SARIII-2 การประเมินผู้ป่วย

SARIII-2 การประเมินผู้ป่วย

ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ : ประเมินผู้ป่วยอย่าง ถูกต้อง รวดเร็ว ปลอดภัย

รวดเร็ว คลอบคลุม ต่อเนื่อง

KPI

ถูกต้อง

-อัตราการปฏิบัติตาม MEWS (process)

-อัตราการเกิดไส้ติ่งอักเสบแตก Miss/Delay diagnosis (result)

-Appendicitis : อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วย Alvarado score (process)

-อัตราการคัดกรองผู้ป่วย stroke การประเมินแรกรับที่ถูกต้องและรวดเร็ว (result)

-Stroke : อัตราการคัดกรองการประเมินแรกรับที่ถูกต้องและรวดเร็ว (process)

รวดเร็ว

-อัตราการประเมินผู้ป่วย ACS ได้รับการทำ EKG ภายใน 5 นาที

-อัตราการให้ antibiotic 1 hr SIRS

-ร้อยละผู้ป่วย Stroke Fast Track ได้รับผลการตรวจ CT brain ภายใน 30 นาที

ปลอดภัย

-อุบัติการณ์ผู้ป่วยที่ย้ายเข้า ICU โดยไม่ได้รับการวางแผน (result)

-อุบัติการณ์การกลับเข้ามารักษาซ้าในห้อง ICU ภายใน 24ชม.

-ร้อยละของผู้ป่วย Head injury Re-visit ที่ ER ภายใน48ชม.

บริบท : การประเมินผู้ป่วยแรกรับโดยแพทย์เฉพาะทางและพยาบาล นอกเวลาจะมีการประเมินซ้ำโดยแพทย์เวรในเฉพาะทาง มีการสัมภาษณ์ ตรวจร่างกาย ครอบคลุมประวัติสุขภาพ จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ ประเมินความเสี่ยงในด้านที่กำหนด ใช้ CPG ร่วมประเมินในโรคกลุ่มสำคัญ และประเมินซ้ำตามเวลาที่กำหนด มีการอธิบายผลการประเมินแนวทางการรักษาพร้อมบันทึกลงในแบบที่กำหนดไว้ในเวชระเบียน

กลุ่มผู้ป่วยกลุ่มที่มีโอกาสเกิดปัญหาในการประเมิน

กลุ่มที่มีโอกาสเกิดปัญหาในการประเมิน

กลุ่ม 1. ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงเบื้องต้นไม่ชัดเจน การวินิจฉัยที่คลุมเครือทำให้การกำหนดทิศทางการรักษาไม่ชัดเจน เช่น Stroke, acute abdominal pain, sepsis, ACS เป็นต้น

กลุ่ม 2. ผู้ป่วยที่ต้องการความรวดเร็วในการประเมิน ระยะเวลาประเมินที่สั้นและการรีบเร่งทำให้ส่งผลต่อคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยได้ เช่น multiple injury, stroke, severe head injury เป็นต้น

กลุ่ม 3. ผู้ป่วยที่ต้องมีการประเมินอย่างต่อเนื่อง ช่วงเวลาที่เปลี่ยนไปทำให้มีอาการเปลี่ยนแปลง

เช่น DHF, head injury, hyperbilirubinemia เป็นต้น

ได้จัดทำระบบประเมินตาม CPG การประเมินอาการแรกรับ การลงบันทึกในแบบเฝ้าระวัง การส่งต่อข้อมูล ติดตามอาการที่สำคัญ และการสื่อสารข้อมูล เป็นระยะรวมทั้งเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง

กระบวนการ

การประเมินผู้ป่วย

ตัวอย่างโรคที่สะท้อนคุณภาพของการประเมินผู้ป่วย

(ดูรายละเอียดใน clinical tracer highlight)

