Homocysteina

Aktualnie uważany jest u ludzi za niezależny czynnik ryzyka rozwoju m.in.:

• zmian miażdżycowych

  • zawał mięśnia sercowego

  • udar mózgu

• zakrzepowych

Prawidłowe wartości mieszczą się w granicach 5 – 15 mmol/l. Wyższe wartości określane są medycznym terminem hiperhomocysteinemia, gdzie za ciężką hiperhomocysteinemię przyjmuje się wartości ponad 100 mmol/l.

W badaniach dorosłej populacji w Polsce (NATPOL Plus) wykazano znaczną częstość występowania hiperhomocysteinemii (ok. 30%).

Do wzrostu poziomu homocysteiny prowadzą:

• • czynniki genetyczne (np. homocystynuria)

• palenie tytoniu

• przewlekłe nadużywanie alkoholu

• nadmierne spożycie kawy

• niektóre leki (np. metotreksat, fenytoina, karbamazepina)

• niedobór witamin (nieprawidłowa dieta)

  • witaminy B6 (przekształcenie metioniny do cystationiny)

  • witaminy B12 (ponowna metylacja homocysteiny do metioniny)

  • kwasu foliowego (ponowna metylacja homocysteiny do metioniny)

Leczenie polega na suplementacji powyższych witamin. Jednak badania z 2006 roku polegające na suplementacji tych witamin u osób z podwyższonym ryzykiem chorób układu krążenia lub po zawale m. sercowego nie wykazały korzystnego działania, a niekiedy wykazały wręcz wpływ niekorzystny

Tak podaje Wikipedia

Badanie – homocysteina

W jakim celu badanie jest wykonywane?

Aby sprawdzić, czy dana osoba ma podwyższone ryzyko zawału serca i udaru mózgu; w diagnostyce niedoboru kwasu foliowego i witaminy B12; w diagnostyce rzadkiej wady wrodzonej zwanej homocysteinurią.

Kiedy badanie jest wykonywane?

W ramach oceny ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca oraz u osób, które przeszły zawał serca lub udar; kiedy lekarz podejrzewa niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego; u niemowląt i dzieci z podejrzeniem homocysteinurii.

Jak się pobiera próbkę do badania?

Próbka krwi pobierana jest z żyły łokciowej; czasami dodatkowo pobierana jest próbka moczu.

Homocysteina- jak ważna?

Poza cholesterolem jest jeszcze inny czynnik ryzyka występowania chorób serca – homocysteina.

Podwyższony poziom tego aminokwasu wiąże się ze wzrostem ryzyka zawału serca i udaru. Kluczowym pytaniem jest, czy obniżenie poziomu homocysteiny we krwi zmniejszy prawdopodobieństwo tych chorób.

Dobrą wiadomością jest fakt, że poziom homocysteiny może być regulowany przy pomocy diety. Istnieją trzy zasadnicze składniki odżywcze pomagające zmniejszyć nadmiar aminokwasu we krwi:

• kwas foliowy, obficie występujący w warzywach o jadalnych, zielonych liściach, pomarańczach i zbożach;

• witamina B-6, znajdująca się w wielu pokarmach m.in. w bananach i zbożach;

• witamina B-12, która występuje prawie wyłącznie w produktach pochodzenia zwierzęcego jak mięso, drób, ryby i jajka, a także w zbożach.

Te składniki pomagają utrzymać właściwy poziom homocysteiny poprzez metabolizm w inne substancje, które nie wiążą się z chorobami serca.

Badania wykazują, że większość ludzi spożywa za mało tych składników odżywczych. Zaleca się przyjmowanie dziennie 400 mikrogramów kwasu foliowego, ilości znajdującej się w filiżance zboża, soku pomarańczowego lub połowie filiżanki soczewicy, a także w 6 kiełkach szparaga i 2 kromkach pełnoziarnistego chleba.

