III-3 การวางแผน
เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ : การวางแผนการดูแลผู้ป่วยไม่เหมาะสมขาดการเชื่อมโยงของสาขาวิชาชีพ ไม่มีการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยอย่างเหมาะสม ทำให้ผู้ป่วยต้องกลับมารักษาใหม่หรือเสียชีวิต
บริบท :
โรงพยาบาลให้การรักษาในระดับทุติยภูมิ ดูแลผู้ป่วยประกันสังคมและผู้ประกันตนแรงงานต่างด้าว ผู้ป่วยที่เข้ารับบริการจึงมีโรคที่มีความซับซ้อนมากขึ้น มีการสื่อสารและวัฒนธรรมที่แตกต่างกัน การวางแผนการดูแลรักษาและการวางแผนการจำหน่ายตั้งแต่มารับบริการจึงมีความสำคัญให้การรักษาได้มีประสิทธิภาพและปลอดภัย
ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนดูแลมีความสำคัญ:
· มีการวางแผนการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรค ACS , Acute Abdominal , Pregnancy Induce Hypertension (PIH), Febrile convulsion, Senile – Cataract , Total knee replacement , Head injury, Pregnancy within Labor , TB
ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนจำหน่ายมีความสำคัญ:
· มีการจัดทำ CPGการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคดังนี้การดูแลผู้ป่วยTotal knee replacement , การดูแลผู้ป่วยPIH ,กลุ่มผู้ป่วยSenile – Cataract , Neonatal Jaundiceและ Febrile Convulsion
กระบวนการ :
· ทีมนำคลินิก (PCT) จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่สำคัญและมีความเสี่ยงสูง เพื่อการดูแลรักษาที่มีคุณภาพ พัฒนาศักยภาพของบุคลากร ร่วมมือกันในสหสาขาวิชาชีพ ส่งเสริมให้มีการทำ discharge plan on admission ทั้งแพทย์และพยาบาล การให้ความรู้แก่ผู้รับบริการ/ญาติ ตลอดจนการเตรียมตัวก่อนการจำหน่ายโดยการประสานงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง คำแนะนำการดูแลและปฏิบัติตนหลังการจำหน่าย เพื่อป้องกันการกลับมารับการรักษาซ้ำ
การวางแผนการดูแลผู้ป่วย
บทเรียนในการเชื่อมโยงและประสานแผนการดูแลผู้ป่วย:
· ในกลุ่ม Total knee replacement เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนก่อนผ่าตัดแพทย์และพยาบาลให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและผู้ดูแลเรื่องการปฏิบัติหลังการผ่าตัดเนื่องจากหลังผ่าตัดมีความรู้สึกเจ็บปวดและความรู้สึกกลัวทำให้ผู้ป่วยยังไม่สามารถบริหารเข่าเองได้จึงรับเปลี่ยนโดยให้นักกายภาพบำบัดเยี่ยมผู้ป่วยที่หอผู้ป่วย และสอนการบริหารเข่าเพื่อป้องกันข้อยึดให้กับผู้ป่วยทุกรายจัดทำเอกสารการปฏิบัติตัวและท่าการบริหารเข่าภายหลังการผ่าตัดตรวจสอบการบริหารเข่าที่ผู้ป่วยทำและให้คำแนะนำเพิ่มเติมช่วงที่ผู้ป่วยมาตัดไหม 2 สัปดาห์หลังการผ่าตัดผลพบว่าผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยรายแรกเรื่องเอ็นอึดเล็กน้อย ต้องทำกายภาพต่อเนื่องประเด็นเกิดจากผู้ป่วยกลัวและเกิดความไม่เข้าใจในข้อมูลการดูแลตัวเองเมื่อกลับไปบ้าน จึงได้นำมาสอนและประเมินความเข้าใจของผู้ป่วย/ญาติในการปฏิบัติตน ในผู้ป่วยรายต่อมาที่ทำการผ่าตัดข้อเข้าจึงไม่พบอุบัติการณ์ในเรื่องเอ็นยึด
· มีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยที่เข้ารับบริการผ่าตัดต้อกระจกทั้งการวางแผนการดูแลก่อนการผ่าตัดขณะเข้ารับบริการและการดูแลหลังผ่าตัดร่วมกันระหว่างแพทย์ พยาบาล เภสัชกร เทคนิคการแพทย์ รวมถึงการให้ญาติผู้ป่วยมามีส่วนร่วมในการดูแลทุกขั้นตอนแม้กระทั่งการกลับไปดูแลต่อเนื่องที่บ้านพบว่าผู้ให้ข้อมูลและผู้รับข้อมูลการดูแลเข้าใจไม่ตรงกันจึงมีการทำความเข้าใจของทีมงานในการสื่อสารและการทวนสอบความเข้าใจของผู้ป่วยและผู้ดูแลผลพบว่าผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจกไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนปัจจุบันจึงได้มีการประสานงานการส่งcaseผู้ป่วยต่างโรงพยาบาลทั้งภาคเอกชนและภาครัฐที่รอคิวการผ่าตัดนานเข้ามารับการรักษาผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งเป็นโอกาสการพัฒนาระบบการส่งต่อดูแลต่อเนื่องในต่างโรงพยาบาลที่เป็นคู่พันธมิตร
· มีการทำ Clinical tracer เรื่อง Neonatal Jaundice และ Febrile Convulsion เพื่อหาจุดวิกฤติ และหา criteria ในการดูแลผู้ป่วยเด็กให้ได้รับความปลอดภัยและกำหนดมาตรฐานการปฏิบัติเมื่อมีผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี มีไข้สูงจะได้รับการเช็ดตัวลดไข้ทันทีและมีการประเมินซ้ำ แนะนำญาติในการดูแลผู้ป่วยแบบมีส่วนร่วมเพื่อสามารถดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับบ้านมีการจัดทำแผ่นพับคำแนะนำในการปฏิบัติตัว
· มีการทำClinical tracer เรื่อง Postpartum Hemorrhage เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดาหลังคลอดโดยมีการคัดกรองความเสี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ฝากครรภ์ ซักประวัติมารดาตั้งครรภ์ ประวัติการคลอด และมีการบันทึกลงในใบฝากครรภ์และบันทึกในระบบคอมพิวเตอร์ เพื่อให้ทราบข้อมูลมารดาตั้งครรภ์ และมีระบบการส่งต่อข้อมูลให้กับแผนกที่เกี่ยวข้องที่ดูแลผู้ป่วยรวมทั้งร่วมกันประชุมทบทวนกับทีม PCT PED ในระบบการดูแลทารกแรกเกิด โดยได้กำหนดระบบ Cord Blue ในผู้ป่วยเด็ก และกำหนดทีมในการเข้าช่วยเหลือและมีการสอนให้ความรู้ในการช่วยฟื้นคืนชีพในผู้ป่วยทารกแรกเกิดโดยกุมารแพทย์ เพื่อเพิ่มศักยภาพให้กับทีมเจ้าหน้าที่ในการดูแลผู้ป่วย
· มีการทำ Clinical tracer เรื่อง ACS เนื่องจากมีผู้ป่วยมาด้วยเรื่องอาการเจ็บแน่นหน้าอกเพิ่ม มากขึ้น การส่งต่อผู้ป่วยล่าช้าและไม่มีระบบการส่งต่อที่ชัดเจน,การลงบันทึกของเวลาพยาบาลที่แผนกฉุกเฉินยังไม่สมบูรณ์/ไม่มีการบันทึกข้อมูลที่เป็นแนวทางเดียวกัน และมีผู้ป่วยเสียชีวิต จึงได้มีการพัฒนาระบบการดูแลและส่งต่อผู้ป่วย โดยปรับปรุงแบบประเมิน ACS ให้ง่ายต่อการใช้งานมีระบบการส่งต่อในเครือที่รวดเร็วขึ้น โดยมีส่งต่อผู้ป่วยภายใน 5 นาที มีการจัดทำแบบฟอร์มการบันทึกการดูแลผู้ป่วย ACS เพื่อนำไปใช้ในทุกหน่วยงานเป็นมาตรฐานเดียวกัน
