้
สิ่งที่บริษัทประกันทำได้คือเรายกเลิกเบี้ยประกันนั้นไปเลย
สิ่งนั้นคือทำให้ผู้ป่วยเด็ก หลายคนสามารถเข้าสู่ระบบประกันได้
ทำให้ผู้ป่วยเด็กเหล่านั้นไม่ต้องไปโรงพยาบาลภาครัฐบาล
เพราะถ้าหากไปโรงบาลภาครัฐบาลกำหนดโรงพยาบาลรัฐย่อมได้รับผลกระทบแน่นอน
ผมก็อยากจะบอกว่าบริษัทประกันรับประกันคนมากหน้าหลายตา
ทั้งคนความเสี่ยงน้อยและความเสี่ยงสูง
แต่กรณีที่มีความเสี่ยงสูงมากบริษัทก็จะไม่รับทำประกัน
ยกเว้นบางบริษัทที่สามารถจัดการได้ ก็จะรับประกันในกลุ่มนี้ แต่ก็มีความเสี่ยงสูงมาก
ขณะเดียวกันกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางเขาก็จะมีเงื่อนไขบางอย่าง ในการรับประกัน
แต่ถ้าเขาเข้ามาในระบบ การส่งเงินเข้ามาในบริษัทประกัน ก็มักจะเคลมเงินกลับไปด้วย
แต่ที่น่าสงสารที่สุดก็คือคนที่มีความเสี่ยงน้อยครับที่เขามักจะส่งเงินเข้ามาแต่ไม่ได้เคลม
อย่างไรก็ตามการจัดการความเสี่ยง
based On risk assessment และ ความชุกของการเกิดโรค
โดยการจัดการนี้ เป็นมาตรฐานซึ่งบังเอิญมาตรฐานนี้เป็นมาตรฐานที่ใช้กันทั่วโลก
หมายความว่าถ้าเป็นทั่วโลกเช่นสิงคโปร์หรือ ฮ่องกงคนที่เป็น Common flu จะไม่ได้แอดมิด
ความเสี่ยงในการเป็น Flu จะไม่ถูก include ในการเครมกลับครั้งนี้
ความเสี่ยงของ diarrhea with Mild dehydration
จะไม่อยู่ในความเสี่ยงที่บริษัทประกันประเมินไว้
ถามว่าถ้าประเทศไทยมีการประเมินให้admitเคสแบบนี้แล้ว
ความเสี่ยงในการประกันก็อาจจะต้องเพิ่มเบี้ยประกันเพิ่มขึ้น
แต่ถ้าเป็นกรณีฮ่องกงหรือสิงคโปร์ซึ่งเป็นประเทศที่เจริญแล้วเขาก็จะadmitในเคสที่จำเป็นadmitจริงๆ
แต่อาจารย์แพทย์อาจจะบอกว่าถ้าเป็นแบบนี้ไม่ได้เพราะระบบสุขภาพแตกต่างกัน
ประเทศไทยระบบสุขภาพเป็นแบบหนึ่งสิงคโปร์ระบบสุขภาพเป็นอีกแบบหนึ่ง
จริงอยู่ระบบสุขภาพเป็นแบบหนึ่งแต่ไข้หวัดใหญ่ไม่ว่าจะเป็นประเทศสิงคโปร์ในประเทศไทยเหมือนกัน
ไข้หวัดใหญ่ก็คือไข้หวัดใหญ่นั่นคือหลักการของบริหารจัดการความเสี่ยง
แต่ถ้าเป็นบริษัทประกันซึ่งไม่ใช่บริษัทข้ามชาติเขาจะประเมินความเสี่ยงในแบบของเขา
นั่นอาจ ทำให้เบี้ยของเขาสูงมากกว่า ก็อาจจะเป็นได้
สรุปมาดูที่วงจรผู้ป่วยจ่ายเงิน
ให้บริษัทประกัน based on Global Standard
นั่นคือ Simple influenza และ Diarrhea with my dissertation ไม่ถูกรวม นำมาคิดเบี้ยด้วย
แต่โรงพยาบาล ณ ขณะนี้ Admit เคสเหล่านี้อยู่ ทำให้วงจรนี้เริ่มเสียไป
เรื่องของความเข้าใจด้านประกัน
สามเหลี่ยมปิระมิด
ฐานล่างคือคนที่ Healthy
บางคนมีความเสี่ยงอาจต้องการ screening อาจต้องการวัคซีน
รองลงมาคือกลุ่มที่เป็น simple illness
กลุ่มสุดท้ายคือกลุ่มที่เป็น severe illness
ความจริงของโลกประกันจะให้แค่
Severe illness
แต่ทั้งนี้
ภาพใหญ่ที่เรามองกัน เป็นสามเหลี่ยมปิรามิด
Severe illness
Simple illness