-Appendicitis

-Head injury

-Hyperbilirubinemia

-Stroke

-SEPSIS

บทเรียนในการเชื่อมโยงและประสานการประเมิน

-การทบทวนการวินิจฉัย ACS ล่าช้าพบว่า เกิดจากอาการแสดงที่ไม่ชัดเจนและความแม่นยำในการอ่าน EKG จึงปรับปรุงกระบวนดูแลผู้ป่วยเมื่อมีการ screening เบื้องต้นหากมีอาการจุกแน่นลิ่นปี่ หรือแน่นเจ็บหน้าอก ร่วมกับมีความเสี่ยงส่งทำ EKG เข้า Fast tract OPD/ACS ส่งพบแพทย์ จัดการตั้งกลุ่มไลน์ Heart center ประสานงานกับแพทย์และห้องสวนหัวใจ หากสงสัยหรือใช่จะส่งอาการและ EKG ผ่านทางไลน์เพื่อการประเมินวินิจฉัยที่รวดเร็วส่งผลให้ เราสามารถวินิจฉัยได้เร็วขึ้นถูกต้องแม่นยำขึ้น อัตราผู้ป่วยทำ EKG ได้ในเวลาที่กำหนดเพิ่มขึ้น KPI….. miss diagnosis ACS ลดลง KPI…..

-จากการทบทวนระบบ SIRS และ การประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง ในระยะแรกยังนำมาใช้ไม่สมบูรณ์ หรือใช้แต่ไม่มีบันทึก หรือ ส่งต่อข้อมูลต่อเนื่อง พบว่าปัญหาเกิดจากการออกแบบที่ซับซ้อนมีหลายหน้า จึงมีการปรับแบบฟอร์มให้อยู่ในรูป one plate ครอบคลุม มีความเชื่อมโยงที่ชัดเจน และดูแลต่อเนื่องได้ ทำให้การวินิจฉัย Sepsis ได้ดีขึ้น KPI …..การรักษาได้เร็วขึ้น อัตราการให้ antibiotic 1 hr เมื่อวินิจฉัย SEPSIS ดีขึ้น KPI…..อัตราการเกิดไส้ติ่งอักเสบแตกจาก Miss/Delay diagnosis ลดลง KPI… อัตราผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินด้วย Alvarado score KPI…….

การพัฒนาให้สามารถประเมินปัญหาของผู้ป่วยอย่างรอบด้าน

จากการทบทวนปัญหาผู้ป่วย ได้มีการพัฒนาการประเมินผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง มีการปรับแบบบันทึกประวัติและการตรวจร่างกายแรกรับ ใบส่งปรึกษากันระหว่างแผนก การลงบันทึก progress note สำหรับแพทย์และทีมสหสาขาวิชาชีพ มีการประเมินการแพ้ยา ประเมินด้านโภชนา การประเมินก่อนทำกายภาพ ด้านการพยาบาลมีการประเมินสมรรถนะ ประเมินปัญหาผู้ป่วยรอบด้าน เช่น การประเมินภาวะสุขภาพ , Fall assessment (HendrichII), Barden Score, pain score โดยใช้ FACES pain scales, Barthel Activities of Daily Living, ประเมินสภาพจิตใจ อารมณ์และภาวะเศรษฐกิจ เป็นต้น นอกจากนี้แต่ละ PCT ได้จัดทำแบบประเมินความเสี่ยงเฉพาะด้าน ดังนี้

· PCTสูติ-นรีเวช มีแบบประเมินภาวะเสี่ยงต่อ preeclamsia, ใบคัดกรองความเสี่ยงต่อภาวะ eclampsis, การตกเลือดหลังคลอด

· PCTเด็ก มีการประเมินภาวะตัวเหลืองในเด็กทารกแรกเกิด ประเมินความเสี่ยงต่อภูมิแพ้ แบบประเมินcongenital heart เป็นต้น

· PCTศัลยกรรม การประเมินความเสี่ยงก่อนการผ่าตัด, ความเสี่ยงก่อนดมยา ASA, sedative score เป็นต้น

