ii. บริบท
ระดับการให้บริการ:
ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย:
ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย:
iii. กระบวนการ
ตัวอย่างโรค (proxy disease)
การปฏิบัติที่ทำให้เกิดคุณภาพของการดูแลต่อเนื่อง
(1) การระบุกลุ่มผู้ป่วยสำคัญที่ต้องใช้ขั้นตอนจำหน่ายและการส่งต่อผู้ป่วยเป็นกรณีพิเศษ:
-
(2) การดูแลขณะส่งต่อ บุคลากร การสื่อสาร:
-
(3) ยานพาหนะและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ใช้ในการส่งต่อ:
-
(4) ระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง ระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย:
- คุณผู้ป่วยที่มีปัญหาในการกลับมาติดตามการรักษาต่อเนื่องมีอะไรบ้างเรียนรู้เหตุผลความจำเป็นหรือข้อจำกัดแต่ละรายเพื่อนำมาปรับปรุงระบบงานและแก้ไขปัญหาแต่ละราย
- คุณผู้ป่วยที่ต้องการความช่วยเหลือและให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่องหลังจากที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลมีอะไรบ้างรับรู้อุปสรรคและความยากลำบากของผู้ป่วยแต่ละราย
(5) ความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย (รวมทั้งการพัฒนาศักยภาพแก่หน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง) และบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ:
- ความรู้สึกปัญหาอุปสรรคที่ผู้ป่วยและครอบครัวต้องเผชิญเมื่อได้รับการส่งต่อไปรับบริการในระดับสูงขึ้นมีอะไรบ้างทำการสัมภาษณ์เจาะลึกผู้ป่วยครอบครัวเพิ่มเติมนำข้อมูลมาวางแผนปรับปรุงระบบงานของโรงพยาบาลรวมทั้งปรับปรุงระบบประสานงานกับโรงพยาบาลที่ได้รับการส่งต่อเพื่อสร้างความมั่นใจและความอบอุ่นแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
- ความรู้สึกความมั่นใจของผู้ป่วยและครอบครัวต่อสถานพยาบาลใกล้บ้านเป็นอย่างไร อาจต้องสัมภาษณ์เจาะลึกผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อติดตามกันคุณภาพการดูแลที่เกิดขึ้นวางแผนร่วมกับสถานพยาบาลใกล้บ้านเพื่อให้ผู้ป่วยมั่นใจได้รับการบริการที่มีคุณภาพ
(6) การสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง:
- รูปแบบและช่องทางการสื่อสารข้อมูลผู้ป่วยให้สถานพยาบาลอื่นเพื่อการดูแลต่อเนื่องมีอะไรบ้างครบถ้วนว่าจะปรับปรุงแบบและช่องทางการสื่อสารให้มีประสิทธิภาพได้อย่างไรโดยพิจารณาเทคโนโลยีการรักษาความลับและโอกาสทำความเข้าใจติดตามผล
(7) การทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง:
-
(8) การติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ:
-