HA Scoring

1.-มีระบบนัดหมายผู้ป่วย กลับมารับการรักษา ต่อเนื่องและมีระบบติดตาม

2.-มีระบบช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาก่อนวันนัดหมาย หรือระบบช่วยเหลือโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องมา รพ., มีการกำหนดกลุ่มผู้ป่วยสำคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่อง

3.-มีการประสานข้อมูลกับหน่วยบริการในพื้นที่ ทีมเยี่ยมบ้าน/ทีมเชิงรุกและแผนกผู้ป่วยนอกเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่มี ประสิทธิภาพ

4.-มีความโดดเด่น เช่น นำข้อมูลปัญหาการดูแลต่อเนื่องมาวิเคราะห์และปรับปรุงอย่างเป็นระบบ , มีระบบสะท้อนข้อมูลแก่หน่วยงานอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง, การสร้างความร่วมมือและพัฒนา ศักยภาพให้หน่วยงาน ต่างๆ

5.-มีการประเมินและ ปรับปรุงการดูแลต่อเนื่องอย่างเป็นระบบ ส่งผลให้องค์กรเป็นผู้นำในด้านนี้ มีการดูแลในลักษณะseamless

มาตรฐาน

III -6 การดูแลต่อเนื่อง

ทีมผู้ให้บริการสร้างความร่วมมือและประสานงานเพื่อให้มีการติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่ให้ผลดี.

(1) [ระบบนัดหมาย] [ระบบช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา]

-มีระบบนัดหมายผู้ป่วยกลับมารับการรักษาต่อเนื่องเมื่อมีข้อบ่งชี้.

-มีระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม.

(2) [สร้างความร่วมมือ] [ติดตามการดูแลผู้ป่วย] [บูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ]

องค์กรสร้างความร่วมมือและประสานงานกับหน่วยบริการสุขภาพ ชุมชน และองค์กรอื่นๆ เพื่อให้เกิดความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วยและบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพเข้าในกระบวนการดูแลผู้ป่วย.

(3) [สื่อสารข้อมูล]

มีการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยให้แก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องในการดูแลต่อเนื่อง ทั้งภายในองค์กรและกับองค์กรภายนอก โดยคำนึงถึงการรักษาความลับของข้อมูลผู้ป่วย.

(4) [ทบทวนเวชระเบียน]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)

มีการทบทวนเวชระเบียนเพื่อประเมินความเพียงพอของข้อมูลสำหรับการดูแลต่อเนื่อง.

(5) [ติดตามผล]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)

มีการติดตามผลการดูแลต่อเนื่อง เพื่อให้มั่นใจว่าความต้องการของผู้ป่วยได้รับการตอบสนอง และนำผลการติดตามมาใช้ปรับปรุง/วางแผนบริการในอนาคต.

เป้าหมาย ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องและตอบสนองความต้องการ

Spa and Spa in Action

(1) [ระบบนัดหมาย] [ระบบช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา]

กลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาในการกลับมาติดตามรักษาต่อเนื่อง

-

-

กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการความช่วยเหลือและคำปรึกษาอย่างต่อเนื่องหลังจากออกจากรพ.

-

-

-

ในแต่ละราย

-มีข้อจำกัด

-มีความจำเป็น

-มีอุปสรรค ความยากลำบาก

-มีการปรับปรุงปัญหานั้นๆ

-มีการแก้ไขปัญหาเฉพาะราย

มีระบบช่วยเหลือ

มีระบบให้คำปรึกษาหลังกลับบ้าน

(2) [สร้างความร่วมมือ] [ติดตามการดูแลผู้ป่วย] [บูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ]

สัมภาษณ์ผู้ป่วย

นำข้อมูลมาวางแผนปรับปรุงงาน

ปรับปรุงระบบประสานงานรพ.รับส่งต่อ

ติดตามการดูแลที่เกิดขึ้น

วางแผนร่วมกับรพ.ใกล้บ้าน

(3) [สื่อสารข้อมูล]

ปรับปรุงรูปแบบช่องทางการสื่อสารให้ดีขึ้น

เพื่อการดูแลต่อเนื่อง

-ใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย

-ปรับรูปแบบและช่องทางการสื่อสารข้อมูล

-การรักษาความลับ

-การทำความเข้าใจและติดตามผล

(4) [ทบทวนเวชระเบียน]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)

มีการทบทวน

(5) [ติดตามผล]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)

SA 2011

บริบท:

ระดับการให้บริการ:

ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย:

ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

กระบวนการ:

บทเรียนเกี่ยวกับระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง

บทเรียนเกี่ยวกับระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย

บทเรียนเกี่ยวกับความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย

บทเรียนเกี่ยวกับการบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย

บทเรียนเกี่ยวกับการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

บทเรียนเกี่ยวกับการทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

บทเรียนในการติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ

บทเรียนในการติดตามการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการในระดับที่สูงขึ้น

บทเรียนเกี่ยวกับการพัฒนาศักยภาพแก่หน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง