1.บริบท
โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เป็นโรงพยาบาลทั่วไปขนาด 120 เตียง มีศัลยแพทย์ประจำ 2 ท่าน นอกเวลา 3 ท่าน เป็น on call นอกเวลาทุกวัน ได้ให้บริการผ่าตัดผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ ประมาณ 60 รายต่อปี และ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี โดย 3 ปีที่ผ่านมามีผู้ป่วยเพิ่มขึ้นจาก 64 รายในปี 2556 เป็น 86 ราย และ 141 ราย ตามลำดับ และ ล่าสุดในปี 2559 ในเดือนมกราคม-ตุลาคม ได้ให้บริการผ่าตัดแล้ว จำนวน 123 ราย และยังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ตามจำนวนผู้มารับบริการ
จากการศึกษาทบทวน พบว่าไส้ติ่งอักเสบแตกถือเป็นปัญหาหลัก ในปี 2559 พบผู้ป่วยไส้ติ่งแตก 6 รายคิดเป็น 9.23% โดยพบว่า 3 ราย เกิดจากการวินิจฉัยที่ล่าช้า เนื่องจากมาตรวจด้วยอาการปวดท้องแล้วให้กลับบ้านก่อนกลับมาผ่าตัด จึงมีการทบทวนวิธีการประเมินและการวินิจฉัยให้ชัดเจนขึ้น รวมถึงมีการทบทวนระบบการเก็บข้อมูล รวมถึงผลทางพยาธิวิทยาที่ถูกต้องเพื่อเป็นแนวทางการดูแลรักษาต่อไป
2.ประเด็นสำคัญ/ความเสี่ยงสำคัญ
1. การวินิจฉัยเป็นสิ่งสำคัญ การประเมินอาการไม่ถูกต้องหรือประเมินได้ล่าช้า ทำให้เกิดไส้ติ่งอักเสบแตกได้
2. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดไส้ติ่งเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องดูแลและเฝ้าระวัง
3. ภาวะไส้ติ่งอักเสบแตกเป็นความเสี่ยงสำคัญ ทำให้นอนโรงพยาบาลนานขึ้น และมีค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น
3.เป้าหมายการพัฒนา
1. ได้รับการประเมินที่รวดเร็ว และต่อเนื่อง การวินิจฉัยได้ถูกต้อง
2. ลดอัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด <5%
3. อัตราผู้ป่วย Rupture Appendicitis <10 %
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การประเมิน / วินิจฉัย
1. การจัดทำ CPG เพื่อเป็นแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ เริ่มใช้ Alvarado score มาใช้ในการประเมินช่วยวินิจฉัยผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง และ ต่อมามีการปรับปรุง Alvarado score ให้สามารถนำมาใช้ตรวจติดตามทุก 2-4 ชั่วโมง ในกรณีผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลเนื่องจากสงสัยเรื่องไส้ติ่งอักเสบแต่มีอาการไม่ชัดเจน
2. ปรับระบบการให้บริการผู้ป่วยนอก ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจนให้พบแพทย์เมื่อสงสัยส่งปรึกษาศัลยแพทย์ได้ทันที อาการไม่ชัดเจนให้นัดติดตามในวันต่อไป เน้นการให้คำแนะนำพร้อมแบบคำแนะนำอาการปวดท้องในการสังเกตตนเอง
3. สร้างกระบวนการคุณภาพภายใน โดยการเน้นให้เห็นถึงความสำคัญในการใช้ Alvarado score และให้มีการใช้อย่างทั่วถึงในแผนกที่เกี่ยวข้อง ทั้งในการประชุมระดับต่างและการประเมินหน้างาน รวมถึงการอบรมพนักงานใหม่ให้เข้าใจถึงระบบแนวทางการวินิจฉัย และการใช้เกณฑ์ Alvarado score
การรักษา
1. ได้มีการจัดระบบปรึกษาศัลยแพทย์ นอกเวลาเป็นเวร on call ทุกวัน เพื่อให้การรักษาที่รวดเร็ว
2. ทบทวนเรื่องการติดเชื้อปรับปรุงการเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด ขบวนการผ่าตัด เช่น การโกนขนผมการเปลี่ยนใบมีด การให้ยาปฏิชีวนะ เป็นต้น
3. กรณีที่ต้องได้รับการผ่าตัดจะมีการให้ยาปฏิชีวนะ 2 ตัว ceftriaxone ร่วมกับ metronidazole หากพบไส้ติ่งอักเสบแตกให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 2-3 วัน
4. กรณีที่ไส้ติ่งอักเสบมากเป็นหนองหรือมีการแตกของไส้ติ่ง จะเปิดแผลผ่าตัดไว้แล้วเย็บปิดในภายหลัง
5.ผลการพัฒนา
ในปี 2558-2559 ได้มีการปรับปรุง รูปแบบ alvarado score ให้สามารถตรวจติดตามผู้ป่วย แบบต่อเนื่องได้ และมีการนำแบบประเมินมาใช้มากขึ้นตามลำดับ
การทบทวน KPI ปี 2559 พบอัตราการเกิด miss/delay rupture appendicitis สูงขึ้นเป็นผลจากการรายงานที่ชัดเจนขึ้น ดูผลทั้งจากการผ่าตัดและผลชิ้นเนิ้อร่วมประกอบ เพื่อทราบสัดส่วนไส้ติ่งผ่าตััดที่ปกติร่วมด้วย
6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
1. รณรงค์ให้มีการใช้ Alvarado score ในการประเมินกรณีผู้ป่วยที่สงสัยไส้ติ่งอักเสบทุกราย รวมถึงการประเมินซ้ำอย่างต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงในขณะนอนโรงพยาบาล
2. กรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้อง ให้แพทย์ตรวจท้องน้อยด้านขวาพร้อมกับสอบถามเรื่องการผ่าตัดไส้ติ่ง เพื่อเป็นการช่วยเรื่องความตระหนักในการวินิจฉัย
3. การประยุกต์ใช้ CT scan ในกลุ่มผู้ป่วยที่วินิจฉัยได้ยาก โดยพัฒนาร่วมกับทางแผนกรังสีที่จะมีการนำเครื่อง CT scan มาใช้ในโรงพยาบาลบางปะกอก 8