II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)

II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (MRS.1)

องค์กรจัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ

(1) มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง โดยเป้าหมายครอบคลุม

การสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ.

(2) การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งบุคคล

และหน่วยงานภายนอก.

(3) เวชระเบียนผู้ป่วยมีข้อมูลที่ถูกต้อง สมบูรณ์ เป็นปัจจุบัน และไม่สูญหายง่าย เพื่อสนับสนุนการดูแลรักษา

ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและปลอดภัย. การบันทึกเวชระเบียนควรเป็นไปตามข้อกำหนดต่อไปนี้:

• การกำหนดผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียน;

• การใช้สัญลักษณ์และคำย่อที่เป็นมาตรฐาน;

• การรับและทวนสอบคำสั่งการรักษาด้วยวาจา;

• การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน;

• การบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ระบุวันเวลา แล้วเสร็จในเวลาที่กำหนด และมีการลงนำม;

• การแจ้งเตือนข้อมูลสำคัญ;

• บันทึกความก้าวหน้า สิ่งที่สังเกตพบ รายงานการให้คำปรึกษา ผลการตรวจวินิจฉัย;

• เหตุการณ์สำคัญ เช่น การเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ และการตอบสนองต่อการดูแลรักษา;

• เหตุการณ์เกือบพลาด หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น.

(4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล

ผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสม.

(5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนอง

ต่อความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย.

ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ

(1) การจัดเก็บเวชระเบียน:

• มีการจัดเก็บอย่างเหมาะสม;

• มีการจัดเก็บที่รักษาความลับได้;

• มีการจัดเก็บที่ปลอดภัย ได้รับการป้องกันจากการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผู้ไม่มีอำนำจหน้าที่;

• ถูกเก็บรักษาและถูกทำลายตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายและระเบียบ.

(2) องค์กรกำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความลับของข้อมูลและสารสนเทศของผู้ป่วยใน

เวชระเบียน ได้แก่:

• การกำหนดผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูล;

• การระบุข้อมูลที่ผู้เกี่ยวข้องแต่ละระดับสามารถเข้าถึงได้;

• มาตรการในการรักษาความลับของข้อมูลผู้ป่วยที่เก็บไว้ด้วยคอมพิวเตอร์;

• การอนุญาติให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย;

• หน้าที่ในการรักษาความลับของผู้ที่เข้าถึงข้อมูล;

• วิธีปฏิบัติเมื่อมีการละเมิด.

(3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อ

มีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นการละเมิดการรักษาความลับ.

(4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้ โดยมีเจ้าหน้าที่

ที่ได้รับมอบหมายร่วมอยู่ด้วย.

II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (MRS.2)

ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย

การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

(1) บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอ สำหรับ:

• การสื่อสารระหว่างผู้ให้บริการในการระบุตัวผู้ป่วย;

• สนับสนุนการวินิจฉัยโรคและแผนการดูแลรักษา;

• ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา;

• ทราบความเป็นไปของการรักษาและผลการรักษา;

• เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล;

• ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง;

• การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย;

• การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย.

(2) มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้อง และการบันทึกในเวลาที่กำหนด.