Definition
VTE หมายถึง ภาวะการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดด า ซึ่งถ้าอยู่ส่วนลึกของขา (Deep
vein thrombosis) และอยู่บริเวณเหนือข้อเข่าขึ้นไป (Proximal DVT) จะมีโอกาสเกิดการอุดกั้น
ในปอด (Pulmonary embolism) อย่างเฉียบพลัน
Goal
ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดด าของขา (Deep Vein Thrombosis) และภาวะ
ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด (Pulmonary Embolism; PE) ในผู้ป่วยศัลยกรรม
Why
การเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดด าของขาและมีภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด เป็น
ภาวะแทรกซ้อนที่ฉับพลันและรุนแรง มีระดับความรุนแรงตั้งแต่น้อยไปหามาก ท าให้เกิดพยาธิ
สภาพที่แตกต่างกัน อาจจะท าให้ผู้ป่วยเสียชีวิตถึงแม้จะได้รับการรักษา ท าให้ผู้ป่วยมีอัตราตาย
สูง ซึ่งถ้าผู้ดูแลรักษาตระหนักถึงปัญหานี้และมีการประเมินปัจจัยเสี่ยงอย่างเป็นระบบ โดยน า
มาตรการป้องกันมาใช้อย่างเหมาะสมจะสามารถลดปัญหานี้ได้
Process
การประเมิน
ในผู้ป่วยศัลยกรรมทุกรายที่รับไว้ในโรงพยาบาล ต้องประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด VTE ได้แก่
1. ข้อมูลของผู้ป่วย (Demographic data) เช่น อายุ เพศ ฯลฯ
2. ประวัติหรือประวัติครอบครัว เคยเป็น VTE มาก่อน
3. มีประวัติเคยเป็นมะเร็งที่ใดที่หนึ่งหรือก าลังเป็นอยู่
4. ได้รับฮอร์โมนอย่างต่อเนื่อง
5. มีการบาดเจ็บของหลอดเลือด (Major vascular injuries) เช่น Pelvic fracture
6. นอนนานเกิน 4 วันหลังผ่าตัด (Delayed ambulation)
ฯลฯ
นอกจากประเมินความเสี่ยงดังกล่าวนี้แล้ว ส าหรับโรงพยาบาลที่มีความพร้อมอาจจะใช้
Caprini Risk Assessment Model for VTE
การป้องกัน มีมาตรการในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง ดังนี้
1. ให้ค าแนะน ากับผู้ป่วยให้ออกก าลังข้อเท้า (Foot ankle exercise, ankle pump)
2. การลุกจากเตียงโดยเร็ว (Early ambulation)
3. Mechanical prophylaxis ได้แก่ สวมถุง Graduated Compression Stockings (GCS)
หรือสวมIntermittent pneumatic compression devices (IPCD) ถ้าโรงพยาบาลมี
อุปกรณ์นี้ และผู้ป่วยไม่มีข้อห้าม เช่น Severe peripheral arterial disease,
Congestive Heart Failure (CHF), Acute superficial venous thrombosis
4. Pharmacological prophylaxis ในกรณีที่ต้องใช้ยาป้องกัน VTE เช่น Aspirin, Heparin,
หรือยาอื่น ๆ จ าเป็นต้องประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติก่อนเสมอ โดยปฏิบัติตาม
หลักฐานทางวิชาการ หรือตามค าแนะน าขององค์กรวิชาชีพ
หลังผ่าตัดมีการเฝ้าระวังอาการของ DVT เช่น อาการปวด/บวมของขา ควรมีการตรวจร่างกาย
และตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุ ถ้าอาการดังกล่าวเกิดจาก DVT ที่ต าแหน่งเหนือหัวเข่า ต้อง
รีบให้การดูแลรักษาอย่างเหมาะสม เพื่อลดการเกิด Pulmonary Embolism (PE)
Training
ให้ความรู้และทบทวนภาวะ VTE แก่ผู้ร่วมงาน
เมื่อมีกรณีการเกิด VTE ต้องจัดให้มีการทบทวนและอภิปรายร่วมกัน
Monitoring
ควรมีการติดตามดังต่อไปนี้
1. มีการประเมินโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วย
2. เน้นการซักประวัติปัจจัยเสี่ยงที่ส าคัญ
3. น ามาตรการป้องกันที่เหมาะสมมาใช้
4. เก็บข้อมูลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่มีขาบวม และให้การวินิจฉัยว่าเป็น Proximal DVT
(สูงกว่าหัวเข่า)
5. เก็บข้อมูลผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PE โดยการท า Computed
Tomography Angiography (CTA) เพื่อหาปัจจัยของการเกิด
Pitfall
การขาดความตระหนักของผู้ปฏิบัติงานในเรื่องนี้ ถึงแม้จะมีข้อมูลเชิงประจักษ์
ประเทศไทยควรมีข้อมูล VTE ในระดับชาติเพื่อใช้ในการเปรียบเทียบและศึกษาแนวทาง
ด าเนินการ
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการ
สุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ III หมวดที่ 4 หัวข้อ 4.3 การดูแลเฉพาะ (PCD.3) ข. การผ่าตัด (1)