Action Hierachy in RM

Hierachy ลำดับขั้นของการให้ความสำคัญ ในการดูแลเรื่องความเสี่ยง

ลำดับ 3 ขั้น

1.แบบเข้มแข็ง Stronger actions

สิ่งที่ต้องการ

-Architectural/physical plant changes

ปรับปรุงด้านสถาปัตย์หรือโครงสร้าง

-New device with usability testing เครื่องมือใหม่

-Engeneering control(forcing function)

เช่น ห้องผ่าตัด ปลั๊กออกแบบที่เสียบสลับกันไม่ได้, Start รถปุ๊บไฟรถติดทันที

-Simplify process กระบวนการที่ง่าย

ผป.ใช้ V/S เป็นตัวตัดสินปัญหา ให้พยาบาลวัดเพื่อประเมินได้ทันที ผป.อื่นทั่วไปให้ผช.(simple)

-Standardize on equipment or process

-Tangible involvement by leadership

ผู้นำต้องเข้ามามีส่วนร่วมอย่างชัดเจน...ผู้บริหารต้องเข้าไป(รับรู้/คลุกคลี/เคียงบ่าเคียงไหล่) มีส่วนร่วมด้วย

2.แบบกลางๆ Intermediate Actions

-Redundancyต่างคนต่างทำ แล้วค่อยมายืนยันกัน

-Increase in staffing/decrease in workload เพื่มจำนวนผู้ปฎิบัติงาน หรือ ลดภาระงาน

-Software enhancements , modifications การใช้ software มาช่วยเช่น การห้ามสั่งยาแพ้ซ้ำ

-Eliminate/reduce distractions ลดสิ่งรบกวนต่อการทำงาน

-Education using simulation-based training , with

periodic refresher sessions and observations

การให้ความรู้บนพื้นฐานของการฝึกฝน การฝึกทบทวนใหม่ๆเป็นระยะ

การสังเกตุการณ์

-Checklist/cognitive aids การทำ check list

-Eliminate look-and sound-alikes การกำจัด look alike..

-Standardized communication tools เครื่องมือสื่อสารที่เป็นมาตรฐานตรงกัน

-Enhanced documentation , communication มีเอกสารที่เป็นตัวช่วย หรือ ใช้ในการสื่อสาร

3.แบบอ่อนๆ Weak Actions

-Double checks ทำ double check

-Warnings คำเตือน

-New procedure/ memorandum /policy

-Training

หากการเขียนนโยบาย การสอน สร้างความตระหนักไม่ได้ผล

แล้วก็เพิ่ม warning ทำซ้ำ ตรวจสอบซ้ำ

(หมอสั่งยา เภสัชมาดูแล้วคำนวณซ้ำ มันถูกเหนี่ยวนำ)

รณรงค์ใส่หมวกกันน็อค

อะไรที่สำคัญต้องมีแนวทางแบบเข้มแข็ง

อะไรที่ไม่สำคัญแนวทางป้องกันก็อ่อนลง