4P 5.4: Management of Cancer Pain and Palliative Care

Definition

ความปวดในผู้ป่วยมะเร็งพบได้ทุกระยะของโรคมะเร็ง เกิดจากหลายสาเหตุ คือจาก

มะเร็งเอง ผลจากการรักษามะเร็ง ได้แก่ การผ่าตัด การให้เคมีบ าบัดและรังสีรักษา หรือเป็นความ

ปวดเรื้อรังจากโรคร่วม ความปวดอาจเป็นทั้งความปวดเฉียบพลัน หรือเป็นความปวดเรื้อรัง

ต่อเนื่องจากมะเร็ง โดยมีพยาธิสรีรวิทยาชนิดความปวดจากการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อที่มีการ

กระตุ้นตัวรับความปวด ความปวดเหตุพยาธิสภาพประสาท หรือร่วมกัน

Goal

เช่นเดียวกับ Goal ใน P 5.1

ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดควรได้รับการประเมิน และได้รับการจัดการความปวดร่วมไปกับอาการไม่สุข

สบายอื่นๆทางกาย จิตใจ จิตวิญญาณ และด้านสังคม อย่างครอบคลุมและเหมาะสมตามช่วงเวลา

ของโรค และได้รับการดูแลในระยะท้ายให้เป็นไปตามเจตจ านง ตามบริบทที่สถานพยาบาลนั้น ๆ

มีบุคลากรและทรัพยากรที่สามารถกระท าได้

Why

ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดและไม่ได้รับการจัดการความปวดอย่างเหมาะสมตามช่วงเวลาของโรค

ท าให้เกิดภาวะทุกข์ใจ ซึมเศร้า กังวลและหวาดวิตก ที่อาจเกิดจากการสูญเสียทั้งการเงิน อาชีพ

สังคม หรือชีวิตในระยะเวลาต่อมา มีผลกระทบต่อทั้งผู้ป่วย ครอบครัว และสังคม

Process

1. บุคลากรทางการแพทย์จัดการความปวดจากมะเร็ง ที่เป็นความปวดเฉียบพลันตามแนว

ปฏิบัติทั่วไปของการจัดการความปวดเฉียบพลัน (P5.2) ส่วนบุคลากรทางการแพทย์สาขาต่างๆ

ที่มีความสามารถเหมาะสมในการจัดการความปวดจากมะเร็ง เช่น แพทย์รังสีรักษา แพทย์มะเร็ง

วิทยา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระงับปวด พยาบาล นักกายภาพบ าบัด นักจิตบ าบัด เป็นต้น

สามารถจัดการความปวดของผู้ป่วยมะเร็งและหรือให้การดูแลแบบประคับประคอง (palliative

care) ตามช่วงระยะเวลาของโรคจนถึงระยะท้าย

2. ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวด ได้รับการจัดการความปวดและอาการอื่นๆ ที่เกิดร่วม

โดยประเมินสาเหตุ ความรุนแรง ตรวจเพิ่มเติมเพื่อรักษาที่จ าเพาะ ผ่านการสื่อสารแบบมี

เป้าหมายเป็นระยะๆ และได้รับการตอบสนองให้เป็นไปตามเจตจ านงในระยะท้าย ได้รับความ

ช่วยเหลือด้านสังคมตามความเหมาะสม โดยค านึงถึงปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย โรคร่วม การด าเนิน

ของโรค ตามช่วงเวลาของโรคมะเร็งในระยะต่างๆ ความเสี่ยงจากสาเหตุของความปวด และชนิด

ของความปวดจากมะเร็ง ที่ต้องน ามาพิจารณาประยุกต์ให้เหมาะสมกับบริบทของหน่วยงานที่ดูแล

ผู้ป่วย

3. ผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาไม่หายขาดและมีความปวดร่วมกับอาการอื่นๆ ควรมีโอกาสสื่อสารกับ

บุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้ทราบเจตจ านงของชีวิต ตลอดจนถึงการวางแผนดูแลล่วงหน้า

