電子カルテによる外来診療

産科と婦人科,59:1657,1992. 第59巻,第11号電子カルテによる外来診療大橋克洋大橋産科婦人科当院で日常の外来診療に電子カルテを使いはじめて、３年を経過した。開発を始めたのは５年程前で、当時は電子カルテという概念自体がなく、そのコンセプトを創るところから作業は始まった。「診療録の記載や診療費の計算をコンピュータで行ないたい」というのが動機で、具体的には、診療録記載と診療費計算にまつわる作業を能率化したい、診療支援が欲しい、あらゆる記述・連絡作業をコンピュータ化したい、ネットワークを介しスタッフ間の仕事を並行処理したいなどであった。電子カルテは、従来からの診療録の機能をすべて含み、かつ扱いが容易で、手書きでは到底不可能なことを実現するものでなければならない。 ○ 電子カルテの実用化に必要なことどんなに素早くタイプできる人間でも、忙しい診療中ワープロでカルテを書くには大変な集中力を要し、まったく実際的ではない。実用化には入力簡素化のさまざまな工夫が必要で、これが達成できれば電子カルテ実用化の第一段階はクリアしたといえる。また、紙のカルテに比べ画面のカルテはどうしても閲覧しにくい。快適に閲覧できるためのさまざまな工夫も必要になる。複数スタッフで仕事をすすめる医療のような仕事にネットワーク機能は必須である。ネットワークによりコンピュータ導入のメリットは飛躍的に拡大する。当院では Sun ２台、NeXT １台、Macintosh ３台、PC-98 １台が Ethernet で接続されている(Fig.1)。Sun,NeXT は UNIX ワークステーションである。また電話回線で国内・海外のコンピュータとのネットワークを構成し、電話回線を介して院内のコンピュータを使うこともできる。 ○ 電子カルテ実現にもっとも適したコンピュータは誰にでも易しいユーザインタフェースと自由度を与えつつ全体を一つのシステムとして機能させるには、パワフルなワークステーションを用いるのが最善である。パソコンは演算速度やネットワーク機能など力不足であり、大型電算機ではまったく小回りが効かないからである。 Sun ワークステーション上に Lisp 言語で作成したものを３年間使ってきたが、もっと誰にでも容易に使えるものをと今年から NeXT というワークステーションに移植作業を開始した。NeXTはApple コンピュータ社を創設したステイーブ・ジョブスらにより開発されたワークステーションで、パワフルな UNIX 機能に加え Macintosh の使いやすさを持った画期的コンピュータである。標準で音声・画像などのマルチメデイア機能をそなえ、かつ強力なネットワーク機能を有する。またオブジェクト指向言語によりソフト開発は極めて効率的にでき、医療システム構築に最適のコンピュータである。 ○ 電子カルテで何が出来るか（診療記録の記述）ワープロと同様に診療録を記述できるが、入力を簡素化・高速化するためのさまざまな機能がサポートされている。開発中のもの(Fig.2)は、スケッチや超音波の画像・モニターの波形などを貼り付けることが出来る。動画や音声も扱えるが、かなり巨大なファイルとなるのでまだ実際的ではない。右側余白の矢印のついたメモは附箋で、後日削除することもできるし、これをもとに検索できる便利なものである。診療科だけでなくドクターごとさまざまに異なる要求に対応できるよう、電子カルテの書式は自由である。（診療費の計算）レセプト専用機ではその入力データを他へ利用することは困難である。電子カルテでは発想の転換を行ない、ドクターは診療録の記述に専念すればよい。診察が終った時点で診療内容をもとに、診療費が一瞬のうちに算出される（図参照）。また、処置内容などはすべて内部辞書をもとに入力しているので、病名コードなどの変換が必要な場合は変換テーブルを通して一括変換できる。（診療データの共有）検査室で台帳に記入された検査結果は、ネットワークを介してカルテに投影される。同じデータを各部署でもっとも見慣れた形式で扱え、各部署間で伝票のやりとりは一切いらない。すべてネットワーク上でリアルタイムに転送される（開発中）。これはサーバ・クライアント方式で実現される。検査結果は検査台帳サーバに問い合わせればよい。クライアント（利用者の使うソフト）はネットワーク上のどこからでもサーバのサービスを受けられるが、すべてコンピュータが処理してくれるので利用者はその存在を意識する必要はない。（処方と処方箋発行）処方は一剤ずつ記載もできるが、能率的なのは約束処方を使い必要部分を追加・削除する方法である。do 処方ならワンタッチですむ。当院は院外処方なので、市販の処方箋と処方控用紙にプリントアウトするが、院内薬局の場合はそこのワークステーションに処方箋を転送できる。