At risk (scan and prevention)
Healthy
Expectation ของผู้ป่วยและแพทย์ต่อประกันไทย
คิดว่าครอบคลุม 3 อัน บน
ต่างจากต่างประเทศ ต้องปรับปรุง
มันเป็น expectation ของคนไทย
แต่เราต้องเข้าใจ+ทัศนคติ จะทำอย่างไร
เราต้องควรคิด
ความคาดหวังของผู้ทำประกัน แม้แต่แพทย์ผู้ทำเอกสาร
มักจะมีความคิดว่า การประกัน cover ตั้งแต่ At risk แล้ว
หากมีประวัติครอบครับเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่
ดังนั้นการทำ scope ก็ไม่น่าเป็นอะไร เป็นเริ่องที่ควรทำ
เขาเป็นไข้หวัด ท้องเสีย ทำไม่ใช้ไม่ได้ละ
ขณะเดียวกันเขาเป็น MI เขาเป็น Stroke ต้อง cover อยู่แล้ว
นี่คือ expectation ไม่ใช่โลกแห่งความจริง
แต่ตาม real world เขาให้ claim ในกลุ่มที่เป็น Severe illness เท่านั้น
การเปลี่ยนให้เป็นความจริง จำเป้นตัองเปลี่ยน expectation
ทั้งตัวแทน ผุ้ป่วย และ ทั้งของโรงพยาบาล
แต่สรุปทั้งหมด คือ ทำอย่างไรเพื่อให้วงจรสุขภาพอยู่ในความสมดุล
เราจะช่วยกันควบคุม utilization ไม่ใช่เพื่อผลประโยชน์ของบริษัทประกัน
บริษัทประกันจะได้กำไรมากขึ้นใช่มั้ย ใช่อาจจะมากขึ้นในปีสองปี
แต่คปภ เขาควบคุมอยู่แล้ว
แต่เราจะช่วยกันเพื่อให้ระบบเราอยู่ได้
เพือให้ทั้งสามส่วนอยู่ได้
16.33
ขออนุญาติ move ไปที่หัวข้อที่ 2 ครับ
2.กระบวนการทำงาน
กระบวนการนี้ใช้กับ AIA เท่านั้น
เรามี
-Admission and notification เมื่อ admit แล้วให้แจ้งทางบริษัท
เข้าสู่Concurrent management คือ การคุยกันว่าเหมาะสมหรือไม่
และเป็น Claim adjudication คือ การเครมได้หรือเครมไม่ได้
-โปรดทบทวนและดำเนินการ
-เวลาสำคัญที่ 2, 26 และ 36 ชั่วโมงหลัง admit
สำหรับบาง 1, 9 จะให้คำตอบว่าเคลมได้หรือเคลมไม่ได้
ภายในชั่วโมงที่ 26 ของการ admit
เพื่อให้เวลาอุธรน์เข้ามาอีก 2 ชั่วโมง
การที่จะพิจารณาว่าเบิกได้หรือไม่ได้มีวิธีการ 4 ขั้นตอน
1.ความครบถ้วนของข้อมูล
เช่น DX PU perforate แต่ไม่มี evidence อะไร support เลย
แต่ op note ไม่ส่งมาถือว่ามีข้อมูลไม่ครบ จะ reject claim กลับ
2.เงื่อนไขกรมธรรม์
ตัวอย่าง เป็นโรคมาก่อนทำประกัน เป็น chronic PU
มาด้วย PU perforate ถือว่าเป็นก่อนทำประกัน
เป็นโรคที่สืบเนื่องหรือเป็นโรคที่ exclusion ไว้ก่อนแล้ว
สลักหลังติดเงื่อนไขไว้ก่อนแล้ว
3.เงื่อนไขอื่นๆ เช่น ผู้ป่วย แพทย์ โรงพยาบาล
เช่น
-หากผู้ป่วยรายนี้มีการฉ้อฉล โกง มา 3-4 ร.พ.ก่อนหน้านี้ แล้วมาด้วย PU Perforate
เราก็สามารถปฏิเสธได้
-แพทย์มีการเขียนใบรับรองแพทย์ปลอม เขียนเวชระเบียนปลอม
เราจะมีการขึ้น backlist แต่เราไม่สนใจ Fax claim หาก
เจอแพทย์ท่านนี้เราจะ reject claim ไว้ก่อน
-โรงพยาบาลไม่อยู่ใน net work อย่างไรก็ fax claim ไม่ได้
4.ความจำเป็นทางการแพทย์
หากไม่ผ่านข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่สามารถเบิกได้