(advance care plan) ในระยะท้าย

Training

1. บุคลากรทางการแพทย์ทั่วไปได้รับการอบรมเพิ่มพูนความรู้ด้านจัดการความปวดจากมะเร็ง

และการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะท้าย ทั้งส่วนที่เป็นบทบาทของตนเอง และในแบบองค์รวม ให้

สามารถเกิดกระบวนการดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดอย่างเหมาะสมตามช่วงเวลาของโรค

2. บุคลากรทางการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการจัดการความปวด และบุคลากรทางการแพทย์

ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยา (รังสีรักษา มะเร็งวิทยา) ต้องมีการอบรมเพิ่มพูนความรู้เฉพาะด้านการ

จัดการความปวดจากมะเร็งและการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย อย่างน้อย 20 ชั่วโมงต่อ 5 ปี

Monitoring

1. เช่นเดียวกับ monitoring ใน P 5.1

2. การจัดการความปวดในระยะยาวแก่ผู้ป่วยมะเร็งโดยใช้ยา ควรมีการปรับยาเพื่อระงับปวด

ตามความรุนแรงของความปวด และควรให้แบบไม่ลุกล ้า (noninvasive) ดังนี้

2.1 กรณีที่ได้รับ opioid แบบ around the clock แต่ยังมีความปวดชนิด breakthrough pain

จ าเป็นต้องได้รับการประเมินหาสาเหตุ และให้มีการแก้ไขสาเหตุที่แก้ไขได้ ร่วมกับพิจารณาให้ยา

แก้ปวดเพิ่มเติม (rescue) อย่างเหมาะสมและเพียงพอตามความจ าเป็น

2.2 กรณีที่ความปวดเกิดจากพยาธิสรีรวิทยาหลายชนิด ควรใช้ยา adjuvants เช่น สเตียรอยด์

ยาต้านเศร้า ในลักษณะ multimodal analgesia และหรือร่วมกับการท าหัตถการระงับปวดอย่าง

เหมาะสม ตามบริบทที่สถานพยาบาลนั้น ๆ มีบุคลากรและทรัพยากรที่สามารถกระท าได้

3. ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับ opioid เพื่อจัดการความปวด ควรได้รับยาป้องกันท้องผูกล่วงหน้า

4. ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวด ควรได้รับการตรวจติดตามการท างานของตับ ไต เป็นระยะ ตามสภาพ

ของโรคมะเร็ง และในระยะท้ายตามเจตจ านงของผู้ป่วย

5. ผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาไม่หายขาดมีโอกาสสื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้ได้ทราบ

เจตจ านงของชีวิต ตลอดจนการวางแผนดูแลล่วงหน้าในระยะท้าย

Pitfall

1. เช่นเดียวกับ Pitfall ใน P 5.1

2. ผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดน้อยอาจใช้การรักษาความปวดโดยไม่ใช้ยาเป็นวิธีเดียว

3. การประเมินความปวดในระยะท้ายของผู้ป่วยมะเร็ง ใช้การประเมินเฉพาะทางพฤติกรรมเมื่อ

สื่อสารไม่ได้

4. การให้ยาแก้ปวดที่เป็นสารเสพติด ต้องมีหลักเกณฑ์การสั่งจ่ายยาตามกฎหมาย ผู้ป่วยมีข้อ

บ่งชี้จ าเป็นต้องใช้ทางการแพทย์ มีการติดตามผลการระงับปวด และผลข้างเคียงอย่างใกล้ชิด

ต่อเนื่องและสม ่าเสมอ

5. กรณีผู้ป่วยมะเร็งที่รักษาไม่หายขาด และไม่มีความสามารถในการตัดสินใจได้เอง ครอบครัว

หรือผู้ดูแลที่ถูกต้องตามกฎหมาย ควรได้รับการสื่อสารกับบุคลากรทางการแพทย์

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับ

ที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 ข้อ 4.3 การดูแลเฉพาะ จ.การจัดการความปวด (1), (2) และ (3)