· PCTอายุรกรรม การประเมิน ACS, การวินิจฉัย SEPSIS-SIRS เป็นต้น

การประเมินต่างๆ มีการพัฒนาแบบบันทึกลงไว้ในเวชระเบียน บางส่วนใช้ระบบคอมพิวเตอร์มาช่วยบันทึกหรือคำนวน เช่น การคำนวน BMI การแพ้ยา เป็นต้น

บทเรียนในการใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้นำการประเมินอย่างเหมาะสม (ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น)

มีการนำข้อมูลทางวิชาการเพื่อจัดทำแนวทางประเมินโรคที่สำคัญ

· โรคไส้ติ่งอักเสบ จัดทำแนวทางการดูแลรักษาโดยใช้แนวทางของราชวิทยาลัยศัลยแพทย์ มีการพัฒนาแบบประเมินผู้ป่วย โดยใช้ alvarado score ซึ่งเป็นมาตรฐานสำหรับการประเมิน และเพิ่มการเฝ้าระวังอาการปวดท้อง ทำให้ อัตราการเกิดไส้ติ่งอักเสบแตก Miss/Delay diagnosis ลดลง

· ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ พัฒนาแบบประเมินผู้ป่วย การนำ Glasgow coma score มาใช้ และ บันทึกการเฝ้าระวังต่อในใบ Neurological observation sheet ทำให้การ delay diagnosis มีแนวโน้มลดลง และ re-visit ภายใน 48 ชั่วโมง ลดลง

· การประเมินภาวะตัวเหลืองในเด็ก พัฒนาแบบภาพประกอบและการตรวจเลือด ทำให้สามารถเกิดการเฝ้าระวังก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

· พัฒนาแบบประเมินภาวะ SEPSIS ทำให้วินิจฉัยและให้การรักษาได้รวดเร็วขึ้น

บทเรียนในการประเมินความทันเวลาของการประเมินซ้า

จากการทบทวนผู้ป่วยบาดเจ็บที่นิ้วมือ หลังจัดทำระบบปรึกษาศัลยกรรมกระดูกยังไม่พบปัญหา miss diagnosisจนกระทั่งพบ ผู้ป่วย 1 ราย มารับการตรวจรักษานอกเวลาทำการ เบื้องต้นแพทย์เวรทั่วไป ตรวจร่างกาย พบแผลฉีกขาดมีเลือดออกมาก ตรวจการทำงานนิ้วมือทำงานได้ปกติ ได้รับการรักษาเย็บแผลที่นิ้ว นัดตัดไหม 7 วัน ศัลยแพทย์กระดูก ตรวจร่างกายพบว่าปลายนิ้วชี้กระดกไม่ชึ้น จึงได้ทำการผ่าตัดแก้ไข จากการทบทวนระบบใหม่ จึงออกนโยบายเรื่องการนัดติดตามหลังจากแพทย์เวรทำการเย็บแผลในวันถัดมา เพื่อประเมินซ้ำกับแพทย์เฉพาะทางทุกราย

จากการทบทวนผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบและท้องนอกมดลูก ในผู้ป่วยที่มาด้วยปวดท้อง อาการบางรายไม่ชัดเจน ผู้ป่วยกลับบ้าน และมา re-visit ใหม่ ด้วยเรื่อง rupture appendicitis หรือ rupture ectopic pregnancy เป็นการวินิจฉัยที่ล่าช้า จึงได้จัดทำ fast tract ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง โดยจะมีการซักประวัติ LMP ในหญิงวัยเจริญพันธ์ทุกราย และ หาก pain score มากกว่า 4 ผู้ป่วยจะพบแพทย์ได้เร็วขึ้น กรณีที่ขาดประจำเดือนและปวดท้องจะมีการตรวจ UPT และ ปรึกษาสุูตินรีเวช กรณีผู้ป่วยหญิง สงสัยไส้ติ่งอักเสบจะส่งพบแพทย์ศัลยกรรมและสูตินรีเวชร่วมประเมินซ้ำ ทำให้อัตราการเกิดไส้ติ่งอักเสบแตก และ rupture ectopic pregnancy ลดลง กรณีที่ให้ผู้ป่วยกลับบ้านจะแนบคำแนะนำเพิ่อสังเกตุอาการต่อด้วยตนเอง นัดซ้ำวันถัดมาเพิ่อประเมินการวินิจฉัยซ้ำ กรณีอาการไม่ช้ดเจนแพทย์ให้นอนโรงพยาบาลจะมีแนวทางประเมินอาการซ้ำเป็นระยะ ทำให้ผู้ป่วยได้รับการประเมินด้วย Alvarado KPI….. อัตราการการเกิดไส้ติ่งแตกจากการวินิจฉัยล่าช้า/ผิดพลาดลดลง KPI…. อัตราการวินิจฉัย Ectopic pregnancy ผิดพลาดลดลง…….

บทเรียนในการอธิบายผลการประเมินให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว

จากการทบทวนการเลื่อนการผ่าตัด/เลือดออกขณะผ่าตัด ผู้ป่วยผ่าตัดข้อเท้าเทียม ส่วนหนึ่งเกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่ได้งดยาห้ามการแข็งตัวของเลือดหรือจำไม่ได้ว่างดเมื่อไหร่และงดหรือไม่ เนื่องจากเป็นกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ จะนัดญาติและผู้ป่วยมาอธิบายผลประเมินเบื้องต้น การงดยาห้ามการแข็งตัวของเลือด และสิ่งที่ต้องปฏิบัติตัวก่อนมาผ่าตัด พร้อมบัตรนัด/คำแนะนำ เป็นผลให้การเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะและหลังการผ่าตัดลดลง KPI…….การเลือดผ่าตัดน้อยลง KPI…….

การประเมินผู้ป่วยทีตรวจหาเชื้อ HIV แม้ว่ายังไม่พบปัญหาแต่จากการเรียนรู้ประสบการณ์ต่างโรงพยาบาล/เจ้าหน้าที่ จึงมีการออกแนวทาง Pre-counselling และ Post-counselling ให้กับผู้ป่วยที่ทำการตรวจหาเชื้อ HIV โดยเจ้าหน้าที่ผู้ผ่านการฝึกอบรมและแพทย์ ในบางรายที่มีความเสี่ยงหรือพิจารณาว่าผู้ป่วยยอมรับผลไม่ได้ จะส่งผู้ป่วยไปยังแผนกส่งเสริมเพื่อการแนะนำปรึกษาต่อเนื่อง จึงยังไม่พบปัญหาสำคัญ เช่น การฆ่าตัวตายหลังรับทราบผล เป็นต้น

การทบทวนเสียชีวิตจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ มีเลือดออกในสมอง Glasgow coma score 2T ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ เมื่อแพทย์ประเมินการวินิจฉัยและแจ้งการพยากรณ์โรคแก่ลูกสาว อย่างไรก็ตามญาติก็ยืนยันขอให้แพทย์ทำการผ่าตัดและขอให้ช่วยเต็มที่ เนื่องจากเคยมีประสบการณ์จากน้องชายเคยผ่าตัดสมองแล้วฟื้นขึ้นมาได้ แพทย์ได้ทำการผ่าตัดให้หลังผ่าตัดอาการไม่ดีขึ้น ความดันลดลง ได้อธิบายกับญาติต่อเนื่องจึงค่อยๆยอมรับ ผู้ป่วยเสียชีวิตในวันถัดมา ถือเป็นโอกาสพัฒนาในอธิบายผลการประเมินอย่างไรให้ญาติเข้าใจอย่างชัดแจ้ง เนื่องจากเหตุการณ์บาดเจ็บกะทันหันทำให้ญาติไม่สามารถยอมรับเหตุการณ์ได้ทันการณ์

การตรวจ investigation

บทเรียนในการประเมินว่าผู้ป่วยได้รับการตรวจ investigation ที่จำเป็น ในเวลาที่เหมาะสม

