RCA

วิเคราะห์ให้เห็นต้นตอปัญหาจริงๆ

จากการใช้ Systems Thinking จาก เหตุการณ์

Event-> Pattern-> Structure -> Mental model

ออกมาเป็นความรู้สึกอัติโนมัติ

แต่ต้องมีระบบที่ดีก่อน

หลักการก็คือ จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เรามาปรับระบบ

จากระบบที่กำหนดให้ทำทุกวันๆๆ จนในที่สุดก็จะเป็นไปตามธรรมชาติ

ดังนั้นจึงต้องออกแบบให้ได้ก่อน แล้วลงมือใช้งาน

เช่น ไฟแดง หยุดรถ, ถุงมือหล่น ก็ต้องไม่ใช้ทิ้งเลยไม่sterile เป็นต้น

ปล.

Design สร้างใหม่

Redesign ทบทวน แล้วปรับปรุง

When : เมื่อไรจะต้องทำ RCA ?

- เมื่อเหตุการณ์มีความรุนแรง มีผลกระทบสูง ทำ RCA ทุกราย เป็นรายกรณี

E-I-> ทำทุกราย

การทำต้องรู้ว่าตรงไหนคือ จุดเปลี่ยนสำคัญ เรียกว่า จุดส่งวิญญาณ ต้องให้ตรงจุด

- เมื่อเหตุการณ์มีความรุนแรงต่ำ ให้ดูแนวโน้ม หากเกิดซ้ำ ควรทำ RCA ในภาพรวม

มักจะใช้ใน nonclinical risk

How : ทำอย่างไร

-จะใช้วิธีการ มีขั้นตอนอย่างไรในการทำ RCA ?

ที่จะนำไปสู่การออกแบบระบบหรือกระบวนการทำงานแบบใหม่

เพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำใหม่?

การทำ RCA

1.ต้องเอาคนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดมาทำ โดยเฉพาะเจ้าของไข้

2.คลี่กระบวนการทั้งหมด แยกประเด็นย่อยๆให้ดี

3.คลี่พื้นที่ในการให้บริการ

เช่น เด็กไฟดูด-เสียชีวิต แยกให้ชัด

OPD มีที่ดูแลเด็ก

แพทย์พยาบาล ทีม CPR

ช่างดูเครื่อง สายดิน การmatenance

แม่บ้านเคยพบไฟดูด พื้นเปียก

ผู้บริหารต้องจัดการด้วย

การเกิดปัญหาบางอย่างแก้ไม่ได้ แต่ไปแก้ที่อื่นได้ เช่น ฝนตกแก้ไม่ได้ แต่ฟืนไม่เปียกแก้ได้ แต่ต้องดูบริบทเราด้วย จะเอาผ้าคลุมหรือสร้างโรงเก็บ

สำคัญคือ

1.ต้องได้ข้อมูลรอบด้าน

2.รู้ส่าเหตุหรือรากที่แท้จริง

เกิดอะไร ทำไมจึงเกิด ทำอย่างไรไม่ให้เกิดอีก ฝนตกก็เหมือน human error

เจ้าภาพจัดการ

รุนแรงสูง รพ. PCT UNIT หน้างาน action รุนแรงต่ำ

ref