ข้อเสนอแนะ การทำงานด้านความเสี่ยง ความปลอดภัย ของทีม RSQ
1.ส่งเสริมให้หน่วยงาน/ทีม ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก จากหลายช่องทาง
-ความเสี่ยงทางคลินิก
-ทบทวนโดย trigger ตามบริบทร.พ. ค้นหา AE ที่ไม่ได้ถูกรายงานเพิ่มเติม
2.จากการเยี่ยมสำรวจ พบว่าหน่วยงานทางคลินิกยังมีการค้นหา รายงานความเสี่ยงทางคลินิกในกลุ่มผู้ป่วยเสี่ยงสูง/ซับซ้อนน้อยมาก ควรส่งเสริมการค้นหา AE จากการทบทวนเวชระเบียน ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง , Unnplened ICU, Unplaned CPR, Revisit, Readmit, ผุ้ป่วยมีอาการเปลียนแปลง/ทรุดลงที่ต้องปรับเปลี่ยน แผนการรักษา, refer in/out
เพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา ปรับปรุงกระบวนการดูแลรักษา/ระบบงาน เพิ่มความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย
3.ส่งเสริมทบทวน กำหนด PSG/SIMPLE ให้ครอบคลุมเรื่องสำคัญที่เป็นปัญหาแท้จริง
สร้างความเข้าใจในการนำ PSG ลงสู่หน้างาน
4.ส่งเสร้มให้มีการทบทวนระบบ รวบรวมข้อมูลความเสี่ยง นำมาวิเคราะห์ ดูแนวโน้วปัญหาในแต่ละขั้นตอนการดูแลรักษา ควรนำผลการวิเคราะห์มาออกแบบระบบงาน
5.เพิ่มความครอบคลุมในการวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบของ AE ระดับ E ขึ้นไป ให้เห็นสาเหตุที่แท้จริงในภาพรวมร.พ. สะท้อนข้อมูลสู่ทีมนำต่างๆ เพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการพัฒนา
6.วิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าการแก้ปัญหาส่วนใหญ่เป็ฯในรูปแบบงานประจำ เช่น การแจ้งให้แพทย์ทราบ การให้ยาตามแผนการรักษา เป็นต้น ดังนั้นควรสร้างแนวคิด การวิเคราะห์ หาRCA โดยเฉพาะความเสี่ยงทางคลินิก อาจใช้การตามรอยกระบวนการ นำเรื่องที่ทบทวนการทำ RCA ที่ผ่านมา เรียนรู้ว่าจะทำ RCA ให้เกิดประโยชน์ได้อย่างไร นำปัจจัยเชิงระบบที่อยู่เบื้องหลังมาพิจารณาเพียงใด เช่น IEC(Information, education, communication) ศักยภาพบุคลากร ภาระงาน การนิเทศงาน สิ่งแวดล้อมในการทำงาน อุปกรณ์ เครื่องมือ เทคโนโลยี การออกแบบระบบงาน และการควบคุมกำกัด เป็นต้น ช่วยให้ลดอุบัติการณ์สำคัญได้
7.สงเสริมการประเมินประสิทธฺชภาพของระบบได้ครอบคลุม ทั้งในด้านการค้นหา ความารัดกุม ของมาตรการป้องกัน การปฏิบัติตามมาตรการป้องกันความเสี่ยงที่สำคัญ ให้ครอบคลุมความเสี่ยงที่รุนแรงที่พบความสามารถในการจัดการ และเรียนรู้จากากรสำรวจวัฒนธรรมความปลอดภัยเพื่อหาโอกาสพัฒนาอย่งต่อเนื่อง