การวางแผนดูแลผู้ป่วย

SPA+In Action

(1) [การเชื่อมโยงและประสานงานในการวางแผน]

มีการกำหนดโรค กำหนดแผน

-โรคที่ต้องมีการวางแผนดูแล

เชื่อมโยงและประสานระหว่างวิชาชีพ

-กำหนดข้อบ่งชี้

-แนวทางการวางแผน

-รูปแบบการสื่อสารและการบันทึก

-แนวทางแฝงในการรักษา

(2) [แผนการดูแลผู้ป่วย (องค์รวม เหมาะสม)]

แผนการดูแลที่หลากหลาย

-แผนที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม

-ตรวจสอบความครบถ้วนของแผนได้

-ตอบสนองความต้องการและปัญหาผู้ป่วย

-แผนสอดแทรกอยู่ในคำสั่งหรือบันทึกต่างๆ

-มีความชัดเจน ง่ายต่อการใช้ ไม่เป็นภาระ

(3) [ใช้หลักฐานทางวิชาการ]

นำ CPG มาเป็นแนวทางปฏิบัติ

มีเครื่องมือที่่ง่ายต่อการปฏิบัติงาน

-Flow chart

-แบบบันทึก

-Care map

-Standing order

(4) [ผู้ป่วย/ตรอบครัวมีส่วนร่วม]

มีแนวทางให้ข้อมูลเพื่อเลือกการรักษาแก่ ผป+คค.

-กำหนดโรคที่มีทางเลือก การรักษา

-แนวทางที่เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจ

-ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกแผนด้วยความเข้าใจ

(5) [เป้าหมายบริการ]

แผนการดูแล

มีการระบุเป้าหมายการดูแล

มีการระบุกิจกรรมบริการ

(6) [สื่อสาร/ประสานงาน]

มีรูปแบบการสื่อสาร+ประสานงานที่ดี

มีการปฏิบัติตามแผน

(7) [ทบทวน ปรับแผน]

มีการทบทวน

กำหนดข้อบ่งชี้

กำหนดแนวทางการทบทวน

ปรับแผนให้ชัดเจนขึ้น

SA 2011

บริบท:

ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนดูแลมีความสำคัญ:

ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนจำหน่ายมีความสำคัญ

กระบวนการ:

การวางแผนการดูแลผู้ป่วย

1.บทเรียนในการเชื่อมโยงและประสานแผนการดูแลผู้ป่วย

2.บทเรียนในการใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้นำการวางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม (ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น

3.บทเรียนในการให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน

4.บทเรียนในการประเมินแผนการดูแลผู้ป่วย (ความครอบคลุมปัญหา ความชัดเจนของเป้าหมาย)

5.บทเรียนในการใช้ประโยชน์จากแผนการดูแลผู้ป่วย การทบทวนและปรับแผน:

ภาพรวมการ

1.การเชื่อมโยงประสานแผน

กำหนดโรค และ กลุ่มผู้ป่วย

ผุ้ป่วยทั่วไป

แผนการดูแล การบันทึกตั้งแต่แรกรับ

มีการบันทึกร่วมกัน

-Med recosil.

-Problen list

-การปรึกษา ความชัดเจน

แผนต่อเนื่องใน progress note

แผนการบันทึกการพยาบาลล้อไปด้วยกันกับแพทย์

-แบบประเมินการติดเชื้อ (surveillance infection)

-แบบฟอร์มเผ้าระวัง CAUTI

-แบบฟอร์มเฝ้าระวังการให้เลือด

ICU

weaning protocol

DM chart

Respirotory care data

เฉพาะกลุ่ม

-เปลี่ยนข้อเข่า

กำหนด เตรียมผ่าตัด กายภาพ ยา

-progressnote รวมแผน

-การผ่าตัด คลอด

-การผ่าตัด มดลูก

-ทารกแรกเกิด

-ระบบการเตรียมพร้อมในการผ่าตัด

-แผนรับมืออุบัติเหตุหมู่

-แผน CPR

2.แผนการดูแล, CPG, Care map

องค์รวม เหมาะสม

แนวทางปฎิบัติโดยราชวิทยาลัย

กลุ่มผู้ป่วยกลุ่มหัตถการ

care map/ standing order

-การคลอด

-Preg

-ผ่าตัด hysterec D1-2-3

-NB D1-2-3

-TKR

-SEPsis qSOFA

-Overview of BLS & ACLS โดยใช้ guidelines 2015/CPR&ECC ที่จัดทำโดย Americal Heart Association

