SPAII 1.1 ก.การบริหารงานคุณภาพ

iii. กระบวนการ

II-1.1 ก. ระบบบริหารงานคุณภาพ

(1) การนำระบบบริหารงานคุณภาพตามแนวคิด 3C-PDSA มาใช้:

-ผู้นำทุกระดับร่วมกันทำความเข้าใจแนวคิด 3C-DALI, 3P(DALI) ในระดับต่างๆ และ ในรูปแบบต่างๆ

PDSA,3P,DALI,3C-DALI,RM,ADLI(TQA)

-Concept หลักการหรือแนวคิด

ควรศึกษา core values & concepts ของHA(ทิศทางนำ ผู้รับผล คนทำงาน การพัฒนา การเรียนรู้) ร่วมกับ ค่านิยมหลักขององค์กร ทบทวนรูปธรรมการนำมาปฏิบัติในส่วนงานต่างๆ และ หาโอกาสใช้ให้เกิดประโยชน์มากขึ้น

-Context บริบทจำเพาะขององค์กร

ควรพิจารณาในทุกระดับ ทั้งภาพรวม ระบบงาน กลุ่มผู้ป่วย หน่วยงาน ทั้งในด้านความต้องการของผู้รับผลงาน ศักยภาพในการให้บริการและสิ่งแวดล้อม

-Criteria หลักเกณฑ์แนวปฏิบัติ และ ความรู้ Knowledge

ครอบคลุมทั้งข้อกำหนดในมาตรฐาน HA กฏระเบียบที่เกี่ยวข้อง มาตรฐานและแนวปฏิบัติของวิชาชีพ รวมทั้งความรู้เชิงปฏิบัติการต่างๆ

- ในการพัฒนาคุณภาพคนขับเคลื่อนอย่างมีเป้าหมายหรือวัตถุประสงค์ซึ่งมีความสัมพันธ์กับความต้องการของผู้รับผลงานข้อกำหนดของวิชาชีพและทิศทางนโยบายขององค์กร

-Design การออกแบบ

ควรเน้นการออกแบบเพื่อสร้างคุณค่าให้แก่ผู้รับผลงานโดยคำนึงถึงความต้องการของผู้รับผลงานและคนทำงานร่วมกับปัจจัยมนุษย์ Human Factors คุณค่าการดูแลผู้ป่วยควรพิจารณา

ข้อ 1 People Centeredness การตอบสนองอารมณ์ความรู้สึกและสร้างประสบการณ์ที่ดีให้แก่ผู้ป่วย

ข้อ 2 clinical effectiveness การดูแลรักษาความเจ็บไข้ได้ป่วยที่ได้ผล

ข้อ 3 ความคุ้มค่าของการใช้ทรัพยากร

-Action นำระบบที่ออกแบบไปปฏิบัติ

ควรให้มั่นใจในความคงเส้นคงวา consistency และการปฏิบัติตามแนวทางที่ออกแบบไว้ compliance

-Learning การเรียนรู้

ควรใช้เครื่องมือที่หลากหลายในการเรียนรู้

-Improve การพัฒนา

ควรนำไปสู่การเพิ่มคุณค่าให้แก่ผู้รับผลงานอย่างต่อเนื่อง

(2) บทบาทของผู้นำในการสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย:

การกำหนดทิศทาง

-ผู้นำระดับสูงและทีมงานที่เกี่ยวข้องร่วมกันกำหนดหรือทบทวนทิศทางนโยบายในเรื่องคุณภาพและความปลอดภัยซึ่งควรเป็นส่วนหนึ่งของแผนกลยุทธ์ของโรงพยาบาล

1.นโยบาย policy เป็นทิศทางทั่วไปขององค์กรเกี่ยวกับคุณภาพและความปลอดภัยซึ่งประกาศโดยผู้บริหาร

2.เป้าประสงค์ goals คือ ข้อความที่กล่าวอย่างกว้างๆถึงผลลัพธ์ในที่นี้คือผลลัพธ์ทั้งคุณภาพและความปลอดภัย