Homocysteina sprawcą udarów i zawałów

Nadmiar homocysteiny we krwi uszkadza naczynia krwionośne i powoduje zaburzenia krzepliwości krwi. Skutkiem długotrwałego oddziaływania tej substancji na układ krwionośny jest postępująca miażdżyca oraz rosnące ryzyko zawału i udaru niedokrwiennego mózgu

ABC WIEDZY O HOMOCYSTEINIE

HOMOCYSTEINA A MIAŻDZYCA

HOMOCYSTEINA A RYZYKO ZAWAŁU I UDARU ABC WIEDZY O HOMOCYSTEINIE

Homocysteina

Podczas trawienia pokarmów białkowych w organizmie człowieka powstaje homocysteina (w skrócie – tHcy). Przy racjonalnej diecie, zasobnej w niezbędne witaminy, ten aminokwas w niewielkim stężeniu we krwi jest niegroźny dla zdrowia, wręcz potrzebny fizjologicznie, bowiem w cyklu przemian metabolicznych zamienia się w inne aminokwasy niezbędne dla budowy tkanek ciała. Jednak kiedy pewnych witamin zabraknie – przemiana homocysteiny w inne aminokwasy zostaje zahamowana! Wówczas we krwi człowieka pojawia się toksyczny nadmiar homocysteiny.

Zła dieta a nadmiar homocysteiny

Pokarmami z których powstaje homocysteina są głównie białka mleka i sera (kazeina!), a ponadto białko jaja, jak również mięso ssaków i ryb. Toteż pierwszą przyczyną nagromadzenia się homocysteiny we krwi może być dieta zbyt obfita w białka zwierzęce. Co prawda, nadmiar tej substancji jest przekształcany fizjologicznie w aminokwasy budulcowe dla tkanek, ale warunkiem tego jest obecność w ustroju odpowiedniej ilości witamin B6, B12 oraz kwasu foliowego. Jeśli tych witamin w diecie zabraknie – we krwi człowieka pojawia się jej toksyczny nadmiar!. Homocysteina, po przekroczeniu pewnego granicznego stężenia we krwi, staje się bowiem wysoce szkodliwa dla naczyń krwionośnych. Toteż niekiedy dieta wysokobiałkowa, w połączeniu z niedoborem witamin B6, B12 oraz kwasu foliowego może być przyczyną nadmiaru homocysteiny we krwi.

Nadmiar aminokwasu szkodzi naczyniom krwionośnym

Charakterystyczną cechą homocysteiny jest jej „toksyczność” wobec naczyń krwionośnych, a konkretnie zdolność uszkadzania ich ścianek wewnętrznych. Pod wpływem nadmiaru tej substancji we krwi uszkodzeniu ulegają np. włókna elastyny – kordu wzmacniającego i uszczelniającego błonę wewnętrzną tętnic – tzw. śródbłonek. Reakcja obronna w postaci stanu zapalnego naczynia i ingerencji komórek odpornościowych tylko przyspiesza włóknienie, uwapnianie ścianek naczyń oraz inicjuje miażdżycę. Te ostatnie procesy oznaczają nie tylko osłabienie naczyń, ale i utratę niezbędnej elastyczności, która poprzez chwilowe rozszerzanie się naczynia pod naporem tłoczonej skurczem serca krwi – ułatwiała jej przepływ. Co więcej – zmienione patologicznie komórki śródbłonka rozrastają pod wpływem mediatorów stanu zapalnego się „do środka” naczynia, gdzie jak ostroga w rzece tamują przepływ krwi, czym ułatwiają szybsze osadzanie się cholesterolu, lipidów i innych składników krwi. A to oznacza przyśpieszenie miażdżycy. (2)

Jaki poziom stężenia homocysteiny we krwi jest niebezpieczny naczyń?

Za prawidłowe uważa się stężenie homocysteiny w osoczu krwi w granicach 5-14 mol/l.

Wysokie stężenie homocysteiny przekraczające 20-30 mol/l (tzw. hiperhomocysteinemię) – uważa się za bezwzględnie szkodliwą dla zdrowia. Wykazano jednak że już stężenia „progowe” – rzędu 11-13 mol/l może inicjować szkodliwe zmiany w śródbłonku naczyń krwionośnych. Dlatego za poziom całkowicie bezpieczny najlepiej jest uznać wartość < 10 µmol/l. (2)

Jak często spotykamy osoby z nadmiarem homocysteiny we krwi?

