III-1 การเข้าถึงและเข้ารับบริการ
เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ:
เข้าถึงและรับบริการอย่างสะดวกรวดเร็ว เคารพในสิทธิของผู้รับบริการ ประเมินผู้ป่วยในแต่ละขั้นตอนการรักษา ดูแลด้วยใจเอื้ออารี พฤติกรรมบริการที่ดี
บริบท : โรงพยาบาลให้การดูแลผู้ป่วยทั่วไป ผู้ป่วยประกันสังคมและผู้ประกันตนแรงงานต่างด้าวให้การบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินตลอดเวลา 24 ชั่วโมง โรงพยาบาลจัดระบบบริหารจัดการและระบบสารสนเทศที่คล่องตัวเพื่อให้บริการผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ บริการที่รวดเร็ว มีการประเมินผู้ป่วยในทุกขั้นตอนการบริการ เพื่อสร้างความปลอดภัย ความประทับใจและความพึงพอใจของผู้รับบริการ
กลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาในการเข้าถึง:
· ผู้ป่วยชาวต่างชาติ เช่น พม่า กัมพูชา ลาว เวียดนาม ปัญหาในการสื่อสาร
· ผู้ป่วยประกันสังคมมารับบริการตรวจนอกเวลาและในเวลาปะปนกัน เกิดความหนาแน่นของผู้รับบริการ ในอาคารตึก 1 ในปี 2556
· โรงพยาบาลมีพื้นที่ให้บริการคับแคบ ไม่เพียงพอในการให้บริการ
· ไม่มีเกณฑ์การประเมินคัดกรองตามความรุนแรง
· ในกรณีกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉิน ไม่มีการคัดแยกผู้ป่วย จึงพบอุบัติการณ์ ผู้ป่วยชักซ้ำ เจ็บแน่นหน้าอกและผู้ป่วยทรุดลงในช่วงการรอตรวจ
· ขาดแพทย์เฉพาะทางนอกเวลา
กระบวนการ :
· โรงพยาบาลจัดกระบวนการให้บริการในแผนกฉุกเฉิน เปิดให้บริการ 24 ชม.และแผนกผู้ป่วยนอก เปิดทำการเวลา 07.00 – 20.00 น. โดยมีแพทย์ให้บริการรักษาทุกสาขา ได้แก่ สูตินารีเวชกรรม ศัลยกรรม อายุกรรม เด็ก และมีแพทย์เฉพาะทางหูตาคอจมูก ศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ ในเวลาทำการ
· ผู้รับบริการสามารถเข้ารับการรักษาโดยผ่าน2 ช่องทาง ได้แก่ 1.ช่องทางปกติ ลงทะเบียนผ่านแผนกเวชระเบียนและจัดเข้าสู่ระบบการให้บริการผู้ป่วยนอก2.ช่องทางฉุกเฉิน สามารถเข้ารับการบริการที่แผนกฉุกเฉิน หรือแผนกห้องคลอด ได้ทันที
ตัวอย่างโรคที่สะท้อนคุณภาพของการเข้าถึงและการเข้ารับบริการ (ระบุรายละเอียดใน Clinical tracer highlight):
· จากเดิมที่พบผู้ป่วย ACS ที่มีอาการทรุดลงขณะรอตรวจ จากการวิเคราะห์พบว่าปัญหาเกิดจากสาเหตุ ดังนี้
o ไม่มีระบบในการคัดกรองผู้ป่วยตามความเร่งด่วนและเกิดความล่าช้าในระบบการส่งต่อผู้ป่วยโรงพยาบาลในเครือจึงได้ทำการจัดทำเกณฑ์การประเมินคัดกรองผู้ป่วย ได้ปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วย ACS ให้ได้รับการทำEKG ภายใน 5 นาที และจัดทำระบบการส่งต่อ Fast Trackโดยการส่งผู้ป่วยและส่งเอกสารข้อมูลผู้ป่วยคู่ขนานกับการส่งผู้ป่วย ทำให้เวลาในการส่งต่อรวดเร็วขึ้น
o สถานที่คับแคบการจัดพื้นที่ให้บริการไม่เพียงพอ
· จากการเกิดอุบัติการณ์ มีการคลอดฉุกเฉินของหญิงตั้งครรภ์ ทั้งในและนอกเวลามีการประเมินผู้ป่วยที่ERโดยพยาบาลห้องคลอด ทำให้เกิดความล่าช้าในการให้บริการ จึงได้นำปัญหามาแก้ไขพัฒนาระบบบริการ
· ขาดแคลนแพทย์เฉพาะทางนอกเวลาส่งผลต่อการจัดบริการคุณภาพความปลอดภัยของผู้ใช้บริการ
การปรับปรุงการเข้าถึงในช่วง 1-2 ปีที่ผ่านมา:
