Adverse Event กับ Sentinel event
1.การกำหนดsentinel eventเช่นอะไรบ้าง
2.AE ต่างกับ Adverse Event อย่างไร "
ทั้ง Adverse Event และSentinel Event ล้วนแล้วเป็นความเสี่ยงที่เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย ผู้รับบริการ เจ้าหน้าที่ องค์กร และชุมชนครับ นั่นตือสร้างผลกระทบแล้ว ซึ้งก็ขึ้นอยู่กับความรุนแรงที่เกิดขึ้น แม้จะสร้างผลกระทบเหมือนกัน แต่ Adverse Event และSentinel Event มีความแตกต่างกันน่ะครับ
อะไรคือ Adverse Event ถ้าแปลออกมาก็คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ซึ้งมีนิยามดังต่อไปนี้
Adverse Event คือ Malpractice An injury caused by medical management–rather than by the underlying disease–which prolongs hospitalization, produces a disability at the time of discharge, or both Etiology Drug effects, wound infections, technical complications, negligence, diagnostic mishaps, therapeutic mishaps, and events occurring in the emergency room. ( Medical Dictionary )
คำแปล
" หมายถึงการบาดเจ็บ อันตรายหรือภาวะแทรกซ้อน ที่เป็นผลจากการดูแลรักษา มิใช่กระบวนการตามธรรมชาติของโรค ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิต นอนโรงพยาบาลนานขึ้นหรืออวัยวะสูญเสียการทำหน้าที่ "
Adverse Event (AE) หรือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
คือ การเกิดharm หรือ การบาดเจ็บ เป็นผลจากการรักษา
ถ้าเราเทียบกับระดับความรุนแรงคือความรุนแรงระดับ E,F,G,H,I
ดังนั้นจึงใช้กับความเสี่ยงทางคลินิกเท่านั้น
อะไรคือ Sentinel Event :
Health policy A term used by the JCAHO for a 'headliner' event that may cause an unexpected or unanticipated outcome or death, and trigger an investigation of a hospital's policies ( Medical Dictionary )
คำแปล
เหตุการณ์สำคัญ เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดที่นำไปสู่เหตุการณ์ที่เราไม่ต้องการ ไม่พึงประสงค์ให้เกิด หรือนำไปสู่การเสียชีวิต และเป็นความเสี่ยงที่สำคัญขององค์กร "
สรุปง่ายๆก็คือ มีความรุนแรงมาก และเป็นความเสี่ยงที่องค์กรที่ต้องนำไปสื่อสาร ร่วมกันกำหนดมาตรการในการป้อง และถ่ายทอดสู่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้นำสู่การปฏิบัติ และมีการเฝ้าระวังอย่างสูงสุด เพื่อมิให้เหตุการณ์ที่กำหนดไว้เกิดขึ้น เพราะเมื่อเกิดขึ้นแล้วจะสร้างความเสียหาย เสียชื่อเสียง และภาพลักษณ์ขององค์กรได้ นี่อาจเป็นนิยามหรือความหมายที่ใกล้เคียงที่สุดที่เราใช้กันอยู่ของ Sentinel Event
ตัวอย่างของ Sentinel Event มีอะไรบ้าง
Sentinel Event สามารถแบ่งออกเป็นทางคลินิก และทาางกายภาพ ได้แก่
@ ทางกายภาพหรือความเสี่ยงทั่วไปได้แก่ การเกิดอัคคีภัยในโรงพยาบาล , รถฉุกเฉินประสบอุบัติเหตุ , เกิดแก๊สระเบิด , หม้อนึ่งเกิดระเบิด , เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงกับเจ้าหน้าที่/ผู้ป่วย/ญาติ จนเสียชีวิต , เกิดน้ำท่วมโรงพยาบาล ,เกิดการฟ้องร้องจนต้องใช้ ม.41 เป็นต้น
@ ทางคลินิก เช่น เกิดการลักพาตัวทารก ,เกิดการส่งมอบเด็กผิดคน , เกิดโรคติดต่อร้ายแรงเช่น SAR , H1N1 ,MERS เป็นต้น , ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย , ผู้ป่วยถูกทำร้ายร่างกายจนเสียชีวิตขณะดูแล , เกิดจากกระบวนการการดูแลแล้วทำให้เกิดเหตุการณ์ดังต่อไปนี้ เช่นเกิดการผลัดตกหกล้มจนเสียชีวิต ,ลืมอุปกรณ์การผ่าตัดไว้ในร่างกาย , การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง , มารดาเสียชีวิตในขณะคลอด เป็นต้น
เหล่านี้คือตัวอย่างของ Sentinel Event ที่องค์กรหรือโรงพยาบาลต้องเป็นผู้กำหนดครับว่าจะมีเรื่องอะไรบ้างซึ้งขึ้นกับบริบท และศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล สิ่งสำคัญของการกำหนด