ต่อให้เป็น PU perforate ต่อให้ life-threatening ก็เบิกไม่ได้
เพราะต้องผ่านทั้ง 3 ข้อบนก่อน ส่วนวินิจฉัยทางคลินิกเป็นข้อสุดท้าย
หน้าที่ไม่ได้พิจารณาว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์
ผมทำหน้าที่เป็นทนายแก้ต่างว่า รายนี้มีความจำเป็นทางการแพทย์นะ
ดังนี้ แม้ว่าจะมี indication MI, EKG ชัดเจนแต่ก็ไม่อาจบอกว่า
จะสามารถเบิกได้แน่นอน เพราะมันมีเงิ่อนไขในการพิจารณา
3 ข้อก่อน วินิจฉัยโรค และ การพิจารณาขึ้นกับบริษัทเป็นสำคัญ
ดังนั้นอ.อย่ารับรองว่าเบิกได้หรือไม่ได้ด้วยเรื่องความจำเป็นทางการแพทย์
คำศัพท์ที่สำคัญ
1.ผู้ป่วยใน 6 ชั่วโมง
ต้อง admit นานกว่า 6 ชั่วโมงจึงถือเป็นผู้ป่วยใน
2.ความจำเป็นทางการแพทย์ ไม่รวมถึงความสะดวก ตรวจสุขภาพ
การทำ colonoscope ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปีเป็นความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่
ตอบว่าจำเป็นตาม guideline อายุ 55 ปี ทำ colono ไม่ผิด
แต่เงื่อนไข ทางประกันเขียนชัดเจนว่าเราไม่ถึงกรตรวจสุขภาพ
ยังไม่นับรวมการตรวจบางอย่างที่ทำก่อนที่ควรจะเป็น
-คนไข้มาทำกายภาพ เดินมาลำบากเหลือเกิน
เพราะฉะนั้น หากมา admit เพื่อทำกายภาพ
rehabilitation ไม่ครอบคลุม
3.การเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง 90 วัน: Further claim
มักมีข้อโต้แย้งมากๆ เช่น URI ครั้งต่อไปเป็น sinusitis
หรือ ครั้งนี้เป็น peumonia ซ้าย ต่อมา เป็น ขวา
ดูแล้วไม่น่าเป็น claim ต่อเนื่อง
แต่เงื่อนไข แครมต่อเนื่องคือ
การวินิจฉัยโรคในกลุ่มเดียวกัน
ในแง่ของประกัน มันคือการ admit สองครั้งแล้วดึงผลประโยชน์ก้่อนเดียวกัน
เช่น มีผลประโยชน์ 1 แสนบาท
เป็นปอดบวมซ้าย ใช้ไป 60000 บาท
ภายใน 60 วันเป็น ปอดขวา ในทางคลินิกไม่ใช้อยู่่แล้ว
แต่มันเข้าเงื่อนไขที่ว่า เป็นการรักษา 2 ครั้ง ที่ต้องใช้วงเงินเดียวกัน
ดังนั้นในครั้งที่ 2 เหลือวงเงิน 40000 บาท
4.สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย Pre-existing
เป็นเรื่อง PU แล้วเป็น PU perforate แบบนี้่พอเข้าใจได้
แต่วันก่อนมี case severe conjunctivitis เข้ามา แต่ปัญหา
มีในการเบิกว่าตอนทำประกัน ไม่ได้บอกว่าเป็น cataract
แต่ครั้งมีมาตรวจพบว่าเป็น cataract ถามว่า conjunctivitis
เป็นโรคที่สัมพันธ์กับ cataract หรือไม่
ตอบว่า ไม่เกี่ยวกัน
แต่ประกันมองว่า ตอนทำประกันไม่บอกก่อนว่าเป็น
cataract หากบอกก่อน ประกันจะไม่รับประกันโรคเกี่ยวกับตาทั้งหมด
รวมถึงโรค conjunctivitis ด้วย เพราะว่าการที่จะมาเอาประกัน
เขาเรียกว่า underwriting การประเมินนี้เป็น มาตรฐานโลก
ดังนี้นถูกปฏิเสธเพราะคุณไม่แจ้งเรื่อง cataract
ข้อให้อ.แพทย์ดูเรื่อง clinical เป็นหลัก
แล้วให้ประกันเป็นคนดูเงื่อนไขประกันแทน
