Definition
ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค (Diagnostic Error) คืออะไร?
The Institute of Medicine ให้ความหมายของ diagnostic error ว่าเป็นการที่ (ก) ไม่สามารถ
อธิบายปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและทันเวลา หรือ (ข) ไม่สามารถสื่อสารคำอธิบาย
ดังกล่าวให้แก่ผู้ป่วยได้อาจแบ่ง diagnostic error ได้เป็นสามประเภท คือ
1. Missed diagnosis หมายถึงกรณีที่อาการของผู้ป่วยไม่ได้รับคำอธิบาย เช่น อาการ
อ่อนเพลียหรือเจ็บปวดเรื้อรัง หรือผู้ป่วยมีอาการชัดเจนแต่ไม่ได้รับการวินิจฉัยโรค
2. Wrong diagnosis หมายถึงกรณีที่ให้การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้อง และมาพบสาเหตุที่แท้จริง
ภายหลัง
3. Delayed diagnosis หมายถึงกรณีที่ควรได้รับ การวินิจฉัยโรคเร็วกว่าที่เป็น
เช่น การวินิจฉัยโรคมะเร็ง
Goal
ลดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค
Why
การวินิจฉัยที่ถูกต้องและทันเวลาเป็นรากฐานของการดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพและปลอดภัย เพราะ
หากละเลยเรื่องนี้แล้วอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากไม่ได้รับการรักษาโรคแต่เนิ่นๆ หรือ
ได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสมกับสภาวะของผู้ป่วย อีกทั้งอาจท าให้มีการใช้ทรัพยากรอย่างไม่
เหมาะสม นอกจากนั้น การปรับปรุงกระบวนการวินิจฉัยโรคยังเป็นการแสดงถึงคุณธรรม และ
ความเป็นมืออาชีพของผู้ให้บริการอีกด้วย
Process
การจัดการในระดับโรงพยาบาล
1. เรียนรู้จากข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค ค้นหา ศึกษา และอภิปรายร่วมกัน เช่น ในการ
ท า Grand Rounds, MM conference, การใช้ trigger เพื่อทบทวนเวชระเบียน, กิจกรรม
ทบทวนคุณภาพอื่น ๆ
2. วางระบบรายงานผลการตรวจประกอบการวินิจฉัยโรคให้ครบวงรอบ
เช่น การส่งผลการตรวจให้ผู้ป่วย การติดตามว่ามีการตอบสนองต่อ critical test ในเวลาที่กำหนด (30 วัน)
ได้เพียงใดเสริมพลังและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยให้สามารถมีส่วนร่วมในการวินิจฉัยโรค
3. ส่งเสริมให้มีการจัดทาบัญชีรายการปัญหาผู้ป่วยที่ถูกต้อง รวมทั้งการวินิจฉัยแยกโรคที่เหมาะสม
4. จัดให้มีช่องทางและวิธีการที่ผู้ให้บริการจะได้รับข้อคิดเหน็บสะท้อนกลับ (feedback)
เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคที่ได้กระทำไป
5. ส่งเสริมให้มีการใช้ความเห็นที่สอง (second opinions) ในการวินิจฉัยโรค
6. ปรับปรง ุ การสื่อสารและปฏิสัมพันธ์ระหว่างบุคลากร
7. จัดให้มีเครื่องมือสนับสนุนการตัดสินใจในการวินิจฉัยโรค ให้แพทย์สามารถใช้ได้ ณ จุดให้บริการ
8. สร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสม
เช่น การมีเวลามากพอในการประเมินผู้ป่วยใหม่โดยไม่มีการรบกวนสมาธิ
9. เสริมพลัง ให้พยาบาลมีส่วนร่วมในการปรับปรุง ุ การวินิจฉัยโรค เช่น
-การติดตามการทุเลาของอาการหรืออาการใหม่ที่เกิดขึ้น
-การติดตามให้มั่นใจว่ามีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-การอำนวยความสะดวกในการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์
Training
การสร้างความตระหนักให้แก่ผู้เกี่ยวข้อง ทั้งแพทย์ พยาบาล และผู้ป่วย
Monitoring
แหล่งข้อมูลเพื่อให้ได้สถานการณ์ปัญหาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคอาจได้จาก
(1) ข้อมูลการตรวจ autopsy และผลการตรวจชิ้นเนื้อ
(2) การรายงานของแพทย์เองเกี่ยวกับประสบการณ์เรื่องนี้
(3) การรายงานของผู้ป่วยเกี่ยวกับประสบการณ์เรื่องนี้
(4) ฐานข้อมูลรายงานอุบัติการณ์
(5) การทบทวนเวชระเบียนและการทบทวนคุณภาพ
(6) รายงานในวารสารวิชาการ
(7) ข้อมูลการฟ้องร้องทางการแพทย์
ตัวชี้วัดเชิงผลลัพธ์ เช่น
-ร้อยละของการตรวจ autopsy ที่ทำให้ได้ definitive diagnosisแตกต่างไปเดิม
-ร้อยละของการตรวจ postmortem MRI ที่ทำให้ได้ definitive diagnosisแตกต่างไปจากเดิม
-ร้อยละของผู้ป่วยที่จำหน่ายซึ่งมีการวินิจฉัยโรคแรกรับ และ การวินิจฉัยโรคเมื่อจำหน่ายแตกต่างกัน
ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ (cognitive) เช่น
-ร้อยละของผู้ป่วยส่งต่อในโรคใดโรคหนึ่งที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเพิ่มเติม
หรือ การวินิจฉัยโรคที่แตกต่างไปจากเดิม
-ร้อยละของผู้ป่วยซึ่งกลับมาที่ห้องฉุกเฉินใน 48 ชั่วโมง ซึ่งได้รับการวินิจฉัยโรคเพิ่มเติม
หรือ การวินิจฉัยโรคที่แตกต่างไปจากเดิม
ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ (testing) เช่น
-ร้อยละของชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาที่ได้รับการอ่านแปลผลซ้ำ (overreads)
-ร้อยละของการส่งตรวจทดสอบทางห้องปฏิบัติการที่ได้รับ credit,
-ร้อยละของการตรวจทางรังสีวิทยาที่ได้รับการอ่านแปลผลซ้ำ (overreads)
ตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ (communication) เช่น
-ร้อยละของการส่งต่อหรือขอคำปรึกษาในโรคใดโรคหนึ่ง ที่ล่าช้าในการส่งต่อหรือได้รับคำปรึกษา
Pitfall
1. ปัญหาเรื่องนี้มักไม่เป็นที่ตระหนัก ไม่มีการศึกษาเท่าที่ควร และไม่ได้นำรวมเข้าอยู่ในกิจกรรม
หรือตัววัดของการบริหารประกันคุณภาพ/
2. เมื่อมีปัญหาในการวินิจฉัยโรค ยังไม่ได้มีความพยายามถึงที่สุดเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรคที่
ถูกต้อง
3. ปัญหาข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคพบได้บ่อยทั้งกับผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน
4. สาเหตุของข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมีทั้ง cognitive error
(เช่น การขาดความรู้ การไม่ใช้หรือไม่ถามหาข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
การแปลความหมาย และการไม่ได้นำข้อมูลทั้งหมดมาสรุปเป็นการวินิจฉัยโรคที่ดีที่สุด)
และ systems error (เช่น การสื่อสารที่คลาดเคลื่อน)
5. ข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคมักจะเกิดในโรคที่พบบ่อย เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ สมองขาดเลือด
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับ
ที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 2 การประเมินผู้ป่วย (ASM) ค.การวินิจโรค (4)