3. ลำดับความสำคัญ priority หรือเข็มมุ่ง Hoshin คือ จุดเน้นที่องค์กรต้องการพัฒนาในแต่ละช่วงเวลา ซึ่งควรมาจากการวิเคราะห์ข้อมูลและสถานการณ์ต่างๆอย่างเหมาะสม

4.ความคาดหวัง expectation ควรมีทั้งเป้า targets ของประเด็นที่เป็นลำดับความสำคัญ และ

ความคาดหวังต่อพฤติกรรมของบุคลากรในด้านคุณภาพและความปลอดภัย

วัฒนธรรมความปลอดภัย

-ผู้นำระดับสูงกำหนดเรื่องความปลอดภัยเป็นวัตถุประสงค์สำคัญในแผนกลยุทธ์

-ผู้นำระดับสูงและทีมงานที่เกี่ยวข้องร่วมกันวิเคราะห์ความเสี่ยงและโอกาสที่จะเกิดความไม่ปลอดภัยหรือความด้อยคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยที่สำคัญ และ กําหนดมาตรการที่เป็นหลักประกันคุณภาพความปลอดภัยโดยเฉพาะอย่างยิ่ง

1 การเรียนรู้จากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพื่อนำมาสู่การป้องกันวงเล็บทำ RCA ด้วยวิธีการที่เหมาะสมและปรับปรุงระบบที่มีความปลอดภัยยิ่งขึ้นโดยใช้แนวคิดที่ Messenger entertaining

2 การเตรียมบุคลากรที่มีความรู้และทักษะที่เพียงพอ

3 การดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

4 การเฝ้าระวังผู้ป่วยเพื่อให้สามารถแก้ไขปัญหาได้ทันท่วงทีรวดเร็ว

5 การดูแลผู้ป่วยในสถานการณ์หรือหน่วยงานที่มีบุคลากรไม่เพียงพอ

-ผู้นำระดับสูงส่งเสริมให้มีการนำ patient and personnel Safety goals : Simple มาศึกษาปฏิบัติและติดตามความเหมาะสม(ปฏิบัติให้มากที่สุดเรื่องติดตามเท่าที่จำเป็นอาจจะใช้แนวคิดร่วมด้วยช่วยกัน One Staff One Issue แจกประเด็นความปลอดภัยให้บุคลากรที่อาสาสมัครไปติดตามการปฏิบัติในแต่ละประเด็น และ มารายงานให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ)

-ผู้นำทุกระดับสร้างความมั่นใจในระบบรายงานอุบัติการณ์ว่าจะไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้รายงาน ทั้งด้วยการกำหนดนโยบายการทำความเข้าใจและการปฏิบัติ

-ผู้นำระดับสูงจัดให้มี Patient Safety leadership work round เพื่อสื่อสารทิศทางและค่านิยมในเรื่องความปลอดภัยรับทราบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ปัญหาอุปสรรคและข้อเสนอแนะจากเจ้าหน้าที่

-ผู้นำทุกระดับส่งเสริมให้ใช้การพูดคุยกันใหม่ๆอย่างสั้นๆในทุกโอกาส เพื่อเพิ่มความตระหนักในเรื่องความเสี่ยง เช่น morning brief, safety Brief, การทบทวนข้างเตียงและการส่งต่อระหว่างเวร

-ประเมินปัจจัยและตัวแปรสำคัญที่สะท้อนถึงการมีวัฒนธรรมความปลอดภัยในองค์กร เช่น ใช้ patient Safety culture Survey ของ AHRQ และ นำผลที่ได้มาพิจารณาปรับปรุง

วัฒนธรรมของการเน้นคนเป็นศูนย์กลาง การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และการเรียนรู้

-ผู้นำเน้นให้บุคลากรทำความเข้าใจ กับรูปธรรมของการปฏิบัติตาม core values ในเรื่อง customer focus, continuous improvement และ learning ทีได้จัดทำไว้ตามมาตรฐาน I-1.1ก (1)

-ผู้นำสร้างสิ่งแวดล้อม แรงจูงใจ และติดตามพฤติกรรมของบุคลากรที่สะท้อนวัฒนธรรมทั้งสามประการ