Wysoki nadmiar homocysteiny w osoczu krwi – ciężka postać hiperhomocysteinemii – stan powyżej 30-40 mol/l (homocystynuria) występuje rzadko. Natomiast tzw. łagodny nadmiar homocysteiny (16-30 mol/l) dotyka 5% do 7% ogółu populacji. Osoby te nie mają zwykle żadnych dolegliwości, aż do czwartej dekady życia, kiedy to pojawiają się symptomy przedwczesnego rozwoju miażdżycy. (2)

Niektóre choroby a nadmiar homocysteiny

Stężenie homocysteiny wzrasta w trakcie wielu chorób, przede wszystkim w chorobach przebiegających z niewydolnością nerek, cukrzycy typu 1 i typu 2, ostrej białaczki limfoblastycznej, raka jajnika lub sutka, anemii Addisona-Biermera, niedoczynności tarczycy lub łuszczycy o ciężkim przebiegu. (2, 16)

Niewydolność nerek a nadmiar homocysteiny

Niekiedy przyczyną nadmiaru toksycznego aminokwasu we krwi może być niewydolność nerek. Bowiem u pacjentów z niewydolnością nerek jest zaburzony metabolizm tego aminokwasu, co utrudnia wydalanie go z moczem. Przypuszcza się też, że zaburzona przemiana homocysteiny w komórkach kanalików nerkowych uniemożliwia właściwą eliminację homocysteiny z osocza krwi. (6)

Defekty genetyczne a patologiczny nadmiar homocysteiny -­ hiperhomocysteinemia

Istnieje grupa osób z wadą genetyczną powodującą poważne zaburzenie metabolizmu homocysteiny – hiperhomocysteinemię, czyli jej patologiczny nadmiar. Wyróżnia się wrodzone i nabyte przyczyny tej wady genetycznej. ujawniają się już w wieku wczesnodziecięcym. Wśród wrodzonych defektów genetycznych niebezpiecznym dla zdrowia, ale bardzo rzadko występującym jest tzw. defekt reakcji transsulfacji. Defekt ten ujawnia się w populacji u jednej osoby na 100 000. Częstszą, lecz łagodną w skutkach anomalią genetyczną są mutacje genu metyleno-tetra-hydro-folianu (MTHFR). Ten typ mutacji zaburza znacznie łagodniej metabolizm homocysteiny. Jednak badania genetyczne dowiodły, że nosiciele tego genu mogą stanowić aż do 40% osobników w populacji, chociaż już samo zaburzenie metabolizmu homocysteiny występuje najwyżej u ok. 10–13% ludzi… (5,16)

Homocysteina u dzieci

Wspomniane wyżej wrodzone defekty genetyczne ujawniają się już w wieku wczesnodziecięcym. Ponadto predyspozyję do zaburzeń metabolizmu i podwyższonego stężenia homocysteiny wykryto u dzieci z rodzinną hipercholesterolemią oraz u dzieci z wadami cewy nerwowej, zwłaszcza z rozszczepem kręgosłupa oraz u ich matek. Podejrzewa się jednak genetyczne tło tego ostatniego zaburzenia związane prawdopodobnie z w/w mutacją w obrębie genu dla MTHFR. (Stąd w profilaktyce obowiązuje obecnie suplementacja kwasem foliowym u kobiet w okresie rozrodczym oraz we wczesnej ciąży). Objawem ciężkiej postaci hiperhomocysteinemii u dzieci jest nasilony proces miażdżycowy, zupełnie nietypowy dla wieku, mogący powodować zawały serca lub udary niedokrwienne. Ponadto widoczne są zaburzenia rozwoju umysłowego dzieci.

Leczenie hiperhomocysteinemii

Bardzo wysoki poziom homocysteiny – hiperhomocysteinemiia wymaga leczenia pod nadzorem lekarza. Doświadczenia kliniczne wykazują, że stężenie homocysteiny na czczo – spada o około 40% po zażyciu doustnie ok. 650 mikrogramów kwasu foliowego dziennie. Podniesienie dawki aż do 5 mg dziennie powoduje spadek o dodatkowe 10%. Większe dawki nie przynoszą oczekiwanego efektu. (2)

