1. บริบท
สถิติผู้รับบริการ
โรคเบาหวานเป็นโรคที่พบมากเป็นอันดับ 2 หากให้การดูแลไม่ดี มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและส่งผลกระทบทั้งจากค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาและการใช้ชีวิตของผู้ป่วย เช่นภาวะไตวายเรื้อรัง ซึ่งต้องใช้ค่าใช้จ่ายสูง โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เป็นรพ.ขนาด 120 เตียง มีแพทย์อายุรกรรม Full time 2 ท่าน Part time 7 ท่าน มีหน่วยส่งเสริมสุขภาพทั้งภายใน และภายนอกรพ. ในการดูแลผู้ป่วยยังไม่มีคลินิกเฉพาะทางโรคเบาหวาน จากสถิติจำนวนผู้ป่วยเบาหวานปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.)มีจำนวน 452 , 708,1048และ 1117 รายตามลำดับ ซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้น จากสถิติดังกล่าว พบผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ตามเกณฑ์ ปี 2557-2559(ม.ค.-ต.ค.) เพียงร้อยละ 38.98, 45.41 และ 47.57
จากการวิเคราะห์พบปัจจัยหลักด้านผู้ป่วยเรื่องพฤติกรรมการบริโภคไม่เหมาะสม การใช้ยาไม่ถูกต้องที่เกิดจากให้ความรู้กับผู้ป่วยและการรักษาที่ยังไม่เหมาะสมตามวิถีชีวิตของผู้ป่วย นอกจากนี้จำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่รับไว้นอนด้วย Hypoglycemia /Hyperglycemia ปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.) จำนวน 19, 33, 40 และ 20 รายตามลำดับ ซึ่งพบในผู้ป่วยไม่ค่อยมาตรวจตามนัด พบอุบัติการณ์ตัดนิ้วเท้า/ขา (DM Foot) ปี2557 จำนวน1 ราย และไม่พบ ในปี 2558-2559 ซึ่งอาจเกิดจากขาดการคัดกรองประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานอย่างเป็นรูปธรรม ทางทีมจึงได้ร่วมกันพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยเบาหวานขึ้น
2.ประเด็นคุณภาพ/ ความเสี่ยงที่สำคัญ
1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของผู้ป่วยเบาหวานให้มีระดับน้ำตาลในเกณฑ์ปกติ
2.การเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน Hypoglycemia, Hyperglycemia, ตา, ไต, เท้า
3.การวางแผนการจำหน่ายไม่ครอบคลุม ทำให้ต้อง Re admit
3. เป้าหมายการพัฒนา
1. ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมเบาหวานระดับ FBS ให้อยู่ในเกณฑ์ 70-140 mg%
2. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเบาหวาน Hypoglycemia, Hyperglycemia, ตา, ไต, เท้า ลดลง
3. การวางแผนจำหน่ายให้ครอบคลุม รายบุคคล
4.กระบวนการพัฒนาเพื่อให้ได้คุณภาพ
การวางแผนและการดูแลรักษา
1. ปี 2558 จัดทำ CPG DM, เกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยเข้า OPD, ER และเกณฑ์การเยี่ยมบ้าน
2. การวางแผนการรักษาเพื่อป้องกันภาวะ Hypoglycemia ขณะ admit โดยค้นหาสาเหตุและ
Monitor DTX ตามเวลาที่กำหนดจนกว่า ระดับน้ำตาลจะอยู่ที่ 80-200 mg%
3. ปรับการรักษาตามแบบแผนการดำรงชีวิตของผู้ป่วยส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่ม DM poor control ที่มีระดับน้ำตาล ≥ 200 mg%โดยใช้ระบบการดูแลรายบุคคลและรายกลุ่มติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
การเสริมพลังและการดูแลต่อเนื่อง
ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยให้เข้ารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง โดย
1. ส่งทีม HHC เยี่ยมบ้านผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคแทรกซ้อนและไม่มาตามนัดกรณี IPD case จะติดตามเยี่ยมผู้ป่วยทั้งขณะ Admit และหลังกลับบ้าน
2. การค้นหากลุ่มเสี่ยง โดยจัดจุดคัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวานที่ OPD เมื่อพบกลุ่มเสี่ยงจะมีการลงทะเบียน ให้คำแนะนำรายบุคคล แนะนำเข้าโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและส่งต่อเพื่อรักษา
3. ปรับระบบการนัดให้มีจำนวนผู้ป่วยเฉลี่ยวันละไม่เกิน 80 รายและแบ่งตามกลุ่มเสี่ยงตามระดับน้ำตาล เพื่อแยกกลุ่มเสี่ยงสูงDTX≥200mg% เข้าระบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
5.ผลการพัฒนา
หลังจากเปิดคลินิก เฉพาะโรคเบาหวานในปี 2558 พบว่าอัตราผู้ป่วยคุมน้ำตาลในเกณฑ์ดี เพิ่มขึ้นเป็น 45.41%และ 47.57% แต่ยังไม่ถึงเป้าหมาย เนื่องจากการปรับปรุงอาคาร 1 ทำให้การดำเนินงานของ คลินิกขาดความต่อเนื่อง แต่จากข้อมูลพบว่าผู้ป่วย admit ด้วย hypo/hyperglycemia ลดลงในปี 2558-2559 (ม.ค.-ต.ค.)พบเพียง 40 (3.82%)และ 20 ราย(1.79%) และอัตราการเกิด hypoglycemia ช้ำในขณะ admit มีเพียง 3(7.50%) และ 1 ราย(4.73%) ซึ่งลดลงจากเดิม และมี re-admit hypo/hyperglycemia เพียง 7(17.50%) และ 1 ราย (4.76%) ซึ่งแม้จะเพิ่มขึ้นในปี 2558 แต่พบว่าลดลงได้ ในปี 2559 เช่นกัน จะได้วิเคราะห์หาสาเหตุและดำเนินการเพื่อให้ถึงเป้าหมายที่ตั้งไว้ต่อไป
6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
1. เพิ่มการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงเชิงรุกในชุมชน และสถานประกอบการ
2. พัฒนา CPG DM เน้นการดูแลผู้ป่วยที่มี Hypo/Hyperglycemia และมี standing order เพื่อลดการเกิด hypoglycemia ซ้ำ และการ re-admit
3. ส่งเสริมการดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
4. พัฒนาบุคลากรให้มีความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
5. ปรับและสื่อสาร Flowการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน
6.พัฒนาระบบการประเมิน การตรวจตา ไต เท้า ในผู้ป่วยเบาหวานทุกรายตามมาตรฐานการดูแล