การทบทวนการส่งต่อ การส่งผู้ป่วยทำ CT brain นอกโรงพยาบาล มีผลต่อระยะเวลาในการวินิจฉัยและให้การรักษาผู้ป่วย ร่วมถึงความปลอดภัยการเดินทาง จากการปรึกษาผู้บริหารได้มีการดำเนินการจัดหาและเปิดให้บริการ CT scan ที่โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เอง ในลักษณะสัญญาแบ่งรายได้จากค่าบริการ โดยไม่เป็นภาระในการซื้อเครื่อง คาดว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาที่รวดเร็ว และสะดวกสบายมากขึ้น เป็นโอกาสพัฒนาและเรียนรู้เพิ่มเติมในการนำเทคโนโลยีเข้ามาใช้ในโรงพยาบาล

จากการทบทวนผู้ป่วยติดเชื้อ(SEPSIS) พบว่าบางรายไม่ได้ส่งตรวจ Hemoculture จึงมีการเน้นย้ำการส่งตรวจให้ครบ เพื่อใช้ในการปรับเลือกยาปฏิชีวนะให้ถูกต้อง เมื่อผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ติดเชื้อควรทำการยืนยันกับแพทย์เพื่อเก็บ Hemoculture และให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็ว ทำให้ผลการสงตรวจตาม KPI เพิ่มขึ้นเป็น 89%

การส่งตรวจหาค่า bilirubin ในเด็กแรกเกิดจะมีการกำหนดข้อบ่งชี้และความเสี่ยง ในการตรวจตามระยะเวลาที่กำหนด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทำให้ได้รับการส่องไฟเร็วขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาน้อยลง KPI…

จากการทบทวน PCT Med พบการรายงานผล Troponin-T ล่าช้า ซึ่งในผู้ป่วย MI ที่มี EKG ไม่ชัดเจน การวินิจฉัยจำเป็นต้องอาศัย cardiac enzyme เช่น Troponin-T มาช่วยประกอบการวินิจฉัย เมื่อผลตรวจออกไม่ได้แจ้งในทันที ทำให้ส่งผลต่อการรักษาที่ล่าช้า ทั้งนี้เจ้าหน้าที่่อาจไม่ทราบว่าจำเป็นต้องรายงานทันที จึงได้ปรึกษากันเพื่อจัดทำแนวทางรายงานแล็ปวิกฤต-ค่าวิกฤต แจ้งแพทย์ทันที่ที่ผลตรวจออก ทำให้ที่ผ่านมามีการรายงานต่อเนื่องสร้างความรวดเร็วในการดูแลผู้ป่วย

บทเรียนในเรื่องการสื่อสาร การบันทึก การสืบค้น ผลการตรวจ

การบันทึกผลการตรวจใช้ระบบ I-med เมื่อคีย์ส่งตรวจแล้วผู้ป่วยจะขึ้นสีฟ้าแสดงสถานะรอผลตรวจ เมื่อเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการลงผลสถานะจะเปลี่ยนเป็นสีเขียวทำให้ห้องตรวจทราบว่าผลออกแล้ว จึงมีการรายงาน 2 แบบควบคู่ และมีการออกเอกสารตามมา

มีการสแกนในส่วนการรายงาน pathology และ hemoculture หลังได้ผล และ มีการโทรแจ้งหน่่วยงานเมื่อได้ผล ทำให้แพทย์สามารถค้นหาหรือรับทราบประวัติได้อย่างรวดเร็ว

การเปิดประวัติการตรวจหา anti-HIV ของเจ้าหน้าที่ภายในโรงพยาบาลที่มีรหัสเข้าผู้ป่วยสามารถสืบค้นดูได้ จึงมีการปรับการเปิดรายงานผล anti-HIV หากดูผ่านระบบ I-Med ต้องใช้รหัสแพทย์เท่านั้นส่วนการรับผลเอกสาร ห้องปฏิบัติการจะใส่ซองปิดผนึกเพื่อปกป้องให้เป็นความลับ ทำให้ปีที่ผ่านมาไม่พบอุบัติการณ์ร้องเรียนกรณีนี้