Zaleca się terapia skojarzoną

Doradza się łączyć terapię kwasem foliowym z małą dawką witaminy B12 (400 mikrogramów).Są bowiem dwa powody tego zalecenia. Po pierwsze, celem uniknięcia oporności w leczeniu hiperhomocysteinemii, co ma miejsce w przypadku niedoboru witaminy B12. Po drugie, celem zapobieżenia neuropatii, w przypadku niezdiagnozowanej anemii złośliwej. Witamina B6 nie ma wpływu na poziom homocysteiny na czczo, ale zaobserwowano, że przyjmowanie 100 mg witaminy B6 i 5 mg kwasu foliowego dziennie pozwala obniżyć stężenia homocysteiny o 50% u 90% osób z bardzo wysokim (patologicznym!) jej stężeniem. (2)

HOMOCYSTEINA A MIAŻDZYCA

Typowy początek miażdżycy, z aktywnym udziałem homocysteiny

Gdy we krwi jest za dużo tłuszczu (lipidów) i złego cholesterolu LDL może rozpocząć się osadzanie się na ściankach tętnic tzw. cząsteczek adhezyjnych. Są nimi komórki odpornościowe – makrofagi, limfocyty T, itp. Scenariusz tego zjawiska jest zwykle następujący. Komórki te jak zwykle penetrują błonę wewnętrzną tętnic (tzw. śródbłonek) i jego okolice w poszukiwaniu ciał obcych, zarazków i innych zagrożeń, aby je zlikwidować. Obecne tutaj dyżurne makrofagi – komórki „śmieciarki”, które pożerają i trawią zarazki rozpoznają krążący we krwi tzw. zły cholesterol LDL i utlenione, toksyczne lipidy, jako ciało obce. Za współsprawcę tej pomyłki jest uważana …homocysteina! Posiada bowiem zdolność do przemiany metabolicznej LDL tak, by ten związek stał się przyswajalny przez makrofagi! Skutkuje to swoistym dla tych komórek „połykaniem” i trawieniem ciała obcego. Jednak pod wpływem wchłoniętego tłuszczu i cholesterolu makrofagi staną się tak ciężki, że osadzają się w tętnicach jako tzw. cząstki adhezyjne w postaci pasm tłuszczowych (fatty streak). Występowanie tych komórek jest charakterystyczne dla pierwszego etapu zmian miażdżycowych. (2.10.11)

Powstanie blaszki miażdżycowej

Kiedy poziom stężenia homocysteiny we krwi przekroczy fizjologiczną normę aminokwas ten samoistnie (bez wsparcia innych destrukcyjnych czynników!) zaczyna niszczyć ścianę tętnicy wieńcowej (tzw. śródbłonek). Skutkiem uszkodzeń gładzi śródbłonka jest gromadzenie się w tym miejscu tłuszczu (lipidów) i złego cholesterolu LDL. Widoczne na rysunku komórki układu immunologicznego – znajdujące się we krwi (tzw. monocyty) reagują w ten sposób, że osadzają się w miejscu uszkodzenia i wywołują lokalną reakcję zapalną. W wyniku akcji monocytów komórki ściany naczynia rozrastają się, aby naprawić powstające uszkodzenia. Osiadłe monocyty, nacieki tłuszczu i cholesterolu to obraz powstającej blaszki miażdżycowej w linii uszkodzenia.

„Gorączka” w ściance naczyniowej

Liczne badania dowodzą, że miażdżyca jest „produktem ubocznym” długotrwałej obrony naczynia krwionośnego przed czynnikami uszkadzającymi. Obrazem tej odpowiedzi obronnej jest wspomniana „gorączka”, czyli przewlekłe zapalenie ścianki naczynia. Co więcej, pod wpływem substancji chemicznych sterujących przebiegiem tego zapalenia – mediatorów zapalenia oraz wyzwolonych w tym procesie czynników wzrostu – komórki mięśni gładkich śródbłonka naczyń wydzielają specyficzne elementy tkanki łącznej. Elementy te wbudowują się w ścianę naczyń i uszkadzają śródbłonek. Oznacza to, że do wspomnianych wyżej nacieków tłuszczu i rozrostu ścianek naczyń pod wpływem zapalenia wywołanego przez monocyty dopisuje się nowy fundament miażdżycy – tzw. blaszka włóknisto-tłuszczowa (fibrous cap). Reagując na nowe uszkodzenia śródbłonka spowodowane blaszką włóknisto-tłuszczową komórki układu odpornościowego makrofagi i limfocyty T wytwarzają toksyczne cytokiny (interleukiny, itp.) i inne mediatory, które potęgują toczący się w ścianie naczynia proces zapalny. Łatwo zauważyć patologiczne sprzężenie zwrotne – zapalenie ścianek naczyń powoduje rozrost blaszki włóknisto- tłuszczowej, zaś jej rozrost nasila proces zapalny.

