Dirty Dozen

Dirty Dozen คือ อะไร
Dirty Dozen ประกอบด้วยอะไรบ้าง

Dirty Dozen...Human Factors
คือ ๑๒ สาเหตุที่ทำ ให้เกิด Human Error

๑๒ ปัจจัย หรือ สาเหตุ ที่สำคัญด้านมนุษย์ปัจจัย (Human Factors)
ที่ทำให้เกิดความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน (Human Error)

ในงานด้านการบำรุงรักษาอากาศยาน (Aviation Maintenance)
ซึ่ง Gondon Dupont เป็น ผู้พัฒนากรอบแนวคิดนี้และหน่วยงาน TSB ของแคนาดา
ในช่วงศตวรรษที่ ๙๐ ได้พบความผิดพลาดที่เกิดกับการ ซ่อมบำรุงอากาศยานบ่อยครั้ง
จนนำไปสู่การเผยแพร่ทั่วโลก นำไปประยุกต์ใช้

The Dirty Dozen ประกอบด้วย

1. Lack of Communication : การสื่อสารไม่ดีพอ เข้าใจผิด ไม่เข้าใจ ไม่ชัดเจน ตวามแตกต่างด้านภาษา
คือ การถ่ายทอดข้อมูลที่มี ความหมายแลกเปลี่ยนหรือสื่อสารกันระหว่างคนตั้งแต่ ๒ คนขึ้นไป โดยการพูด – การฟัง , การเขียน – การอ่าน, การมองเห็น , การสัมผัส ซึ่งการสื่อสารไม่ชัดเจน ไม่เข้าใจ ท าให้เกิดข้อผิดพลาด เข้าใจผิด ปฏิบัติไม่ถูกต้อง โดยเฉพาะอุปสรรคด้านภาษาที่แตกต่างกัน ทำให้การปฏิบัติงานขาดประสิทธิภาพ หรืออาจปฏิบัติที่ผิด ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อฟังไม่เข้าใจก็ปล่อยผ่าน คือ ไม่ทวนให้เข้าใจตรงกัน

การสื่อสาร คือ กระบวนการถ่ายทอด ข่าวสาร ข้อมูล ความรู้ ประสบการณ์ ความรู้สึก ความคิดเห็น และความต้องการจากผู้ส่งสาร โดยผ่านสื่อต่างๆ โดยการพูด การเขียน สัญลักษณ์ การแสดง การจัดกิจกรรมต่างๆ ไปยังผู้รับสาร อาจใช้กระบวนการสื่อสารที่แตกต่างออกไปตามความเหมาะสม หรือ ตามความจำเป็นของผู้ส่งสารและคู่สนทนาของพวกเรา
เป้าหมาย เพื่อให้เกิดการรับรู้ร่วมกัน และ เกิดปฏิกิริยาตอบสนองร่วมกัน ซึ่งกันและกัน

การป้องกัน
-Write Down, Read back, Hear back
คนรับสารต้องทวน และ ส่งสารต้องฟัง ว่าคนรับสาร ฟังถูกต้องหรือเปล่า
-วิธีการสื่อสารโดยการเขียน จด คู่มือ procedure หรือ check list เพื่อไม่ให้การสื่อสารส่งต่อ สูญหาย หรือ บิดเบื่อนของข้อมูล เพื่อให้ส่งและปฎิบัติได้ถูกต้อง
-การตัดทอนให้สั้น
หากข่าวสารยาวไป ตัดทอนให้สั้นเป็นช่วงๆ และ ทวนในแต่ละขั้นตอน
-Repeat มีการทวนกับทุกครั้ง
-ลดอุปสรรคในการสื่อสาร
อุปสรรคในการสือสารมีหลากหลาย เช่น การเลือกคำที่ไม่เหมาะสม สั้นกระชับ ต้องเรียนรู้ในการเลือกใช้คำ เลือกวิธีนำเสนอข้อมูล หรือ การนิ่่งเงียบไม่ตอบรับ หรือ การใช้น้ำเสียงที่ไม่เข้มแข็ง หรือ ดูไม่น่าเชื่อถือ หรือ ความถี่สัญญานวิทยุหรือโทรศัพท์ เป็นต้น ต้องหาสาเหตุ วิเคราะห์ ปรับปรุง อุปสรรคเหล่านี้
-ISBAR framework
-Lesson Learned ต้องดูว่า การสื่อสารที่มีปัญหาที่ผ่านมาเกิดจากอะไร สื่อผิดพลาด หรือ เป็นการสื่อทางเดียว
-ความสัมพันธ์ เช่น หัวหน้างาน กับ ลูกน้อง เป็นต้น ทำให้เป็นการสื่อสารทางเดียว หัวหน้าไม่ฟัง
-อย่าลืมใส่ใจคนฟัง เป็นใคร มีความรู้แค่ไหน เป็นคนแบบไหน เราจะได้เลือกวิธีการที่ถูกต้อง เช่น คนแบบ 4 ทิศ กระทิง หนู หมี อินทรีย์ แบบไหน สื่อต่างกัน
-เราเป็นผู้ฟังที่ดีหรือเปล่ว วิเคราะห์ ฟัง ความรู้สึก ว่าผู้พูดต้องการบอกอะไร
การสื่อสารเป็นหนึ่งปัจจัยที่ทำให้เราทำงาน ดีหรือไม่ดี เราสามารถพูดคุยเพื่อให้การทำงานเราเกิด ประสิทธิภาพ หรือ จดบันทึก หรือ ให้ฟีดแบคกลับไป
การสื่อสารเป็นสะพานความเชื่อมโยง ระหว่าง ผู้รับ และ ผู้ส่งสาร

การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ จะทำให้องค์กร ขับเคลื่อนประสบความสำเร็จได้
ทำให้ลูกค้าเข้าใจตรงกัน
ทำให้นโยบายตรงกัน
หัวใจสำคัญ คือ ทวน บอกผู้ส่งสาร ว่าข้อมูลข่าวสาร ได้รับถูกต้องหรือเปล่า

2. Complacency : ชะล่าใจ/ไม่ระมัดระวัง
ความชะล่าใจ/ไม่ใช้ความระมัดระวัง/ความพึงพอใจ เกิดจากความพึงพอใจที่ ตนเองยอมรับเพียงฝ่ายเดียวโดยขาดการสอบทานจากคนอื่น เป็นการเข้าข้างตัวเองว่าปฏิบัติได้ถูกต้องแล้ว หรือ เกิดจากความละเลย ไม่ต้องการแก้ไขงานนั้นใหม่ , ความเบื่อหน่ายกับงานเดิม ๆ , ความเครียดความล้าจาก สภาพแวดล้อม สภาวะอากาศที่เปลี่ยนแปลง , ความเคยชินกับสิ่งที่เคยทำแบบเดิม ๆ , การกระทำซ้ำๆ บ่อย ๆ จนเป็นอัตโนมัติทำให้สูญเสียความระแวดระวัง ไม่ตื่นตัว ขาดความรอบคอบ ไม่รับรู้อันตรายแอบแฝง หรือมีสิ่งเร้า ภายนอกจนขาดความเอาใจใส่เท่าที่ควร

3. Lack of Knowledge : ความรู้ไม่เพียงพอ
มีความรู้และทักษะไม่เพียงพอ ขาดความรู้ความเข้าใจ , ขาด ประสบการณ์ต่อเนื่อง , ฝึกฝนมาไม่พอกับงานที่ต้องรับผิดชอบ รวมทั้งความไม่ตั้งใจในการศึกษา บางครั้งการไม่ กล้าทักท้วงในสิ่งที่ผิด ๆ เพราะไม่มีพื้นความรู้ขาดการต่อเนื่องในสายงานวิชาชีพจากรุ่นสู่รุ่น

4. Distraction : ความสนใจหักเห
ความสนใจหักเหเกิดจาก / ไม่มีสมาธิเป็นความตั้งใจของคนถูกเบนออกไปสู่สิ่งอื่น ๆ , มีการรบกวนจิตใจและอารมณ์จนเกิดความสับสน มักเกิดขึ้นเมื่อมีผู้คนจ านวนมากท างานร่วมกัน หรือการ ท างานที่มักถูกสอดแทรกบ่อย ๆ จนขาดความเป็นตัวของตัวเองหรือการท างานภายใต้ความเครียด ความล้า ความกดดันจากปัจจัยอื่น ๆ เช่น เวลา ปัญหาส่วนตัว องค์กร เพื่อร่วมงาน ผู้บังคับชา กฎระเบียบ

5. Lack of Teamwork : ขาดทีมงาน
ขาดทีมงานที่มีประสิทธิภาพ หมายถึง การทำงานเป็นทีมเพื่อบรรลุ วัตถุประสงค์ร่วมกันเกิดความล้มเหลว ขาดความสามัคคีในองค์กร สร้างบรรยากาศที่ไม่ดี เกิดความไม่พึงพอใจโดย ส่วนตัวและปฏิเสธการท างานร่วมทีม ความอุ่นอุ่นและมีจุดมุ่งหมายเดียวกันในการปฏิบัติงาน การผูกขาดการ ตัดสินใจโดยไม่รับฟังความคิดเห็นผู้อื่น รวมทั้งการเห็นแก่ตัว ขาดความยุติธรรม เล่นพรรคเล่นพวก จ้องจับผิด หรือ ทับถมผู้อื่น เอารัดเอาเปรียบ ท าให้บรรยากาศการปฏิบัติงานเกิดความตรึงเครียด ระแวง

6. Fatigue : ความล้า
ความล้า หมายถึง ความอิดโรยจากการปฏิบัติงาน หรือการทุ่มเทจนเกินพอดี , ความ อ่อนเพลียจากความเครียด , การสูญเสียการตอบสนองไปชั่วคราววิธีแก้โดยการการสับเปลี่ยนสายงานหรือการ หมุนเวียน , การพักผ่อนนอนหลับที่เพียงพอ , การออกกำลังกายเป็นประจำ , และหลีกเลี่ยงงานที่ซับซ้อนผู้มีหน้าที่ กำกับดูแลต้องหมั่นตรวจสอบ การโทรมตัวเอง และการจัดคนให้เหมาะสมกันภาระงาน การพูดคุย พบปะ รับรู้ ปัญหา จัดหาสิ่งอำนวยความสะดวกตามสมควร รวมทั้งการจัดสรรเวลาในการพัก