การบันทึกข้อมูลมีสองส่วนคือลงแฟ้มกับในระบบ I-med ทำให้เกิดการซ้ำซ้อนในการลงบันทึก บางท่านก็เลือกลงอันใดอันหนึ่ง บางท่านก็ลงทั้งสองระบบ ขึ้นกับความถนัดแต่ละท่าน ทำให้ข้อมูลที่ออกมาเป็น 2 ระบบ ข้อมูลในเวชระเบียนไม่สมบูรณ์ และ ทำการสืบค้นได้ช้า ยังคงหาโอกาสพัฒนาการทางออกแบบระบบให้ดีขึ้นและใช้ได้คล่องตัวมากขึ้น ทั่งนี้ได้จัดทำระบบสแกนเอกสารควบคู่ไปด้วย

การวินิจฉัยโรค

บทเรียนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรค

จากการทบทวนการวินิจฉัยแรกรับพบโอกาสพัฒนา การวินิจฉัยไม่ตรงกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น ไม่ได้ระบุโรคที่เป็นชัดเจน เช่น AFI, abdominal pain เป็นต้น ได้มีการนำเรื่องเข้าองค์กรแพทย์ และการประชุมในส่วนที่เกี่ยวข้อง โดยนพ.ชาลี บุษยพร จะแนะนำให้เน้นการบันทึกวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) อยู่เสมอ เป็นโอกาสพัฒนาที่จะปรับปรุงเวชระเบียนการบันทึกให้ลงในส่วนของการ review system หรือ การใส่ Differential diagnosis ได้ง่ายเพื่อให้ครอบคลุมและวินิจฉัยได้ถูกต้อง

การทบทวนการนำ Alvarado score มาใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง พบว่าบางรายวินิจฉัยแรกรับเป็น acute gastroenteritis , gastritis มีอาการปวดท้องไม่ชัดเจน จึงมีการนำ Alvarado score มาใช้ร่วมประเมินทุกครั้งเมื่อ admit ให้สังเกตุอาการเป็นระยะต่อพบว่า คะแนนมากขึ้นค่อนไปทางไส้ติ่งอักเสบ พบประมาณ ๓ ราย ได้รายงานแพทย์ผ่าตัดพบว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ สามารถช่วยการวินิจฉัยให้ดีขึ้นได้

จากการทบทวน ผู้ป่วย stroke บางรายมาด้วยอาการ วูบศีรษะกระแทกพื้น วินิจฉัยว่าเป็นอุบัติเหตุ ส่งพบศัลยกรรมตรวจพบว่ามีแขนขาอ่อนแรง แล้วจึงส่งปรึกษาอายุรกรรมทีหลัง เป็นผลจากการประเมินในช่วงแรก

จึงทำให้ไม่ได้เข้า Fast tract ตั้งแต่แรก มีผลให้การส่งตัวและการรักษาล่าช้า หลังจากปรับให้่มีพยาบาล Screening และ มี Triage ทำให้ประเมินผู้ป่วยได้ดีขึ้น ผล KPI ......

ผลการพัฒนาที่สำคัญ

1.พัฒนาแนวทางการประเมินและการดูแลผู้ป่วย ACS และ Stroke

2.พัฒนาและปรับปรุงระบบการประเมินผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ

ประเด็นพัฒนา 1-2 ปีข้างหน้า

74.การประเมินผู้ป่วย

ปรับเพิ่มแนวการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุมโรคที่สำคัญเพิ่มเติม เช่น แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ

75.การตรวจinvestigateที่จำเป็น

เพิ่มศักยภาพการส่งตรวจพิเศษ การเปิดให้บริการ CT scan

76.การวินิจฉัยโรค

ทบทวนการวินิจฉัยโรคกลุ่มอาการที่มีความยุ่งยากในการวินิจฉัย เช่น กลุ่มอาการไข้ไม่ทราบสาเหตุ เป็นต้น