-Appen ราชศัลย

-HI สมาคมประสาท

-แผนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

-แนวทางประเมินจิตใจสังคม

-แผนการดูแลมีอาการปวด

จัดทำ pain score และแนวทางดูแล

-New born

---ทารกตัวเหลือง

---การดูความเสี่ยงต่างๆ

3.การมีส่วนร่วม คค+ผป

การผ่าตัดสมอง

-ใบเซ็นเลือกผ่าตัดหรือให้ยา

-แนวทางเลือกTracหรือใส่EETต่อ

ทางเลือกNR

-วางแผนการดูแลร่วมกับญาติ

---การร่วมงดยาก่อนผ่าตัด

---ไข้เลือดออกแนะนำบิดา การเฝ้าสังเกตอาการ

---การปรึกษาญาติที่มีสิทธิในการตัดสินใจ

-การบันทึกการปรับแผน หลังให้ข้อมูล

มีการบันทึกให้ผป/คค.รับทราบ

-ANC ลูกดิ้นสอยยนับ รับรู้ไปด้วยกัน

-มะเร็ง ฟังผลการตัดสินใจการรักษา แนะนำการส่งต่อเฉพาะทาง ทางเลือกรักษา

4.การประเมินและปรับแผน

ปรับตัวแผน(ครอบคลุม ชัดเจน)

-การทบทวนเมื่อมีการupdate

ขัอมูลทางวิชาการ

QSOFA

CPR 2016

-

-

ปรับการดูแลคนไข้ตามแผน

-มี CPG ครอบคลุมตามความสำคัญ ความเสี่ยง และ ตามระดับจำนวนผู้มารับบริการ

เช่น มีแผนการดูแลผู้ป่วยข้อเข่า ก่อนและหลังผ่าตัด เป็นต้น

-ทบทวนการงดยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด

-PPH การวัด detectจำนวนเลือด

การปรับแผนโดย round ผู้บริหาร

การประสานงานระหว่างสมาชิก

-มีการ round ร่วมกันระหว่างแพทย์และพยาบาลทุกครั้ง รวมถึงหน่วยงานที่เกียวข้องเมื่อพบปัญหาร่วม

เช่น เภสัชร่วมดูกรณีแพ้ยา กายภาพร่วมดูกรณีที่ต้องฟื้นฟูหรือลดปวด เป็นต้น

-มีการปฐมนิเทศ-จัดวิชาการ การใช้แนวทางการดูแลรักษา พยาบาล เจ้าหน้าที่ใหม่

-มีการสื่อสารการดูแลรักษาแบบ SOAP ในใบ progress note

5.บทเรียนในการใช้ประโยชน์จากแผนการดูแลผู้ป่วย การทบทวนและปรับแผน:

-ปรับแผนไส้ติ่งอักเสบ กรณีเข้าเกณฑ์แล้วนำไปผ่าตัดลดการแตก

-ปรับแผนไส้ติ่งดูแลต่อเนื่อง

-ปรับแผนมีการอบรม

-ประเมิินซ้ำ hypo-hypergly

-การประชุมร่วมระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อดูความเสี่ยงปัญหาที่พบแล้วนำมาวางแผนดูแลผูัป่วยต่อไป

-มีการทบทวนใน moring brief ทุกเช้าเพื่อประเมินปัญหาในแต่ละวัน

สามารถประสานงานกับวิชาชีพที่เกียวข้องเพื่อนำไปปรับแผนการดูแลต่อเนื่องได้

-กรณีโครงการดูแลผู้ป่วยจะมีการกำหนดผู้รับผิดชอบและทีมงานเพิ่อจัดทำโครงการ

และให้การดูแลรักษาผู้ป่วย

-มีการทำ review treatment เมื่อผู้ป่วยนอนร.พ.นานหลายวัน เพื่อปรับปรุงวางแผนการรักษาให้เหมาะสม

-มีการเก็บตัวชี้วัดเพิื่อประเมินผลการรักษาในกลุ่มโรคที่สำคัญ