7. Lack of Resources : ทรัพยากรที่ไม่เพียงพอ
ทรัพยากรไม่เพียงพอ หมายถึง ความล้มเหลวจากการใช้งานที่ไม่ถูกต้อง ไม่ช านาญ หรือการได้มาซึ่งเครื่องมืออย่างถูกต้อง ตรงกับความต้องการเพียงพอต่อการใช้งานเมื่อเทียบกับปริมาณ ของยุทโธปกรณ์ , ข้อมูลข่าวสาร , และวิธีการปฏิบัติที่เหมาะกับงานที่จะท าการใช้ทรัพยากรผิดประเภทมีค่าเท่ากับ การขาดแคลนทรัพยากรและสามารถนำไปสู่อุบัติเหตุได้โดยปัจจุบันเครื่องมือที่ใช้งานมานานอาจก่อให้เกิดความไม่ พร้อมในการซ่อมบ ารุง ความเป็นมาตรฐาน การตรวจสอบความถูกต้องของเครื่องมือบางประเภท เช่น TORQUE และความช านาญของเจ้าหน้าที่ซึ่งเป็นผู้ใช้งานโดยตรง การบำรุงรักษา การจัดเก็บอย่างถูกต้อง

8. Pressure : ความกดดัน
ความกดดันเกิดจาก แรงผลักดันที่จะท าสิ่งใดสิ่งหนึ่งให้ส าเร็จ หรือเกิดจากความเร่ง รีบ , บีบบังคับ และพบว่าจะเกิดบ่อยเมื่อใกล้ถึงก าหนดเวลาเนื่องจากขาดความต่อเนื่องในการปฏิบัติงาน หรือเมื่อ พยายามทำให้ได้ตามเป้าหมายท าให้งานที่ออกมาขาดความละเอียด ขาดการตรวจสอบ

9. Lack of Assertiveness : ขาดการทักท้วง
ขาดการทักท้วง/การกล้าแสดงออก เกิดจากความไม่มั่นใจในตัวเอง จนไม่กล้าแสดงความคิดเห็นหรือทักท้วง แม้จะรู้ว่าอันตราย หรือกระทำไม่ถูกต้องตามคู่มือ วัฒนธรรมระบบอาวุโส ทางทหาร , การตัดสินใจในการทำงานเป็นทีมคนใดคนหนึ่งอาจรู้ข้อมูลสำคัญหรือจำเป็นต่อการแก้ปัญหา ถ้าคนนั้น ไม่กล้าพูดไม่กล้าแสดงความคิด (Non-assertive) และปล่อยให้มติของกลุ่มหันเหออกไปจากความจริงที่ควรจะ เป็นไปได้ที่จะเป็นสาเหตุแห่งความขัดแย้งในกลุ่มและนำไปสู่อุบัติเหตุในที่สุด หรือความคิดเห็นไม่ตรงกันแต่ไม่ ยอมรับซึ่งกันและกัน

10. Stress : ความเครียด
ความเครียดความเครียดเกิดได้กับจิตใจ , อารมณ์, และร่างกายในรูปของการถูกบีบ คั้นและความเหนื่อยล้า ปัญหาส่วนตัวและสภาพแวดล้อมในการปฏิบัติงาน ความเครียดมีทั้งดีและไม่ดี(Eustress / Distress) ความเครียดในส่วนที่ดีจะท าให้เกิดความกระตือรือร้นและพัฒนาตนเองให้ดีขึ้น

11. Lack of Awareness : ไม่ตื่นตัว
ไม่ตื่นตัวเฉื่อยชา ไม่กระฉับกระเฉง ไม่ระแวดระวังอาจเกิดจาก การ เจ็บป่วย , ความเบื่อหน่าย , ความกดดัน , ความเครียด ขาดการตรวจสอบ รวมทั้งการไม่ถูกยอมรับจากคนรอบข้าง ขาดความเสียสละ หรือมีความเห็นแก่ตัว

12. Norms : ตั้งกฏหมู่
ตั้งกฎหมู่ พฤติกรรมที่เกิดขึ้นเมื่อไม่ได้รับสิ่งที่ต้องการ ไม่ได้รับความเป็นธรรม การแบ่ง พรรคแบ่งพวก ขาดความยุติธรรม ทำให้เกิดการสร้างเงื่อนไขหรือต่อต้าน ไม่ปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ หรือคำสั่ง ฯ เช่น พฤติกรรมง่ายๆที่เกิดขึ้นในสังคม กลุ่มหรือองค์กร
จะเกิดผลทางลบกับองค์กรและหน่วยงานและนำไปสู่หายนะ

Ref.

https://www.gotoknow.org/posts/482673
http://www.aavn-school.ac.th.pdf