Sentinel Event คือต้องชัดเจน ไม่คลุมเครือ เมื่อบุคลากรรู้ว่าเกิดขึ้นหรือมีแนวโน้มว่าจะเกิดจะสามารถดำเนินการป้องกัน หรือรายงานสิ่งที่เกิดขึ้นตามแนวทางที่กำหนดไว้ของการรายงาน Sentinel Event โดยไม่ต้องใช้เวลาคิดคือทันทีครับ ที่สำคัญต้องเป็นบทบาทของทีมนำหรือองค์กรที่ต้องเป็นผู้กำหนด และนำไปสู่การปฏิบัติในองค์กรที่ชัดเจน
เมื่อมีการกำหนดเหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event สิ่งสำคัญไม่ใช่อยู่ที่กำหนดให้มีแค่รายชื่อ แต่เป็นการนำไปสู่การการปฏิบัติที่ชัดเจนในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
โดยกำหนดเป็นนโยบายขององค์กรว่าอะไรคือ Sentinel Event และจะมีมาตรการในการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นได้อย่างไร ซึ้งขั้นตอนในการกำหนด Sentinel Event และนำสู่การปกิบัติดังนี้
1. กำหนดเหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event ที่ีองค์กรไม่ต้องการให้เกิดขึ้น โดยร่วมกับทีม/คณะกรรมการ/หน่วยงาน/ผู้ที่เกี่ยวข้องในการกำหนดเจ้าของ ( Owner ) ของ Sentinel Event ที่จะนำไปสู่การวิเคราะห์สาเหตุที่เกิด และการกำหนดมาตรการการป้องกันต่อไป
2. วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ที่จะทำให้เกิด Sentinel Event ในแต่ละตัว และนำไปสู่การกำหนดมาตรการในการป้องกัน
3. มาตรการในการป้องกันที่กำหนดไว้ของ Sentinel Event แต่ละตัวควรกำหนดเป็นแผนปฏิบัติการคือ ใคร ทำอะไร ที่ไหน อย่างไร ติดตามและประเมินผลอย่างไร
4. สิ่งสำคัญที่สุดมาตรการการป้องกันที่กำหนดนั้นต้องลงถึงผู้ปฏิบัติในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และต้องมีการปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เช่น มาตรการการป้องกันไม่ให้เด็กถูกลักพาตัว บุคลากรในหน่วยงานห้องคลอด หรือบางโรงพยาบาลอาจมีผู้ป่วยในร่วมด้วยก็ต้องให้บุคลากรทั้งสองหน่วยงานนี้คอยเฝ้าระวังไม่ให้เกิดเหตุการณ์ขึ้นตามแนวทางที่วางไว้ หรือการป้องอัคคีภัยก็เป็นหน้าที่ของทุกคนในองค์กรตามแผนการป้องกันอัคคีภัยที่ทีม ENV ได้กำหนดไว้ , หน่วยงานใดที่มีถังแก๊สก็ต้องเฝ้าระวังการเกิดแก๊สระเบิดตามมาตรการป้องกันที่กำหนดไว้ เป็นต้น
5. มีการกำกับติดคาม และประเมินผลมาตรการที่วางไว้ โดยทีมนำ ทีมและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับ Sentinel Event เป็นระยะระยะ เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่าจะไม่เกิดเหตุการณ์ขึ้น
6. เมื่อเกิดความเสี่ยงที่เป็น Sentinel Event ขึ้น ต้องรีบทบทวนเพื่อค้นหาสาเหตุที่เกิดขึ้น และนำไปสู่การปรับปรุงมาตรการการป้องกันของ Sentinel Event ที่เกิดขึ้น
เหล่านี้คือแนวทางในการดำเนินของ Sentinel Event ที่กำหนดขึ้นในองค์กรครับ
อะไรคือความแตกต่างระหว่าง Adverse Event กับ Sentinel Event
@ เหตุการณ์ Sentinel Event บางเหตุการณ์อาจเป็น Adverse Event แต่ Sentinel Eventเป็นเหตุการณ์ที่เน้นระดับความรุนแรงสูงๆ
@ Sentinel Event เป็นความเสี่ยงที่เป็นทั้งความเสี่ยงทางคลินิก และกายภาพ ส่วน Adverse Event เป็นเหตุการณ์เฉพาะความเสี่ยงทางคลินิกเท่านั้น
@ Sentinel Event ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่มีความสำคัญระดับองค์กร เพราะเป็นความเสี่ยงที่มีความรุนแรงสูงอีกทั้งถ้าเกิดขึ้นจะส่งผลกระทบต่อภาพลักษณ์ และชื่อเสียงขององค์กร แต่ Adverse Event บางเหตุการณ์หรือส่วนใหญ่จะเป็นความเสี่ยงในระดับทีม หรือหน่วยงาน
@ การรายงานเหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event ต้องรายงานทันทีต่อผู้อำนวยการโรงพยาบาล หรือผู้ถูกมอบหมายให้รับผิดชอบ ส่วน Adverse Event นั้นเป็นกาารายงานตามระบบการบริหารจัดการความเสี่ยง เช่น E,F รายงานภายใน 72 ชั่วโมง หรือ G,H,I รายงานภายใน 24 ชั่วโมง วึ้งก็ขึ้นอยู่ที่แต่ละองค์กรเป็นผู้กำหนดเป็นต้น
ดังนั้นแล้ว Sentinel Event จึงเป็นเหตุการณ์ที่ " ความเสี่ยงที่สำคัญสูงสุด มีมาตรการในการป้องกันเฝ้าระวังที่รัดกุมที่สุด บุคลากรรับรู้และเข้าใจในการปฏิบัติอย่างที่สุด และรายงานเมื่อเกิดเหตุการณ์ให้เร็วที่สุด "
เหล่านี้คือ Adverse Event ปะทะกับ Sentinel Event ที่แลกเปลี่ยน
Ref ที่มา จาก FB:
ห้องเรียนความเสี่ยง