การทบทวนบทบาทในการสนับสนุนการพัฒนา

-ผู้นำทบทวนบทบาทในการสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยในประเด็นข้างล่างนี้ และ ดำเนินการใหเข้มข้นมากขึ้น

o การให้การฝึกอบรมและโอกาส

o การให้แนวทางและความช่วยเหลือ

o การขจัดอุปสรรคในการพัฒนา

o การสรัางแรงจูงใจและให้รางวัล

o การสนับสนุนทรัพยากรที่จำเป็น

o การปรับระบบบรัหารเพี่อเกื้อหนุนการพัฒนาคุณภาพ

การกำกับติดตาม

- ผู้นำจัดให้มีระบบการรายงานความก้าวหน้าและผลการพัฒนาคุณภาพตามแผนรวมทั้งปัญหาอุปสรรคที่ต้องการความช่วยเหลืออย่างสม่ำเสมอ

- ผู้นำระดับต้นดำเนินการแก้ไขปัญหาอุปสรรคอย่างเต็มความสามารถและกลั่นกรองขอการสนับสนุนขึ้นมาเป็นลำดับขั้นหากไม่สามารถให้ความช่วยเหลือได้ด้วยตนเอง

- ผู้นำระดับสูงรับทราบความก้าวหน้าและผลการพัฒนาพิจารณาความเป็นพ่อของสิ่งที่ดำเนินการอยู่และตอบสนองอย่างเหมาะสมเช่นเพิ่มเป้าหมายผลัดแผนสนับสนุนทรัพยากร

ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

- การกำหนดทิศทาง : สรุปลำดับความสำคัญและการความหวังในเรื่องคุณภาพและความปลอดภัย

- วัฒนธรรมความปลอดภัย

1 ปรับปรุงที่เป็นผลจากการทำที่ตาจะบอดลาว

2 ผลการประเมินระดับวัฒนธรรมความปลอดภัยและการปรับปรุงที่เกิดขึ้น

- การสร้างสิ่งแวดล้อม แรงจูงใจ เพื่อให้เกิดวัฒนธรรมการมุ่งเน้นคนเป็นศูนย์กลาง การพัฒนาอย่างต่อเนื่องและการเรียนรู้ รวมทั้งวิธีการติดตามพฤติกรรมของบุคลากร

- การกำกับติดตาม : การตอบสนองของผู้ป่วยที่เป็นผลจากการกำกับติดตาม

(3) การประสานงานและบูรณาการ QM/PS/RM และการทำให้สอดคล้องกับแผนกลยุทธ์:

-

-

-ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

- นิยามเชิงปฏิบัติการสรุปบทเรียนจากความเข้าใจหรือไม่เข้าใจในความหมายของการสำคัญที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพและความเสี่ยง

- การบูรณาการกับแผนกลยุทธ์ข้อ 1 สรุปแผนกลยุทธ์และเป้าหมายของแผนในส่วนที่เกี่ยวข้องกับการบริหารความเสี่ยงความปลอดภัยและคุณภาพข้อ 2 สรุปการประเมินความก้าวหน้าการบรรลุเป้าหมายและการตอบสนองที่เกิดขึ้น

- ภาพรวมของการประสานเชื่อมโยงระบบที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพความปลอดภัยความเสี่ยงและการบูรณาการระบบสารสนเทศเพื่อการบริหารระบบต่างๆ

- โครงสร้างงานคุณภาพ

ข้อ 1 ผลการวิเคราะห์จุดแข็งจุดอ่อนของโครงสร้างองค์กรเพื่อการพัฒนาคุณภาพ

ข้อ 2 ผลการประเมินประสิทธิภาพในการทำงานทำหน้าที่ของคณะกรรมการต่างๆ

ข้อ 3 การปรับปรุงที่เกิดขึ้นจากการวิเคราะห์และประเมิน

(4) การทำงานเป็นทีม

-

-

-

-ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

- การปรับปรุงการสื่อสารและการแก้ปัญหาที่เกิดขึ้น

- วิธีการปฏิบัติที่เป็นแบบอย่างที่ดีในการส่งเสริมการทำงานเป็นทีมในงานปกติประจำ

- ผลการประเมินและปรับปรุงการส่งเสริมการทำงานของทีมพัฒนาคุณภาพ

- ผลการประเมินและปรับปรุงการทำงานของทีมนำระดับกลางที่ทำหน้าที่ดูแลภาพรวมของการพัฒนาแต่ละเรื่อง