· ฝ่ายการพยาบาล มีการจัดทำ CNPG รายโรคต่างๆ เพื่อนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างครอบคลุมครบถ้วนมีระบบการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติเพื่อมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยมีการจัดทำระบบการส่งต่อข้อมูลและปรับปรุงแบบฟอร์มDischarge planของหอผู้ป่วยในให้กับหน่วยงานส่งเสริมสุขภาพเพื่อติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน เช่น มารดาหลังคลอดและทารกแรกเกิด ผู้ป่วยโรคเรื่อรัง เพื่อให้เกิดการดูแลอย่างต่อเนื่องและมีการจัดทำfamily folder ในการบันทึกข้อมูลการดูแลเมื่อออกไปเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน
บทเรียนในการใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้นำการวางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม (ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น)
· โรคที่มีการปรับปรุงโดยการใช้ข้อมูลทางวิชาการชี้นำในการวางแผนการรักษาเช่น โรค ACS มีการปรับปรุงเพื่อลดความล่าช้า ในการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ทันถ่วงทีและปลอดภัย มีการนำ clinical tracer ไปใช้ร่วมกัน ปรับปรุงการปรึกษา การวางแผนการดูแลร่วมกัน
· ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด จากสถิติพบมีการ Re Admit ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลืองและมีทารกที่มีภาวะตัวเหลืองถึงเกณฑ์ที่ต้องมีการถ่ายเลือด จำนวน 4 รายทางคณะกรรมการ PCT PED จึงจัดทำ CPG Neonatal jaundice มาใช้ในการดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะตัวเหลืองเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน และจากการปฏิบัติตาม CPG ไม่พบว่ามีทารกที่มีภาวะตัวเหลืองถึงเกณฑ์ที่ต้องเปลี่ยนถ่ายเลือด
· โรคไข้ชัก พบว่ามีอุบัติการณ์ชักซ้ำในผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาล จึงได้จัดทำ CPG ไข้ชัก เพื่อเป็นแนวทางการดูแลผู้ป่วยเด็ก พบว่ามีการปฏิบัติตาม CPG ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามมาตรฐานและไม่พบอุบัติการณ์ชักซ้ำในหอผู้ป่วยอีก
บทเรียนในการให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน:
· โรงพยาบาลให้ความสำคัญกับการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย/ญาติ เน้นการให้ข้อมูลและทางเลือกในการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาหรือไม่รักษา พบปัญหาการสื่อสารในผู้ป่วย/ญาติกลุ่มต่างชาติ ทำให้การรับรู้ข้อมูลคลาดเคลื่อน โรงพยาบาลจึงได้มีการจัดทำเอกสารในรูปแบบภาษาต่างชาติ( พม่า/อังกฤษ )และจัดให้มีเจ้าหน้าที่ล่ามพม่าในการสื่อสาร เพื่อให้เกิดความเข้าใจในข้อมูลที่ได้รับและบันทึกการให้ข้อมูลไว้เป็นลายลักษณ์อักษร เพื่อให้ญาติผู้ป่วยได้รับทราบข้อมูลอย่างต่อเนื่อง และร่วมตัดสินในการวางแผนการรักษาร่วมกับแพทย์และพยาบาล
· ในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งระยะสุดท้ายขณะนอนในโรงพยาบาล แพทย์จะพูดคุยวางแผนการดูแลกับญาติพยาบาลจะมีการรายงานให้แก่ญาติผู้ป่วยเมื่อเกิดอาการเปลี่ยนแปลงญาติสามารถอยู่เฝ้าผู้ป่วยในแผนกวิกฤตได้หรือเยี่ยมได้เมื่อต้องการ
· ในกลุ่มผู้ป่วยที่ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งการนัดมาฟังผลและพบแพทย์ทีมประสานงานจะนัดให้ผู้ป่วยพาญาติมาเพื่อรับฟังผลและมีการแนะนำส่งต่อการรักษาต่อเฉพาะทาง โดยส่งโรงพยาบาลในเครือและหากรักษาไม่ได้จะมีการแจ้งประสานการส่งต่อโรงพยาบาลของรัฐบาล