Rozrost blaszki miażdżycowej – oderwana od blaszki skrzeplina zagraża zawałem i udarem Zmienione morfologicznie pod wpływem stanu zapalnego komórki ścian naczyń (śródbłonka) patologicznie rozrastają się „do środka”. Powstają dalsze wypukłości i chropowatości sprzyjające rozrostowi blaszki włóknisto- tłuszczowej, do której coraz łatwiej „przyklejają się” kolejne różnorodne składniki krwi – zły cholesterol, (czyli lipoproteina LDL), związki wapnia, komórki i płytki krwi, itp. Zmniejsza to światło tętnic, czyli ich przepustowość dla krwi. Co więcej – pogubiałe i zwłókniałe ścianki tych naczyń stają się nieelastyczne i nie rozszerzają się jak uprzednio pod naporem krwi, co ułatwiało jej szybki przepływ. W konsekwencji serce musi zwiększyć siłę skurczów – krew płynie coraz szybciej, ale coraz silniej napiera na ściany naczyń. Pojawia się nadciśnienie tętnicze! Co najgorsze – nadciśnienie zagraża oderwaniem się „kawałka” lub całej blaszki miażdżycowej od ściany tętnic. Każda oderwana od ściany naczynia skrzeplina szybko się powiększa, gdyż nasz organizm traktuję ją jako „rankę w naczyniu”… i usiłuje skleić ze ścianką przy pomocy licznych płytek krwi i specjalnej włóknistej substancji – fibrynogenu, który tworzy się na poczekaniu we krwi. Jeśli taka „rosnąca w biegu” skrzeplina wpłynie z krwią do wnętrza serca – konsekwencją jest zaczopowanie tętnic wieńcowych. Jak wiemy tętnice te są kluczowe dla serca, gdyż przez nie do mięśnia sercowego dociera tlen i glukoza – nieustannie dotleniając i odżywiając ten ciężko pracujący narząd. Całkowite odcięcie dopływu krwi do serca oznacza ciężki zawał mięśnia sercowego! Zaczopowanie podobnym skrzepem tętnicy mózgowej – oznacza udar niedokrwienny mózgu.

Rola homocysteiny w uszkadzaniu naczyń krwionośnych

Już wiemy, że przekroczenie fizjologicznej normy we krwi tego aminokwasu uaktywnia cytotoksyczne własności homocysteiny. Pod wpływem tej substancji uszkodzeniu ulegają włókna elastyny – silnej i gęstej sieci (kordu) wzmacniającej i uszczelniającej błonę wewnętrzną tętnic. W dalszej konsekwencji nadmiar homocysteiny przyspiesza włóknienie i wapnienie ścianek naczyń – co pozbawia je elastyczności i gładkości wewnętrznej. Oba te patologiczne procesy osłabiają i powodują zwyrodnienie ścianek naczyń oraz narastanie w niej blaszki miażdżycowej.

Jako utleniacz – przyśpiesza miażdżycę

Homocysteina jest też oksydantem (utleniaczem), który nasila utlenianie się lipoproteid niskiej gęstości, co oznacza uaktywnienie tzw. złego cholesterolu LDL, który posiada zdolność uszkadzania ścian naczyń krwionośnych. Uszkodzenia gładzi naczyń sprzyjają osadzaniu się tłuszczu i cholesterolu, czyli narastaniu blaszki miażdżycowej i postępującej szybko miażdżycy. Ponadto uszkodzone ścianki naczyń wytwarzają żrące nadtlenki (wolne rodniki), co skutkuje lokalnym zapaleniem i pobudza patologiczny rozrost mięśni gładkich tętnic do środka naczynia. Ten ostatni proces zmniejsza światło naczynia i sprzyja nadciśnieniu tętniczemu! Wszystkie te procesy inicjowane przez homocysteinę mają tendencję do wzajemnego potęgowania swej siły.

