1. บริบท
Sepsis เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูง และมีค่าใช้จ่ายในการรักษามาก พบว่าเป็นสาเหตุการตายอันดับต้นๆ ของรพ. โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เป็นรพ.ทั่วไปขนาด 120 เตียง มี ห้อง ICU รวม ขนาด 8 เตียงรับ case จากทุกแผนก รพ.มีแพทย์อายุรกรรม Full time 2 ท่านPart time 7ท่าน ดูแลผู้ป่วยทางด้านอายุรกรรมตลอด 24 ชั่วโมง จากสถิติผู้ป่วย Sepsis ปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.)จำนวน 1, 3,46 และ 68 รายตามลำดับ พบภาวะ Septic shock จำนวน 1, 1,8 และ 8 ราย คิดเป็น 100%, 33.33% 17.39% และ 11.78% ซึ่งพบในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง, Bed ridden และมะเร็งระยะสุดท้ายพบมีเสียชีวิต ปี 2556-2559 (ม.ค.-ต.ค.)จำนวน 1, 1,3 และ 8 รายคิดเป็น 100% 33.33% 6.52% และ11.76% เป็นผู้ป่วยกลุ่มเรื้อรังเช่นกัน
จากการทบทวน พบปัญหาการประเมินล่าช้า การวินิจฉัยตลอดจนความล่าช้าในการได้รับยา Antibiotic ที่เกินมาตรฐานเวลา เพื่อทำให้ลดอัตราการตายและลดภาวะแทรกซ้อนก่อนการเกิดภาวะ Multiple organ dysfunction จึงต้องพัฒนากำหนดเกณฑ์ในการวินิจฉัยให้ชัดเจน มีแนวทางในการดูแลรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยมากขึ้น และลดอัตราการตายจาก sepsis
2.ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงที่สำคัญ
1. การประเมินแรกรับและการวินิจฉัยที่ถูกต้อง รวดเร็ว
2. การรักษาที่ถูกต้องรวดเร็ว
3. ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการตายที่เกิดจาก Sepsis/ Septic shock
3.เป้าหมายการพัฒนา
1. ได้รับการประเมิน/ วินิจฉัย ตามแนวทาง CPG Sepsis ถูกต้องรวดเร็ว
2. ให้การรักษาที่รวดเร็ว โดยการได้รับ Antibiotic ภายใน 1 ชม.หลังการวินิจฉัย³ 90%
3. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน (ARDS, ARF, CHF, Septic shockลดลง < 10%)
4. อัตราการเสียชีวิตจาก Sepsis ลดลง < 10%
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การประเมิน/ การวินิจฉัย
1. พัฒนาจุดคัดกรองเพื่อการเข้าถึงบริการโดยการคัดกรองเบื้องต้น มีระบบ Fast track ในการเข้ารับบริการตาม Guideline ที่กำหนด
2. ทบทวน CPG ในการดูแลผู้ป่วยภาวะ Sepsis และ Septic Shock มุ่งเน้น Early detection ,appropriated empiric antibiotic,การประเมินและประเทินซ้ำ ตาม MEWS
3. นำ SIRS Criteria มาช่วยในการประเมิน / วินิจฉัย Sepsis เพื่อการส่งตรวจ ที่เหมาะสมและกำหนดระยะเวลารอผล Lab มีการส่งเพาะเชื้อในตำแหน่งที่สงสัย จากนั้นทำ Septic work up ทำให้ทราบว่าเกิดจากเชื้อใด เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ต่อเชื้อนั้น
การดูแลรักษา
1. วางระบบการให้ยาปฏิชีวนะ ภายใน 1 ชม. ตั้งแต่ OPD/ER
2. วางระบบ Re-assessment ประเมิน V/S ตามเกณฑ์ MEWS จน Stable จึงส่ง Admit ในหน่วยงานที่เหมาะสม
3. เฝ้าระวังติดตามอาการผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงตามแนวทาง Early warning sign ของ SIRS ตามระดับความรุนแรงและความต้องการ การดูแลของผู้ป่วย เพื่อประเมินภาวะผู้ป่วยก่อน Shock ให้เร็วขึ้น และได้การดูแลรักษาที่เหมาะสม
4. PCT อายุรกรรม ร่วมกับคณะกรรมการ IC จัดทำคำแนะนำในการให้ ATB (Empiric therapy) ให้เหมาะสมกับแหล่งกำเนิดของเชื้อในรายที่มีการวินิจฉัยเป็น Sepsis ส่วนในรายที่การดำเนินของโรคที่รุนแรงจัดทำStanding order Sever sepsis และSeptic shock เพื่อให้ปฏิบัติในแนวทางเดียวกัน
5.ผลการพัฒนา
เนื่องจากปี 2556-2557 ยังไม่เปิดใช้อาคาร 2 ผู้ป่วยที่เข้าข่าย sepsis จะส่งต่อไปรักษาที่รพ.ในเครือ หรือรพ.อื่นๆที่มีศักยภาพกว่า หลังจากเปิดใช้อาคาร 2 มีการเปิดห้อง ICU ขนาด 8 เตียง ทำให้สามารถรับผู้ป่วยไว้ ดูแลได้มากขึ้น จากการกำหนดแนวทางรักษาในปี 2558 และ 2559 พบว่าอัตราการปฏิบัติตาม CPG เพิ่มขึ้นและพบภาวะแทรกซ้อน ลดลง เป็น 17.39 และ 11.76 ซึ่งยังถือว่าสูงกว่าเป้าหมายที่ตั้งไว้ และพบว่ามีอัตราการตายสูงขึ้นในปี 2559 ที่ 11.76% ซึ่งจากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยที่เสียชีวิตส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วย AIDS ที่มีอาการรุนแรง
6.แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
1. ทบทวนการใช้ CPG และ การให้ antibiotic drug ที่เหมาะสมตามตำแหน่งที่ติดเชื้อ
2. พัฒนาการใช้แบบประเมิน early warning sign ของ SIRS โดยยึดเกณฑ์ของ MEWSเพื่อให้การดูแลผู้ป่วยได้ทันเวลา และเหมาะสม
3. ติดตามการปฏิบัติตาม CPG ในการดูแลผู้ป่วยภาวะ Sepsis และ Septic shock โดยมุ่งเน้น early direction และให้การรักษาที่รวดเร็ว และเหมาะสม โดยมี standing order เป็นแนวทาง
4. รณรงค์ให้ใช้แบบบันทึกข้อมูลการดูแลผู้ป่วย Sepsis ทุกราย