· ก่อนการทำหัตถการต่างๆจะมีการให้ผู้ป่วย/ญาติเซ็นยินยอมก่อนทุกครั้งเช่น การทำcut down การเจาะหลัง การเจาะปอด การทำผ่าตัด การทำคลอด เป็นต้น
· ในกรณีที่ผู้ป่วย/ญาติ ปฏิเสธการรักษาหลังจากแพทย์อธิบาย จะมีการให้ผู้ป่วย/ญาติเซ็นเอกสารปฏิเสธการรักษาและแนะนำผู้ป่วย/ญาติหากพบว่ามีอาการรุนแรงมากขึ้นหรือมีอาการเปลี่ยนแปลงให้กลับมาโรงพยาบาล
บทเรียนในการประเมินแผนการดูแลผู้ป่วย (ความครอบคลุมปัญหา ความชัดเจนของเป้าหมาย):
· การประเมินแผนการดูแลผู้ป่วย แพทย์ผู้รักษา พยาบาลตลอดจนสาขาวิชาชีพอื่น จะร่วมกันประเมินเป็นระยะๆ และในการทำ quality round/social round ของผู้บริหารประจำวันมีการนำประเด็นแผนการรักษามาพิจารณาและหาข้อเสนอแนะ ในประเด็นความเหมาะสมของแผนการรักษา วันนอนโรงพยาบาลและสื่อสารไปยังทีมผู้รักษา
· ผู้ป่วยที่การรักษามีความยุ่งยากซับซ้อน จะนำเข้าไปหารือในที่ประชุม PCT เพื่อทบทวน และหาแนวทางแก้ไขปรับปรุงร่วมกัน
· การทบทวนปรับปรุงและพัฒนา Clinical tracer ที่ได้ดำเนินการมาหรือจัดทำใหม่ เพื่อให้ผลลัพธ์การดูแลรักษาที่ดีและครอบคลุมปัญหาเช่นการปรับปรุง clinical tracer การดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด การปรับปรุงการส่งต่อผู้ป่วยACS
บทเรียนในการใช้ประโยชน์จากแผนการดูแลผู้ป่วย การทบทวนและปรับแผน:
· ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องเฉียบพลันมัก ผู้บริหารกำหนดให้ต้องมีการปรึกษาศัลยแพทย์และสูติแพทย์ ดูแลร่วมกันทุกครั้ง ทำให้สามารถลดอุบัติการณ์ของไส้ติ่งแตกได้ ในผู้ป่วยหญิงที่มาด้วยอาการปวดท้องจะมีการซักประวัติประจำเดือนทุกครั้งเพื่อการวินิจฉัยแยกโรค Rupture ectopic pregnancy
· การรับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก มีเกณฑ์การ Admit ที่ไม่ชัดเจน จึงได้มีการทบทวนกระบวนการและเกณฑ์ให้เป็นมาตรฐาน ชัดเจนและครอบคลุม
· ในปี 2556 พบอุบัติการณ์การติดเชื้อที่ผิวหนังในทารกแรกเกิด ทางคณะกรรมการ IC ได้มีการค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการระบาดของโรคที่แผนก NSY พบว่าต้นตอการแพร่กระจายเชื้อ พบที่เจ้าหน้าที่แผนกห้องคลอด จึงได้ทำการรักษาและคัดแยกเจ้าหน้าที่ออกจากหน่วยงานระหว่างที่ทำการรักษา และในหน่วยงาน NSY เดิมไม่มีการจัดพื้นที่บริการที่ชัดเจน จึงได้มีการย้ายพื้นที่การให้บริการ และจัดสรรพื้นที่ให้เป็นสัดส่วน เพื่อให้บริการผู้ป่วย และป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
· เดิมไม่มีการจัดระบบการให้บริการในกลุ่มผู้ป่วยโรคติดเชื้อในแผนกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน จึงได้กำหนดห้องตรวจโรคติดเชื้อและห้องเดี่ยวแยกเฉพาะเพื่อให้บริการผู้ป่วยโรคติดเชื้อ มีการจัดทำระบบห้องแยกในแผนก ICUอย่างชัดเจนได้อยู่เป็นสัดส่วนและลดการแพร่กระจายเชื้อแก่ผู้ป่วยอื่น รวมทั้งมีระบบการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ
· ได้มีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยวัณโรค(TB)ให้มีขึ้นทะเบียนติดตามการรักษาดูแลประสิทธิภาพและประเมินผล
การวางแผนจำหน่าย
โรคที่มีการวางแผนจำหน่ายล่วงหน้า หรือใช้ CareMap เพื่อการวางแผนจำหน่าย:
· ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกำหนดและทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อน
· ผู้ป่วยคลอด Normal labor และ C/S
· ผู้ป่วยผ่าตัด Appendectomy
· ผู้ป่วย UTI ที่ได้รับยา Anti-Biotic drugครบ 3วัน
· ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
· ผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก
· ผู้ป่วย Head injury
บทเรียนในการประเมินปัญหาของผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้นหลังจำหน่าย เพื่อประโยชน์ในการวางแผนจำหน่าย:
· โรงพยาบาลกำหนดให้มีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับและประเมินวางแผนในระหว่างการรักษา ประเมินปัญหาที่อาจเกิดขึ้น เช่นผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมประเมินความสามารถของการงอข้อเข่า ความเข้าใจของผู้ป่วย/ญาติในการทำกายภาพบำบัด นักกายภาพบำบัดจะแนะนำการทำกายภาพจนผู้ป่วยและญาติเข้าใจ รวมทั้งผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก มีการเตรียมตัวให้ข้อมูลตั้งแต่ก่อนผ่าตัด 1 เดือน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถวางแผนหรือจัดหา care giver เพื่อดูแลหลังผ่าตัดได้
· การประเมินปัญหาทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกที่มีภาวะแทรกซ้อน ทารกที่มีความพิการหรือความผิดปกติ ทีมผู้ดูแลรักษาจะประเมินการรับรู้ของบิดามารดา ความสามารถในการเลี้ยงดู เศรษฐานะลักษณะของบ้าน จากนั้นจึงนำมาประเมินและวางแผนการจำหน่าย มีประเด็นปัญหาในบุตรของกลุ่มหญิงต่างด้าวพบว่าทารกแรกเกิดหลังคลอดมาตรวจหลังคลอดด้วยอาการตัวเหลือง จึงได้ทำการทบทวนปัญหาพบว่ามีความเข้าใจของข้อมูลไม่ตรงกันทางคณะกรรมการPCT PED และแผนกทารกแรกเกิด จึงได้ปรับปรุงกระบวนการการให้ข้อมูล โดยให้ข้อมูลผ่านเจ้าหน้าที่ล่ามทุกครั้ง จัดทำแผ่นพับข้อมูลคำแนะนำภาษาไทยและพม่า
· ในกลุ่มหญิงต่างด้าวหลังคลอด พบเหตุการณ์ทิ้งบุตรทารกคลอดก่อนกำหนด/ทารกที่มีภาวะแทรกซ้อนจึงได้มาปรับแผนการดูแลโดยให้มารดานอนโรงพยาบาลจนกว่าบุตรจะออกจากโรงพยาบาลและมีการอธิบายเรื่องค่าใช้จ่ายในการดูแลเพื่อลดความวิตกกังวลทางทีมบริหารนำมาทบทวนนโยบายให้การดูแลช่วยเหลือเมื่อพ้นวิกฤติและจัดส่งต่อโดยไม่คิดค่าใช้จ่ายในกรณีCaseที่มีปัญหาค่าใช้จ่ายและหาผู้รับผิดชอบไม่ได้ และสามารถผ่อนชำระกับโรงพยาบาล
บทเรียนเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่าย (วิชาชีพ ผู้ป่วย ครอบครัว):