（来院履歴の時系列的な参照）主訴や症状などを時系列的に眺められれば便利である。図上右の小さなウインドーに来院年月日と主訴の要約がリストアップされ、必要な行をマウスで選べば下にその頁が開く。このウインドーには、その患者について未解決の問題点をリストアップすることもでき、的確な対応ができる。（周産期管理）最終月経や測定値などから妊娠週数を算出、測定値や排卵日による週数補正も容易で、妊娠暦をプリントアウトできる。妊婦健診の計測値は標準曲線上にプロットできるが、数値で見るより正常・異常の認識が容易で、妊婦の理解も得やすい。（紹介状の作成）患者氏名・検査結果その他必要項目を電子カルテから自動的に拾い出し、自分なりに決めた書式の紹介状にはめ込んでくれる。ワープロのように自由に加筆・訂正でき、プリントアウトして署名するだけでよい。（マルチメデイア電子メール）電子メールも、文字・画像・音声を扱える(Fig.3)。図右下の唇のアイコンをクリックすると中央のパネルが現われ、Play ボタンを押せば音声が流れてくる。Recordボタンで録音後、挿入ボタンを押せば唇アイコンが手紙に貼り付けられる。宛名欄に記入し投函ボタンを押せば、自動的に配達される。 ○ 電子カルテを使って便利になったことワンタッチで診療費計算できるのは大変便利である。カルテの記載も紙のカルテよりずっと楽になった。記載事項は何でも検索でき、自動処理できるので統計処理も大変能率的である。患者の問題点やいろいろなデータを時系列的に見ながら、未解決の問題点に的確に対応できる。また検査の異常値や薬剤使用禁己などを機械的にチェックできる（開発中）。デスクワーク、すなわち紙とペンを使って行なう作業の殆んどがコンピュータ化され、ネットワークを介して相互に転送されるので人手を介するより正確・能率的である。患者から電話があっても、自宅のコンピュータでカルテを見ながら対応できる。診療中に関連した医学情報や台帳を参照するなど、データからデータへ関連付けた処理は電子カルテでなければできない。 ○ 電子カルテの問題点従来の手書きカルテも使用しており、現在は二度手間というのが本当のところである。しかし、診療中のカルテのこまめなプリントアウトができるようになれば手書きは不要になる。電子カルテをプリントアウトし、紙のカルテに貼り付ければ診療録として法的には問題ない。診療日ごとに署名をしておくと更によいであろう。磁気記憶は故障などで突如消滅することがないとは言えない。深夜の間に診療データをネットワー上の別のマシーンへ自動的にバックアップするようにしている。万一マシーンがダウンした場合、こちらを使うこともできる。診療録には秘守義務、すなわちセキュリテイーの問題がある。使いやすいシステムとセキュリテイーとは相反する問題を含み、今後医療の電子化が行なわれて行く上で長期にわり試行錯誤を重ねて行く問題であろう。 ○ 電子カルテの将来今後コンピュータのインテリジェント化はめざましい速度で進み、素人でも簡単に扱える道具となってくることは間違いない。診療中に、考えられる疾患、検査法や処置、薬剤の配合禁己などについて示唆を与えたり、ミスをチェックするようなシステムを作ることは技術的に充分可能である。基本機能が充実した時点で、そのような診療支援機能の拡張をしてゆきたい。この電子カルテは本来当院のような小診療所だけでなく、大学病院のような大きな施設での利用を想定し、UNIX ワークステーションなどに精通したドクターチームで開発されてきた。開発段階においては試行錯誤の面が多く、当院のような小規模での開発が最も効率的であったが、このシステムが本来の威力を発揮するのは一人の人間で管理できない大きな施設である。将来このようなシステムの開発に是非参画したいというのが我々のささやかな夢である。文献） 1)大橋克洋:UNIX による診療所統合情報システム,医療情報学 5:142,1985 2)大橋克洋:コンピュータによる周産期管理,産婦人科治療 54:699,1987 3)大橋克洋:UNIX による院内ならびに広域ネットワーク,周産期医学 18:1907,1988 4)大橋克洋,菅生紳一郎:電子カルテシステム,第９回医療情報学連合大会論文集,1989 5)森忠三,西尾利一:診療録の情報処理化,医療とコンピュータ,2:120,1989 6)古和久幸:病院内情報システムと電子カルテ,医療とコンピュータ,2:127,1989 7)巽憲一,牧野尚彦:従来のカルテを機械化したシステムカルテの試み ,医療とコンピュータ,2:133,1989 8)大橋克洋,菅生紳一郎:電子カルテによる外来診療,医療情報学 10:227,1990 9)大橋克洋:医療のＯＡ化とコンピュータ利用のこれからについて ,産婦人科の世界 43:527,1991