3. Physical examination : การตรวจร่างกาย
เอกสารที่ใช้ประเมิน
เวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ข้อมูลในส่วนของการตรวจร่างกายของแพทย์พยาบาลและหรือเจ้าหน้าที่ สาธารณสุข ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในครั้งนั้น
เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกวันเดือนปีและ เวลาที่ผู้ป่วยได้รับการประเมินครั้งแรก
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการตรวจร่างกายโดยการ ดูหรือ เคาะ ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ Chief complaint กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุWNL (within normal limit)
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการตรวจร่างกายโดยการ คลำ หรือ ฟัง ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่ สอดคล้องกับ chief complaint กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุWNL (within normal limit)
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก Pulse rate, Respiration rate และ Temperature ทุกราย
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกBlood Pressure ทุกรายยกเว้นในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า3 ปีให้พิจารณาตามสภาพ ปัญหาของผู้ป่วย กรณีไม่จำเป็นต้องบันทึกให้ระบุNA
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกน้ำหนัก ทุกราย และส่วนสูงในกรณีดังต่อไปนี้ 1) กรณีเด็ก บันทึกส่วนสูงทุกราย 2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้ค่าBMI (Body Mass Index) หรือ ค่าBSA(BodySurfaceArea) ในการวางแผนการรักษาเช่น รายที่ต้องให้ยาเคมีบำบัดเป็นต้น (กรณีที่ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงไม่ได้ต้องระบุ)
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปการวินิจฉัยโรคที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซักประวัติหรือผลการตรวจร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 วันเดือนปี-เวลา ที่ผู้ป่วยได้รับการประเมินครั้งแรก
เกณฑ์ข้อที่ 2 PE ดู เคาะ ที่สอดคล้องกับ Chief complaint ถ้าปกติระบุWNL (within normal limit)
เกณฑ์ข้อที่ 3 PE คลำ ฟัง ที่สอดคล้องกับ Chief complaint ถ้าปกติระบุWNL (within normal limit)
เกณฑ์ข้อที่ 4 PR RR T
เกณฑ์ข้อที่ 5 BP ยกเว้นในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า3 ปี กรณีไม่จำเป็นต้องบันทึกให้ระบุNA
เกณฑ์ข้อที่ 6 น้ำหนัก ทุกราย
ส่วนสูงในกรณีดังต่อไปนี้
1) เด็ก บันทึกส่วนสูง-ทุกราย
2) ผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูง-กรณีที่มีความจำเป็น ต้องใช้ค่าBMI (Body Mass Index) หรือ ค่าBSA(BodySurfaceArea)
ในการวางแผนการรักษาเช่น รายที่ต้องให้ยาเคมีบำบัดเป็นต้น (กรณีที่ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงไม่ได้ต้องระบุ)
เกณฑ์ข้อที่ 7 การวินิจฉัยโรค
ต่อ