Fizjologiczna norma homocysteiny a skutki jej nadmiaru

Udokumentowano, że u osób z poziomem przekraczającym 10,5 mol/l homocysteiny we krwi stwierdza się trzykrotnie większe miażdżycowe pogrubienie błony wewnętrznej tętnic w stosunku do osób z poziomem homocysteiny nie przekraczającym 5,88 mol/l. (9)Nadmiar homocysteiny a postępy miażdżycy

Patologiczny wpływ homocysteiny na krążenie w tętnicach nóg wykazano w dużej populacji chorych młodych, poniżej 55 roku życia. U chorych tych udokumentowano zaawansowaną miażdżycą naczyń kończyn dolnych

HOMOCYSTEINA A RYZYKO ZAWAŁU I UDARU

Poziom zagrożenia nadmiarem homocysteiny

U Polaków nadmierne stężenie homocysteiny w osoczu krwi posiada 3 do 7 % całości populacji(!) (tj. przekraczające maksymalnie dozwolony poziom 14 mol/l) U osób z chorobami naczyniowymi odsetek rośnie aż do 25% osób! (2) ( Według danych podawanych przez Naruszewicza)

Fizjologiczna norma a patologiczne skutki nadmiaru homocysteiny

Zauważono, że u osób z poziomem przekraczającym już 10,5 mol/l stwierdza się trzykrotnie większe miażdżycowe pogrubienie błony wewnętrznej tętnic w stosunku do osób z poziomem homocysteiny nie przekraczającym 5,88 mol/l. Jednocześnie przy poziomie homocysteiny w surowicy krwi w granicach 14-16 mol/l ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w stosunku do osób z poziomem poniżej 10 mol/l – zwiększa się aż 2,8 razy! (9)

Homocysteina a zaburzenia krzepnięcia krwi

Ten cytotoksyczny aminokwas wykazuje zdolność tworzenia związków z tlenkiem azotu (NO) – powodując tym nadmierną krzepliwość płytek krwi (tendencję do sklejania się – agregacji). Oznacza to zaburzenie mechanizmu homeostazy zapewniającego optimum krzepliwości krwi – tj. stan konieczny dla poprawnego krążenia krwi. Zachwianie fizjologicznej równowagi pomiędzy „płynnością” krwi a jej unikalną zdolnością do krzepnięcia, (niezbędną np. w przypadku skaleczeń) – prowadzi do niebezpiecznych zaburzeń krzepliwości krwi. Zagraża bowiem powstawaniem patologicznych agregatów (skrzepów) składających się z makrofagów i sklejonych płytek krwi. Skrzepy te powstałe po pęknięciu blaszki miażdżycowej – osadzając się w tętnicach wieńcowych, czy mózgowych i całkowicie blokując przepływ krwi zagrażają zawałem serca mięśniowego i udarem niedokrwiennym mózgu.

Nadmiar homocysteiny zagraża udarem mózgu

Udokumentowano istotny wzrost zapadalności na udar mózgu wśród osób z podwyższonym poziomem homocysteiny. Przykładem są wyniki renomowanych badań klinicznych Perry i wsp. (1995 ) nad wpływem homocysteiny na wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu. Badania te wykazały znamiennie statystyczne podwyższenie poziomu homocysteiny w surowicy krwi u chorych z udarem w porównaniu z populacją osób zdrowych. (2,3)

Statystyka dowodzi samoistnego wpływu homocysteiny na występowanie udaru mózgu

Badania licznych populacji osób chorych wykazały, że podwyższony poziom homocysteiny jest silnym samoistnym czynnikiem ryzyka dla wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego i udaru niedokrwiennego mózgu. Siła tego czynnika jest porównywalnym z patologiczną rolą nadciśnienia tętniczego oraz rolą nadmiaru tłuszczu i cholesterolu we krwi – podstawowymi przyczynami udarów (i zawałów). Szczególnie zagrożone są osoby w wieku poniżej 50 roku życia.Nadmiar homocysteiny a choroby naczyniowe i zawał

Już w 1992 r. wyniki badań prowadzonych przez Uniwersytet w Harwardzie, obejmujących 15 000 lekarzy udokumentowały, że wśród osób mających podwyższony poziom homocysteiny znacząco częściej występowały objawy choroby wieńcowej, zawały mięśnia serca i inne choroby naczyniowe. Wystarczy też wspomnieć, że u ponad połowy pacjentów kierowanych na operacje bypassów, a więc z silnie rozwiniętą miażdżycą poziom homocysteiny jest wysoce podwyższony.