(5) การประเมินตนเอง:

-

-

-ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

- ภาพรวมของการใช้เทคนิคประมวลผลต่างๆและวิธีการส่งเสริมให้มีการนำไปใช้ให้มากขึ้น

- ภาพรวมของการเปรียบเทียบที่นำมาใช้ในการประเมินผลการเรียนรู้และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น

- ภาพรวมของวิธีการประเมินตนเองที่นำมาใช้การเรียนรู้และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น

(8) การทำแผนพัฒนาคุณภาพ:

ผู้นำส่งเสริมให้มีการจัดทำแผนการพัฒนาคุณภาพ

- แผนพัฒนาคุณภาพตอบสนองโอกาสพัฒนาที่ระบุไว้ตามการปฏิบัติใน I-4.1ค(1) และ II-1.1ก(7)

- ขอบคุณการพัฒนาของทั้งองค์กรโดยมีการจัดทำแผนการพัฒนาคุณภาพทั้งในส่วนของระบบการดูแลผู้ป่วยและหน่วยงานต่างๆ

- มีเอกสารแผนพัฒนาคุณภาพเพื่อใช้ในการสื่อสารและติดตาม ตามรูปแบบที่องค์กรกำหนด

- แผนพัฒนาคุณภาพส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง เช่น

• มีการกำหนดเป้าหมายที่ท้าทายและปรับเป้าหมายตามความเหมาะสม

• เน้นการหมุนวงล้อการพัฒนาขนาดเล็กและหมุนซ้ำได้หลายรอบ

- แผนพัฒนาคุณภาพระบบหน่วยงานที่รับผิดชอบ โดยเฉพาะแผนพัฒนาคุณภาพที่มีความร่วมมือคร่อมหน่วยงานหรือวิชาชีพ

- สามารถใช้ติดตามประเมินผลได้ โดยมีการกำหนดจุดหมาย(milestome) และ แนวทางการติดตามอย่างชัดเจน

-ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

-ไปตอบรวมในข้อ II-1.2ก(9)

(9) การดำเนินการตามแผน และการติดตามประเมินผล:

กิจกรรมที่ควรดำเนินการ

- ผู้นำส่งเสริมให้ผู้รับผิดชอบนำแผนพัฒนาคุณภาพไปดำเนินการ

- ผู้นำมอบหมายให้มีการติดตามความก้าวหน้าในการพัฒนา

- ผู้นำส่งเสริมให้มีการประเมินผลการพัฒนาทั้งในระดับโครงการและในภาพรวมขององค์กร

-ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

- สรุปผลการติดตามประเมินผลการปฏิบัติตามแผนพัฒนาคุณภาพวิเคราะห์แสดงความสำเร็จสาเหตุในส่วนที่ไม่เป็นไปตามเป้าหมายและบทเรียนที่จะนำไปปรับปรุง

(10) การประเมินตนเอง การทำแผนพัฒนาคุณภาพ การดำเนินการตามแผน:

กิจกรรมที่ควรดำเนินการ

- องค์กรจัดให้มีการเผยแพร่ข้อมูลเพื่อให้สังคมรับรู้ในประเด็นต่อไปนี้ ข้อ 1 ประเภทของบริการที่มีการเปิดให้บริการระยะเวลาการให้บริการข้อ 2 ผลการดูแลผู้ป่วยตามความเหมาะสมข้อ 3 ผลการดำเนินการขององค์กรตามความเหมาะสม

- องค์กรเผยแพร่ข้อมูลผ่านช่องทางการสื่อสารที่เข้าถึงได้สะดวกเช่นเว็บไซต์ขององค์กร

- มีการปรับปรุงข้อมูลอย่างสม่ำเสมอเพื่อความถูกต้องเป็นปัจจุบัน

ประเด็นที่ควรตอบในแบบประเมินตนเองโดยสรุป

- สรุปข้อมูลที่มีการเผยแพร่และช่องทางการแพทย์