เนื่องจากมันมีเงื่อนไขมากซับซ้อน
5.ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting period) : 30-90-120 วัน, 2 ปี
แต่ละโรคมีข้อยกเว้นไม่เท่ากัน
6.ข้อยกเว้น Exclusion
OSA sleep test หรือ ถามว่าสมเหตุสมผลมั้ยไม่ใช่
มันตรงไปตรงมา อันไหนเป็น exclusion ก็ต้องยกเว้น
ถึงแม้สมเหตุผลก็ไม่ได้
7.Day case
เช่น ผ่าตัดแล้วกลับบ้านในวันเดียว
8.Cashless Claim(Fax claim) vs Normal claim
Fax คนไข้ไม่ต้องสำรองจ่ายในวงเงินประกัน
normal claim คนไข้สำรองจ่ายนำใบเสร็จมาเบิกก้บประกัน
9.Deny cashless claim vs Deny claim
-ถ้าผู้ป่วย admit แล้วบริษัทแจ้งไม่อนุมัติคือ
บริษัทไม่อนุมัติ fax claim
แต่ยังนำมาเบิก normal claim ซึ่งยังมีโอกาสที่จะเบิกได้
-การอนุมัติ fax claim โดยทั่วไปจะอนุมัติทั้งก้อน All or None ครับ
ไม่อนุมัติก็ไม่อนุมัติทั้งก้อน
ตัวอย่าง gastro-colonoscope
หาก gsatros สมเหตุสมผล แต่ไม่มี indication colonoscopy
ติดเงื่อนไข หากรับรองอันเดี่ยวมันยุ่งยากถึงยุ่งยากมาก
ดังนี้นเราจึงพิจารณาว่า เราจะปฏิเสธ fax claim ทั้งก้อนแล้วมาว่าใหม่ตอน normal claim
แต่ร.พ.มีทางออกได้คือ แยกบิลมา ให้จบเลยว่า admit ครั้งนี้เป็น colono หรือ gastro
สำหรับแพทย์ไม่สามารถยืนยันว่าเบิกได้หรือไม่
เพราะคุณค่าของแพทย์มีมากกว่า
ให้สนใจที่คุณค่าการตรวจของผู้ป่วยดีกว่า
แล้วปล่อยให้เป็นเรื่องของบริษัท
การเขียนเวชระเบียน
-เขียนด้วยลายมือที่อ่านออก
-เน้นที่ indication for admissino และ progress note(P)
-หากผุ้ป่วย ญาติ หรือ ตัวแทน ขอ admit หรือ นอนต่อ
ให้เขียนว่า "-" ในช่อง indication for admission
ระบุว่า "ผุ้ป่วยขอ admit"
แจ้ง UR nurse เพื่อสื่อสารกับบริษัทต่อไป
การเขียน IPD จะเน้นสองจุดสำคัญ
1.คือ indication for admission และ progress note(P)
ไม่ว่าจะอยู่ในใบ cliam หรือ admission record
เราจะมองหาตัวนี้ก่อนเลย
2.ในส่วนที่เป็น progress note ตัวที่เป็น ตัว P ใน SOAP
ตัวอื่นทางประกันยังไม่เห็นความสำคัญเท่า P หรือ Plan
เพราะมันเป็นตัวบอกว่ามี indication ในการ admit และมี indication ในการ progress มั้ย
ขออนุญาติสวงนสิทธิในการแปลความ
คือ หาก film อ่านเป็น pneumonia แต่
อ.ไม่เขียนใน progress ว่าเป็น pneumonia
แม้ผมจะเห็น film มี infiltration ชัดเจน
ผมก็จะไม่ระบุให้ว่าเปฺ็น pneumonia
หรือ diarrhea หากผมปัดขึ้นตามอาการหรือการตรวจพบ
ให้เป็น severe วันนี้ปัดขึ้น วันหน้าก็อาจปัดลงได้
ปัญหามันก็อาจไม่จบ
ผมจะไม่แก้ไม่ตีความอะไรทั้งสิ่น
ขึ้นกับการเขียนของอ.ทั้งสิ้น
จะเขียนอย่างไร
คือ เขียนให้อ่านออกและสอดคล้องกับ guideline
เช่น
Head injury : Minor head injury with moderate risk : Observe Neuro sign