· การวางแผนการจำหน่ายนอกจากทีมผู้ให้การรักษา ผู้ป่วยบางรายต้องการการดูแลจากหลากหลายสาขาวิชาชีพเช่นกายภาพบำบัด โภชนาบำบัด การตรวจทางห้องปฏิบัติการและที่สำคัญคือการมีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่ายของผู้ป่วย/ครอบครัว เนื่องจากปัจจุบันปัญหาทางเศรษฐกิจและสังคมทำให้ต้องทำงานหาเลี้ยงชีพ การสื่อสารข้อมูลการวางแผนจำหน่ายแก่ญาติสายตรงให้ทั่วถึงจึงมีความจำเป็น และใช้ในการวางแผนการรักษาต่อเนื่องเช่นผู้ป่วยที่มาผ่าตัดกระดูกสันหลังและข้อเข่าเทียม ผู้ป่วยต้องมีการวางแผนการจำหน่ายตั้งแต่ก่อนรับการรักษา มีการฝึกทำกายภาพล่วงหน้า ปรับปรุงบ้านที่อยู่อาศัยก่อน ซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยและญาติในการเตรียมการดังกล่าวล่วงหน้าโรงพยาบาลได้ปรับเวลาในการเปิด-ปิดคลินิกบริการของแผนกกายภาพให้ตรงตามความต้องการของผู้รับบริการ เพื่อรองรับกลุ่มลูกค้าที่เข้ามารับบริการหลังเลิกงาน
· ในกรณีของทารกคลอดปกติหรือคลอดก่อนกำหนดหรือมีภาวะแทรกซ้อนในการให้ข้อมูลมีการเตรียมความพร้อมทั้งผู้ป่วยและญาติมีการเตรียมตัวตั้งแต่เมื่อทราบว่ามีการตั้งครรภ์ เพื่อได้รับข้อมูลครบถ้วน และนำไปสู่การปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง ภายหลังคลอดต้องมีการเตรียมตัวบิดา มารดา ญาติพี่น้อง บ้านพักอาศัย การวางแผนเดินทางเพื่อติดตามการรักษาต่อเนื่องจึงทำให้การดูแลทารกเหล่านี้ได้ผลดี
· ในผู้ป่วยในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลมีการจัดทำpackage คลอด ในราคาที่สามารถจ่ายได้(ถูก) หรือในบางรายไม่สามารถจ่ายค่ารักษาได้แนะนำและให้ประวัติการรักษาเพื่อไปรักษาที่โรงพยาบาลรัฐ
· ในการดูแลกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเอดส์ (HIV Positive )เพื่อให้ได้รับยาต้านไวรัสและครอบคลุมถึงการดูแลบุตรหลังมีการนัดหมายส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้ทีมการรักษาที่โรงพยาบาลบางปะกอก 9 ดูแลต่อเนื่อง ปัจจุบันนี้โรงพยาบาลบางปะกอก 8 และคณะกรรมการ PCT สูติ เด็กอายุรกรรม รวมทั้งPTC กำลังดำเนินการปรับปรุงระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้ครบถ้วนสามารถดูแลดูแลต่อเนื่องในโรงพยาบาล บางปะกอก 8 เอง
บทเรียนเกี่ยวกับการเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้มีศักยภาพและความมั่นใจในการดูแลตนเองหลังจำหน่าย:
· การเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวก่อนการจำหน่าย เริ่มต้นตั้งแต่รับผู้รับบริการ เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การให้ข้อมูลต้องพูดซ้ำหลายๆครั้งอย่างต่อเนื่อง ทวนสอบประเมินความเข้าใจว่าผู้ป่วยและญาติมีความเข้าใจอย่างชัดเจน จัดทำเอกสารคำแนะนำประกอบการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยเพื่อแจกให้ผู้ป่วยกลับบ้านให้คำแนะนำเกี่ยวกับการจัดสถานที่สำหรับพักฟื้นที่บ้าน เตรียมอุปกรณ์จำเป็นที่ผู้ป่วยต้องใช้ในชีวิตประจำวัน เช่นกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจกจะต้องให้ข้อมูลตั้งแต่ก่อนผ่าตัด1 เดือนหรือเมื่อเริ่มตัดสินใจที่จะผ่าตัด หลังผ่าตัดจะมีการให้ข้อมูลตั้งแต่ หลังผ่าตัดวันแรก , 1 สัปดาห์ และ 1 เดือนหลังจากการผ่าตัด
ผลการพัฒนาที่สำคัญ:
· การวางแผนการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า
· การวางแผนการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก
· การวางแผนจำหน่ายทารกคลอดก่อนกำหนด
· การวางแผนการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก