การประเมินคุณภาพโรงพยาบาล ทำไปเพื่ออะไร?
เมื่อเร็วๆนี้มีบทความที่สำนักข่าวรอยเตอร์พาดหัวได้น่าสนใจคือ "Hospital accreditation not linked to patient outcomes in U.S." หรือ การประเมินคุณภาพโรงพยาบาลไม่สัมพันธ์กับผลลัพธ์การดูแลคนไข้ในประเทศสหรัฐอเมริกา
สำหรับคนทั่วไป ขอแจกแจงนิดนึง เพื่อพื้นฐานความเข้าใจ การประเมิน/ประกันคุณภาพ เรียกว่า Accreditation ถ้าเป็นของสถานพยาบาลก็คือ Hospital Accreditation ซึ่ง มีกิจกรรมคือการสำรวจ "กระบวนการ (process)" และ "ผลลัพธ์ (outcomes)" ของการให้บริการการรักษาพยาบาล
ทำไมต้องมี? หรือมีเพื่อวัตถุประสงค์อะไร?
ก็เหมือนกับหลายๆวิชาชีพที่ต้องมีใบอนุญาตทำงาน เช่น ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ครั้งหนึ่งเคยเรียก "ใบประกอบโรคศิลป์) ใบอนุญาตเป็นวิศวกร เป็นสถาปนิก ฯลฯ หลายอาชีพ ว่าคนเหล่านี่ทำงานนั้นๆได้ เพราะมันเป็นวิชาชีพที่ผลลัพธ์กระทบต่อความเป็นอยู่ ความสุข/ทุกข์ ความปลอดภัยของชีวิตผู้คน คนเหล่านี้ต้องผ่าน "การสอบ examination" หรือบางทีถึงกับต้องมี "สอบซ้ำเป็นระยะ" เพื่อการันตีความความรู้ทันสมัย แต่พอเป็นระดับองค์กร ก็จะยกระดับเป็นกระบวนการ accreditation
การ accreditation พลอยนำพามาซึ่ง "งานเอกสาร" จำนวนมาก ว่าสถานพยาบาลทำอะไรไปบ้าง เพื่อรักษาคุณภาพที่ว่านี้ไว้ เป็นงานเพิ่มเติม (ซึ่งหนักหนาสาหัสพอสมควร พิจารณาจากงานปกติในการบริการซึ่งก็ท่วมหัวท่วมหูกันอยู่แล้ว)
การทำ accreditation เองก็มีการลงทุน ลงแรง ลงเวลาเยอะมาก ดังนั้นคนที่เป็น sponsor ก็เริ่มถามคำถามว่า "คุ้มไหม" เป็นคำถามที่ตรง และแฟร์ คล้ายๆกับว่าทำไปแล้วคุณภาพมันดีไหมล่ะ (นัยว่าถ้าไม่ดีขึ้น จะทำไปทำให้เมื่อยทำไม...)
พอสำนักข่าวรอยเตอร์ quote งานวิจัยชิ้นนี้ขึ้นมา ซึ่งเป็นการศึกษาเปรียบเทียบผลการทำ Accreditation อเมริกา ปรากฎว่าไม่เห็นจะได้ประโยชน์ (ผลลัพธ์) อะไรให้ดูเลย ก็เลยน่าตื่นเต้นทีเดียว ทำให้ต้องรีบไป download original paper มาอ่านดูว่าอะไรเป็นอะไร
ในอเมริกา เนื่องจากหลายๆอย่างที่เกี่ยวกับเงิน มักจะมีเงื่อนไข การรักษาพยาบาลก็เหมือนกัน เพราะคนไข่้กำลังจะ "เบิก" ค่ารักษาพยาบาลในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง ดังนั้น เพื่อให้มีประสิทธิภาพ การเบิกจะทำได้ต่อเมื่อคุณไปรับการรักษาจาก accredited hospital เท่านั้น (โรงพยาบาลที่ได้มาตรฐาน) นี่เป็นที่มาขององค์กรขนาดยักษ์ในการทำประเมิน/วัดมาตรฐาน The Center of Medicare and Medicaid Services (CMS) ใช้องค์กร The Joint Commission (TJC) ซึ่งรับผิดชอบในการทำ accreditation ถึง ๘๐% ของโรงพยาบาล มีการตรวจเข้มข้น มาตรวจแบบ random ไม่บอกล่วงหน้า และมีค่าธรรมเนียมถึงใจถึงลูกถึงคน และมีบางโรงพยาบาลก็เร่ิมไปใช้บริการของ non-TJC คือเป็นสำนัก accreditation เอกชนอยู่บ้าง และที่เหลือเป็นการทำการสำรวจโดย State Survey คือเจ้าหน้าที่ในรัฐนั้นๆ และเปรียบเทียบผลลัพธ์ในสามกลุ่มนี้ คือ TJC, non-TJC และ State-survey hospitals
ผลลัพธ์หลักที่เปรียบเทียบคือ อัตราการตาย อัตราการกลับมานอนโรงพยาบาลก่อนเวลาอันควร (mortality rate และ readmission rate) และยังวัด Patient's Experiences (ประสบการณ์/ความสุขทุกข์ ของคนไข้) ด้วย
ผลก็คือ เอาง่ายๆว่า ไม่ได้ต่างกันมาก! (รายละเอียดอ่านเพิ่มจาก links)
เกิดคำถามว่า อ้าว งั้นทำไปทำไมล่ะ แพงก็แพง เสียเวลาก็เสียเวลา เครียดก็เครียด
%%%%%$$$$$********
วิเคราะห์ วิจารณ์
mechanism of motivation of action ทื่อเมริกาไม่ได้ขึ้นกับการถูกตรวจสอบ accreditation (ทำหรือไม่ทำก็ได้)
ก็ต้องมาดูว่า ดีเท่ากัน หรือไม่ดีเท่ากัน
ถ้าไม่ดีเท่ากัน แสดงว่าวัด/ประเมินผิดที่ ไม่เกาที่คัน คือไม่เชื่อมกับ desirable outcomes ในเรื่องที่ประเมิน
แต่ถ้าดีเท่ากัน แสดงว่ามีกลไกอื่นๆ ที่เป็น confounders ทำให้มีความเข้มข้นของการจัดระบบบริการตรงจุดเหมือนกัน ซึ่งก็ make sense เพราะในอเมริกาอันมีวัฒนธรรมดีงามของการฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายกันถึงลูกถึงคน punishment ของการถูกฟ้องร้องเป็นตัวเงิน จับต้องได้ และเจ็บปวดถึงใจกว่าการได้หรือไม่ได้ประกาศนียบัตร accreditation
ในวารสารต้นฉบับ พูดถึง factors อื่นๆไว้หลายเรื่อง
๑) เดี๋ยวนี้คนต้องขวนขวายมีประกันสุขภาพ (ไม่งั้นล่มจม) บริษัทประกันจ่ายค่ารักษาพยาบาล ดังนั้นเพื่อป้องกันการล่มจม บริษัทประกันจะเป็นตัว "บีบ" โรงพยาบาลที่อยากจะมีความสัมพันธืกับบริษัทประกันต้องทำ quality assurance ให้ดีไปด้วย ไม่งั้น เราไม่จ่าย หรือเราไม่รวม รพ.คุณมาใน policy กรมธรรม์ของเรา
๒) ทุกโรงพยาบาลดิ้นรนหาเงินเพื่อการอยู่รอด ดังนั้น ต้องพยายามเอา รพ.ของตนไปอยู่ในระบบอะไรก็ได้ ที่ทำให้ประชาชนแห่กันมารับการรักษา ไม่งั้นเจ๊งแน่นอน เดี่ยวนี้คนไข้่ฉลาด search หาผลลัพธ์ outcomes การรักษาพยาบาลของสถานที่ที่ตนไปกันก่อน ยิ่งต้องจ่ายเองบางส่วน หรือทั้งหมด ยิ่งต้องระมัดระวังรอบคอบ
๓) น่าสนใจคือ independent accreditation organization มีการโฟกัสคนละจุดกับ TJC คือ ของ TJC มองที่ outcomes ว่าดี/ไม่ดี แต่ภายหลัง non-TJC เริ่มไปโฟกัสที่ infra-structure and process มากขึ้น ซึ่งส่งผลให้ outcomes ดีขึ้น ประเด็นนี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการประเมิน/วัด หลายประการ ยังคงเป็นที่ศึกษาอยู่
กลับมาที่ ground zero ก็คือ แล้วเราใช้อะไร ในการปลูกฝัง awareness เรื่อง quality of care น่าจะเป็นประเด็นสำคัญ การพิจารณาหรือมีความเชื่อว่าเรื่องพวกนี้เป็น obsession of paper เป็นกึ่งๆ myths กึ่งๆ reality ชอบกลอยู่ในสังคมเรา เพราะเราโฟกัสที่ "กิจกรรม" คือ ทำอะไร มากกว่าที่เหตุผล คือ "ทำทำไม"
และข่าวนี้ ไม่ได้เปรียบเทียบระหว่าง ทำ/ไม่ทำ HA นะครับ แต่เป็นเปรียบเทียบว่าทำ accreditation โดยคนละองค์กร คนละความเข้มข้น แต่ได้ผลไม่ต่างกัน แต่ "ทุกโรงพยาบาลต้่องมี accreditation ทั้งหมด" ********
กระบวนการ accreditation ยังคงเป็นกระบวนการที่จำเป็น และเป็นเครื่องมือสำคัญในการทำให้มี awareness and action for better outcomes แต่จะทำอย่างไร/ ดูอะไรบ้าง/ focus เรื่องอะไร ถึงจะ effective and cost-effective ที่สุด นั่นคงเป็น Holy Grail ของการทำงานบริการสุขภาพ
นพ.สกล สิงหะ
หน่วยชีวันตาภิบาล รพ.สงขลานครินทร์
วันพฤหัสบดีที่ ๘ พฤศจิกายน ๒๕๖๑ เวลา ๙ นาฬิกา ๔๔ นาที
วันขึ้น ๑ ค่ำ เดือน ๑๒ ปีจอ
https://www.reuters.com/article/us-health-hospitals-accreditation/hospital-accreditation-not-linked-to-patient-outcomes-in-u-s-idUSKCN1N023N?fbclid=IwAR2ZcrosEi-_bZG8YNGFB65BqaCIGaPjGpnvPGk2Vjkrk9C9Ng8ozJOSYtM
https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4011