· มีการปรับปรุงโครงสร้างอาคารที่ให้มีพื้นที่บริการโดยมีสร้างอาคารการเพิ่ม1อาคารและแยกพื้นที่ในการให้บริการอำนวยความสะดวกในการดูแลผู้ป่วยสิทธิ์ประกันสังคมโดยทั้งแผนกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน มีการปรับห้องคลอดเพิ่มพื้นที่โดยย้ายแผนกห้องผ่าตัดจากอาคาร(1)เดิมย้ายมาอาคารใหม่ (2)และขยายจำนวนเตียงผู้ป่วยในจาก 35 เตียงเป็น 120เตียงในเดือนกันยายน 2556 เปิดให้บริการมีห้องตรวจผู้ป่วยนอกเพิ่มขึ้นจากเดิม 5 ห้องตรวจเพิ่มเป็น 18 ห้องตรวจ มีห้องผ่าตัดเพิ่มจาก 2 ห้องเป็น 4 ผู้ป่วยหนักจาก 6 ห้องเป็น 8 ห้องห้องคลอด จาก1ห้องเป็น 2 ห้อง
· นำแบบประเมินการคัดกรองโดยนำเกณฑ์การจำแนกผู้ป่วยมาใช้ในการประเมินผู้ในแผนก OPD/ER /IPD และกลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจะได้รับการประเมินจัดทำCPGในโรคACSมาใช้ ในประเมินผู้ป่วยและได้รับบริการให้ยาASAในเวลาที่ 5 นาทีหลังได้รับการวินิจฉัยและมีการทำEKGในเวลา5 นาที พบระยะเวลาในการreferไปยังโรงพยาบาลในเครือในระยะเวลาจากเดิม 45 นาทีปรับปรุงกระบวนการปฏิบัติทั้งแผนกER/OPDสามารถทำได้ภายใน 5 นาที ล้อหมุนและถึงโรงพยาบาลในเครือในเวลา 30 นาที
· มีการปรับเปลี่ยนระบบFast Track ส่งมารดาเจ็บครรภ์ไปที่แผนกห้องคลอดทันทีและขณะนั่งรอตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกมีการคัดแยกพื้นที่กลุ่มเสี่ยงส่งตรวจพบแพทย์ก่อนโดยไม่รอลำดับการเรียกคิว
· มีการจัดหาแพทย์เฉพาะทางนอกเวลาในกลุ่มแพทย์สูตินารีเวชกรรม แพทย์กุมารเวชกรรมตลอด 24 ชั่วโมงในจัดบริการให้เกิดคุณภาพความปลอดภัยของผู้ใช้บริการ
· มีการปรับปรุงระบบการมีเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเด็กทารกแรกเกิดและทำนวัตกรรมIncubatorในการเคลื่อนย้ายในปี 2557
· ปรับปรุงระบบการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้รายงานผลตรวจเร็วขึ้น กำหนดระยะเวลารายงานผลของการตรวจทางห้องปฏิบัติการและมีการรายงานค่าLabวิกฤติ
· การจัดเจ้าหน้าที่ล่ามภาษาต่างประเทศทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ให้บริการเพื่อลดปัญหาความคลาดเคลื่อนในการติดต่อสื่อสารในการให้บริการผู้ป่วยประกันตนแรงงานต่างด้าวรวมถึงจัดหน่วยแพทย์เคลื่อนที่บริการตรวจผู้ประกันตนแรงงานต่างด้าวในพื้นที่ที่มีผู้ประกันตนอาศัยอยู่มาก และจัดทำเอกสารให้ความรู้ ภาษาพม่า
· เริ่มมีการจัดอบรมการใช้ภาษาอังกฤษ เพื่อวางแผนพัฒนาบุคลากรเตรียมตัวในการขยายบริการและให้ค่าตอบแทนแก่บุคลากรเพิ่มในกรณีที่มีความสามารถด้านภาษา
· มีการจัดบริการแพทย์ประจำเวรนอกเวลา ในสาขาต่างๆ เช่น อายุรแพทย์, กุมารแพทย์ , สูตินารีแพทย์ วิสัญญีแพทย์
บทเรียนจากการทบทวนความรวดเร็วในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน :
· โรงพยาบาลจัดทำป้ายบอกทางที่ชัดเจนทั้งเวลากลางวันและกลางคืน จัดเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยอำนวยความสะดวกเรื่องการจราจรและบริเวณทางลาดขึ้นแผนกฉุกเฉิน เพื่อสามารถเข้าถึงบริการฉุกเฉินได้อย่างสะดวกและรวดเร็ว จัดเจ้าหน้าที่กู้ชีพและเวรเปลประจำที่หน้าห้องฉุกเฉิน มีหน่วยวิทยุที่สามารถติดต่อประสานงานกับหน่วยงานต่างๆ ทางวิทยุสื่อสารเพื่อรับทราบการส่งผู้ป่วยและเหตุการณ์ฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็ว
· ปรับปรุงการประเมินอาการผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน เพื่อคัดกรองผู้ป่วยอาการเร่งด่วน ความถูกต้องตามปัญหา และความต้องการความรวดเร็วของการรักษาของผู้ป่วย โดยพัฒนาระบบ Triage protocol ที่สามารถปฏิบัติได้ง่าย
· จากเหตุการณ์ผู้ป่วยอาการทรุดลงขณะรอตรวจจึงได้จัดทำแนวทางการคัดกรองและการแยกประเภทผู้ป่วย เพื่อสามารถให้การบริการได้อย่างทันที่
· พัฒนาและปรับปรุงระบบ Fast tract ACS มีการประสานงานโรงพยาบาลในเครือทั้งแพทย์พยาบาลแผนกฉุกเฉินเพื่อให้สามารถดำเนินการรักษาได้ภายในเวลาอันรวดเร็ว ปรับปรุงวิธีการตรวจคัดกรองโรคให้รวดเร็วและถูกต้อง โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มาตรวจด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก ทำ EKG ทุกราย
· จากเดิมผู้ป่วยทีมีอาการเจ็บครรภ์คลอดต้องมารับตรวจที่ห้องฉุกเฉินแล้วส่งต่อไปแผนกห้องคลอด พบปัญหาการล่าช้า การเบ่งคลอดระหว่างทาง จึงได้จัดทำระบบFast Track ส่งมารดาเจ็บครรภ์ไปที่แผนกห้องคลอดทันที
· มีการจัดบริการแพทย์ประจำเวรนอกเวลา ในสาขาต่างๆ เช่น อายุรแพทย์, กุมารแพทย์ , สูตินารีแพทย์ ,วิสัญญีแพทย์ซึ่งเคยเป็นปัญหาในการดูแลหญิงตั้งครรภ์คลอดและเกิดการฟ้องร้อง ทำให้ลดอัตราการผ่าตัดคลอดโดยไม่จำเป็นลงทั้งยังเพิ่มความปลอดภัยในการให้บริการกลุ่มหญิงตั้งครรภ์คลอดที่มีFetal distressในเวลากลางคืน
· เนื่องจากโรงพยาบาลบางปะกอก 8 มีตำแหน่งใกล้ถนนที่มีอุบัติเหตุจราจรมาก ทั้งยังมีการเพิ่มขนาดจำนวนเตียงให้บริการจึงต้องมีการเตรียมความพร้อมในการปฏิบัติเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉินของผู้ป่วยที่เข้ามารับบริการทั้งในและนอกเวลา ดังนั้นทีมบริหารของโรงพยาบาลบางปะกอก 8 จึงมีนโยบายในการพัฒนาศักยภาพบุคลากรรวมถึงการทำงานเป็นทีมในปฏิบัติการกู้ชีวิตได้มีการทบทวนความรู้ การดูแลบทบาทหน้าที่ในปฏิบัติการกู้ชีวิตและการฝึกซ้อมการทำCPR ประกาศใช้Code Blueในผู้ป่วยผู้ใหญ่และผู้ป่วยเด็กจากการฝึกซ้อมพบว่ามีการช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจและหัวใจล้มเหลว สามารถส่งต่อไปยังโรงพยาบาลในเครือได้อย่างมีประสิทธิภาพและปฏิบัติการCPRได้ในเวลาที่กำหนด
บทเรียนในการดูแลเบื้องต้นและส่งต่อสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้การรักษาได้ :
· จากเดิมพบปัญหาว่าการส่งต่อผู้ป่วยโรงพยาบาลในเครือมีขั้นตอนล่าช้า ในผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินจึงได้มีการปรับปรุงระบบการส่งต่อภายในเครือให้มีความรวดเร็ว ในกรณีผู้ป่วยที่เกินศักยภาพ จะส่งต่อไปโรงพยาบาลต้นสังกัดบัตร เพื่อให้ได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่อง
· กรณีผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนย้ายได้โรงพยาบาลให้การดูแลรักษาจนผู้ป่วยอยู่ในระยะปลอดภัยแล้วจึงให้ย้ายโรงพยาบาล
· กรณีโรคเรื้อรังหรือโรคซับซ้อนที่ต้องรักษานานและต้องการความรู้ทางวิชาการใหม่ๆ จากโรงเรียนแพทย์เช่น Malignancy, cerebral aneurysm แพทย์และพยาบาลของโรงพยาบาลประสานกับแพทย์และพยาบาลที่โรงพยาบาลในโรงเรียนแพทย์เพื่อรับทราบข้อมูลของผู้ป่วยและช่วยประสานหาเตียงให้ผู้ป่วย
บทเรียนในการรับผู้ป่วยเข้าในหน่วยบริการวิกฤติหรือหน่วยบริการพิเศษ:
· ในปี 2555 มีปัญหามีการประเมินผู้ป่วยผิดพลาดจากแผนก OPD และ ER และไม่มีเกณฑ์การประเมินผู้ป่วย จึงได้ Admit ผู้ป่วยขึ้นหอผู้ป่วยใน และต้องทำการย้ายผู้ป่วยลงแผนก ICU โดยไม่ได้วางแผน จึงได้มีการประชุมและจัดทำเกณฑ์ในการ Admit แผนก ICU ได้มีการนำเอาเกณฑ์มาใช้แต่ยังพบกระบวนการ Admit ผิด Unitและต้องย้ายเข้าแผนกICU ทางคณะกรรมการทุก PCT ได้กำลังดำเนินการทบทวนเกณฑ์กำหนดข้อบ่งชี้ในการรับย้ายหรือรับผู้ป่วยเข้าหน่วยบริการวิกฤต(ICU, NICU) เพื่อลดการเข้ารับผู้ป่วยเข้ารักษาในหอผู้ป่วยโดยไม่มีข้อบ่งชี้ ที่มีผลต่อประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนัก ให้ครอบคลุม ครบถ้วนชัดเจนมาก
· จากเดิมปี 2555 หน่วยงานทารกแรกเกิด มีพื้นที่คับแคบ ยังไม่มีหน่วยบริการผู้ป่วยเด็กวิกฤต ขาดเครื่องมือทางการแพทย์ บุคลากรยังไม่มีความชำนาญในการดูแลผู้ป่วยเด็กวิกฤต และไม่สามารถรองรับผู้ป่วยทารกวิกฤตได้ จึงได้มีการปรับปรุงและขยายพื้นที่และแบ่งโซน เพื่อรองรับผู้ป่วยทารกวิกฤตและได้พัฒนาศักยภาพของทีมเพื่อดูแลทารกวิกฤตมีการส่งบุคลากรไปแลกเปลี่ยนเรียนรู้พัฒนาในการดูแลผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะวิกฤติที่โรงพยาบาลบางปะกอก 9 และโรงพยาบาลบ้านแพร้ววางแผนส่งอบรมเฉพาะทาง
บทเรียนเกี่ยวกับการให้ข้อมูลและการขอ Informed consent :
· จากเดิมมีการให้ข้อมูลผู้ป่วย แต่ไม่มีแบบฟอร์มในการบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย จึงได้จัดทำแบบฟอร์มการให้ข้อมูลและการปฏิบัติตน เช่น ใบคำแนะนำผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ การดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออกที่บ้าน การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ การดูแลโรคมือ เท้า ปาก การดูแลขณะตั้งครรภ์แบบฟอร์มการยินยอมการทำหัตถการให้เหมาะสมกับโรคและเฉพาะเจาะจงมากขึ้น
· โรงพยาบาลมีระบบการประเมินค่าใช้จ่ายล่วงหน้าเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติมีโอกาสตัดสินใจ และมีระบบเหมาจ่ายเช่น Packageคลอด,packageวัคซีน , packageผ่าตัดข้อข่าเทียม เป็นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยมั่นใจในค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้น
· จากเดิมมีปัญหาพบว่าความสมบูรณ์ทางเวชระเบียนไม่ครบถ้วน จึงทำให้เกิดการส่งต่อข้อมูลไปยังทีมการรักษา ทางคณะกรรมการเวชระเบียนจึงปรับปรุงแบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วยนอกที่มีหลักฐานการให้ข้อมูลชัดเจน แพทย์และพยาบาลผู้รับผิดชอบจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจก่อนจึงเซ็นชื่อในเอกสารดังกล่าว
ผลการพัฒนาที่สำคัญ:
· จัดให้มีแพทย์สาขา ศัลยแพทย์ สูติแพทย์อายุรแพทย์วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ ประจำตลอด 24 ชั่วโมง และจัดเพิ่มทีมแพทย์ที่ปรึกษานอกเวลาเพิ่มเติม
· มีระบบการคัดกรองผู้ป่วยด้วยพยาบาลวิชาชีพ ตั้งแต่จุดลงทะเบียน และกำหนดเกณฑ์ในการพิจารณาส่งผู้ป่วยเข้ารับบริการในแผนกฉุกเฉิน
· ได้แนวทางการดูแลผู้ป่วย ACS
· มีระบบ Fast Track และการส่งต่อผู้ป่วย
· ปรับปรุงให้ผู้ใช้บริการสามารถเข้าถึงบริการในแต่ละจุดที่ต้องการรับการตรวจ