DIarhea with sign dehydration : Dirrhea with Moderate dehydration : IV rehydration
ให้ระบุให้ชัดเจนไปเลย ไม่ Head injury เฉยๆ ไม่เคลียร์พอ ว่ามี indication หรือไม่
ถ้าเขียน observe ก็ขอย้อนไปดูว่าเหตุผลคือ moderate risk หรือไม่
ไม่ต้องเขียนแต่ให้ hit to the point
แต่ขอย้ำว่าความจำเป็นทางการแพทย์ เป้นเงื่อนไขสุดท้าย
ต้องผ่าน 3 ข้อแรกก่อน
การเขียนแค่ ถ่าย 10 ครั้ง แต่ไม่มี dehydration แต่ concern เรื่อง dehydration
ก็ได้ เพราะผมเชื่อ sixsense ของแพทย์
แต่กรณีที่ดูแล้วไม่มี indication จริงๆ
คืออ.สื่อสารอย่างไรก็ได้ว่าผู้ป่วยขอนอน
ให้เขียนว่า "-" ในช่อง indication for admission
ระบุว่า "ผุ้ป่วยขอ admit"โดยส่วนตัวไม่แนะนำเขียนแบบนี้ เดี๋ยวจะมีปัญหา
หรือ เขียนแต่ fatique ก็ได้ คือ การเขียนอ้อมๆ ก็สามารถ
การบันทึกไม่ชัดเจนจะมีความเสี่ยงในการตีความ
ทราบการวินิจฉัยแล้วแต่บันทึกเป็น sign and symptome
-Asthma เป็น wheezing or dyspnea
-Migrain /tension headache เป็น headache
-Peptic ulcer เป็น abdominal pain
-Hyperemesis gravidarum เป้น severe N/V
ต้องระวังเพราะเจ้าหน้าที่ประกัน ได้มีการเรียนหลักสูตรแล้ว
เพราะมีเอกสารและการอบรม ดังนั้นการเขียนแบบนี้จะใช้ไม่ได้ผล
หรือ การเขียน high grade fever ต้องระบุ
เชื่อว่ามีไข้สูงหรือกินยามา
กรณีที่มาด้วยอาการไข้ แต่อุณหภูมิปกติเพราะรับประทานยาลดไข้
-หากรับประทานยามาจากบ้านให้ระบุเวลาที่รับประทานยาด้ว
-หากมารับประทานยาลดไข้ที่แผนกผู้ป่วยนอกก่อนมา admit
ให้ระบุ temperature ก่อนให้ยาลดไข้ด้วย
-ไม่ลงบันทึกอุณหภูมิจากตัวบอกแล่าของผู้ป่วย
การที่มีอาการให้ระบุ
หากยังระบุ diagnosis ไม่ได้ให้ระบุ DDx ที่เป็นไปได้มากที่สุด
ก็พอแล้วครับ
การสื่อสารกับผ้ป่วยและผู้เกี่ยวช้อง
-ไม่ระบุว่าเบิกได้หรือไม่ได้
ห้ามเบิก เพราะบางครั้งผมร่วงเป็นสิวก็ยังเบิกได้
หรือ PU perforate ก็เบิกไม่ได้
มันซับซ้อนมากครับ แต่ซับซ้อนแบบมี standard
-ไม่บอกว่าบริษัทเคบมยาก admitยาก
เพราะทำตามมาตรฐานทางการแพทย์แล้ว
-กรณีบริษัทให้ผู้ป่วยาส่งเคลมทางข่องทางปกติ ไม่ควรระบุสาเหตุโดยแพทย์
เพราะอะไร ทางบริษัทจะเป็นผู้แจ้งผู้ป่วยโดยตรง
เนื่องจากเงื่อนไขมีมากมาย
แนวทางเวชปฏิบัติทางการแพทย์
-เน้นที่เป็นภาษาไทย และได้รับการรับรองโดยกระทรวงสาธารณสุข หรือราชวิทยาลับ
ทำไมไม่เอา Harrison ,Nesson เพราะเผื่อตัองไปพิจารณากับศาลว่ามีความจำเป็นหรือไม่
ต้องใข้ evidence ที่เป็นภาษาไทยเท่านั้น เช่น RDU อ.พิสนธิ์ หรือ กระทวง
-upodate ตัวนี้ก็ยังใช้มา defence ได้
-กรณีแพทย์ผู้รักษามี reference อื่น สามารถระบุเพื่อให้บริษัทพิจารณาได้
ไม่ใช่แปลว่ายอมรับ เพราะจะดู factor อื่นๆของ reference นั้นด้วย
สำหรับแพทย์
โจทย์ การเขียนเวชระเบียน กับ ใบเคลม