III-5 การดูแลต่อเนื่อง
HA Scoring
1.-มีระบบนัดหมายผู้ป่วย กลับมารับการรักษา ต่อเนื่องและมีระบบติดตาม
2.-มีระบบช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาก่อนวันนัดหมาย หรือระบบช่วยเหลือโดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องมา รพ., มีการกำหนดกลุ่มผู้ป่วยสำคัญที่ต้องดูแลต่อเนื่อง
3.-มีการประสานข้อมูลกับหน่วยบริการในพื้นที่ ทีมเยี่ยมบ้าน/ทีมเชิงรุกและแผนกผู้ป่วยนอกเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่มี ประสิทธิภาพ
4.-มีความโดดเด่น เช่น นำข้อมูลปัญหาการดูแลต่อเนื่องมาวิเคราะห์และปรับปรุงอย่างเป็นระบบ , มีระบบสะท้อนข้อมูลแก่หน่วยงานอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง, การสร้างความร่วมมือและพัฒนา ศักยภาพให้หน่วยงาน ต่างๆ
5.-มีการประเมินและ ปรับปรุงการดูแลต่อเนื่องอย่างเป็นระบบ ส่งผลให้องค์กรเป็นผู้นำในด้านนี้ มีการดูแลในลักษณะseamless
ทีมผู้ให้บริการสร้างความร่วมมือและประสานงานเพื่อให้มีการติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่ให้ผลดี.
(1) [ระบบนัดหมาย] [ระบบช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา]
-มีระบบนัดหมายผู้ป่วยกลับมารับการรักษาต่อเนื่องเมื่อมีข้อบ่งชี้.
-มีระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม.
(2) [สร้างความร่วมมือ] [ติดตามการดูแลผู้ป่วย] [บูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ]
องค์กรสร้างความร่วมมือและประสานงานกับหน่วยบริการสุขภาพ ชุมชน และองค์กรอื่นๆ เพื่อให้เกิดความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วยและบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพเข้าในกระบวนการดูแลผู้ป่วย.
(3) [สื่อสารข้อมูล]
มีการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยให้แก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องในการดูแลต่อเนื่อง ทั้งภายในองค์กรและกับองค์กรภายนอก โดยคำนึงถึงการรักษาความลับของข้อมูลผู้ป่วย.
(4) [ทบทวนเวชระเบียน]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)
มีการทบทวนเวชระเบียนเพื่อประเมินความเพียงพอของข้อมูลสำหรับการดูแลต่อเนื่อง.
(5) [ติดตามผล]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)
มีการติดตามผลการดูแลต่อเนื่อง เพื่อให้มั่นใจว่าความต้องการของผู้ป่วยได้รับการตอบสนอง และนำผลการติดตามมาใช้ปรับปรุง/วางแผนบริการในอนาคต.
เป้าหมาย ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องและตอบสนองความต้องการ
Spa and Spa in Action
(1) [ระบบนัดหมาย] [ระบบช่วยเหลือ ให้คำปรึกษา]
กลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาในการกลับมาติดตามรักษาต่อเนื่อง
-
-
กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการความช่วยเหลือและคำปรึกษาอย่างต่อเนื่องหลังจากออกจากรพ.
-
-
-
มีระบบช่วยเหลือ
มีระบบให้คำปรึกษาหลังกลับบ้าน
(2) [สร้างความร่วมมือ] [ติดตามการดูแลผู้ป่วย] [บูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ]
สัมภาษณ์ผู้ป่วย
นำข้อมูลมาวางแผนปรับปรุงงาน
ปรับปรุงระบบประสานงานรพ.รับส่งต่อ
ติดตามการดูแลที่เกิดขึ้น
วางแผนร่วมกับรพ.ใกล้บ้าน
(3) [สื่อสารข้อมูล]
ปรับปรุงรูปแบบช่องทางการสื่อสารให้ดีขึ้น
เพื่อการดูแลต่อเนื่อง
-ใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัย
-ปรับรูปแบบและช่องทางการสื่อสารข้อมูล
-การรักษาความลับ
-การทำความเข้าใจและติดตามผล
(4) [ทบทวนเวชระเบียน]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)
มีการทบทวน
(5) [ติดตามผล]-ปรับปรุงวางแผน->(2)(1)(3)
SA 2011
บริบท:
ระดับการให้บริการ:
ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย:
ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
กระบวนการ:
บทเรียนเกี่ยวกับระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง
บทเรียนเกี่ยวกับระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย
บทเรียนเกี่ยวกับความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย
บทเรียนเกี่ยวกับการบูรณาการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย
บทเรียนเกี่ยวกับการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
บทเรียนเกี่ยวกับการทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง
บทเรียนในการติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ
บทเรียนในการติดตามการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการในระดับที่สูงขึ้น
บทเรียนเกี่ยวกับการพัฒนาศักยภาพแก่หน่วยบริการที่ให้การดูแลต่อเนื่อง