Ogół czynników ryzyka a homocysteina

W literaturze tematu podkreśla się szkodliwy wpływ homocysteiny na system krążenia krwi – podnoszący wspomniany wyżej patologiczny wpływ nadmiernej krzepliwości krwi, co przy oderwaniu się blaszki miażdżycowej zagraża zawałem (lub udarem). Jednak ta substancja działa nie tylko samoistnie. Przedzawałowy wzrost krzepliwości krwi – kojarzony głównie z wzrostem stężenia fibrynogenu we krwi – powiązany jest również ściśle z innymi czynnikami ryzyka takimi jak: starszy wiek, cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, płeć żeńska (ciąża, menopauza, środki antykoncepcyjne), wysoki poziom złego cholesterolu LDL, palenie papierosów, mała aktywność fizycznej, itd. Ponadto z wzmożoną aktywnością tzw. czynnika VII, – w tym z nieprawidłową dietą – nadmiarem utlenionych tłuszczów we krwi, wolnych rodników oraz z małą aktywnością fizyczną (2.12),

Profilaktyka zaczyna się od diagnostyki

Upowszechnienie oznaczeń poziomu homocysteiny może poprawić wykrywanie osób z grupy ryzyka. A więc identyfikację u badanych takich w/w chorób, terapii i nawyków jak: nadciśnienie tętnicze, przewlekłe schorzenie nerek, stwierdzona cukrzyca, stwierdzona choroba wieńcowa i miażdżyca, życie w stresie, palenie papierosów. Niektóre źródła zalecają już przy zaistnieniu jednego czynnika ryzyka sprawdzenie poziomu homocysteiny.

Jak sprawdzić swój poziom zagrożenia homocysteiną?

Dostępne są odpowiednie testy laboratoryjne. Wystarczy pobranie krwi, a następnie wynik

Pomiaru trzeba zinterpretować. Poniżej w tebeli podajemy uproszczoną gradację zagrożeń:

Twój wynik

Twój poziom homocysteiny to: Co robić? Powyżej 30 µmol/l Hiperhomocysteinemia

Należy szybko zwrócić się do lekarza 1 kontaktu lub do specjalisty (kardiologa, gastrologa)12-30 µmol/l Umiarkowana hiperhomocysteinemia

U zdrowych we wszystkich przypadkach wymagana interwencja dietetyczna, w tym suplementacja witamin B6, B12 i kwasu foliowego lub inne metody lecznicze

Zaleca się chorym z zaburzeniami krążenia i z grup podwyższonego ryzyka zgłosić się do lekarza 1 kontaktu.10-12 µmol/l

Wielkość tolerowana przez zdrowe osoby Umiarkowana profilaktyka dietetyczna

Leczenie – ale tylko pacjentów z zaburzeniami krążenia i z grup podwyższonego ryzyka poniżej 10 µmol/l

Populacja z prawidłowym stężeniem Nie jest wymagana żadna interwencja (Jeśli leczenie – to z innych przyczyn)

Modyfikacja – na podstawie: DACH-LIGA Homocystein e.V., www.dach-liga-homocystein.org (link po latach nieużyteczny)

Oprac. Mgr Edward Ozga Michalski

________________________________________________________________________________

Homocysteina przyczyną miażdżycy?

Edward Bald, Leszek Czupryniak 2003-10-17

Miażdżyca tętnic jest – obok chorób nowotworowych – główną przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Walka z nią jest przedmiotem intensywnych działań wielu rządów i całego świata medycznego.

Lata 90. ubiegłego wieku były pod tym względem przełomowe – wprowadzono do lecznictwa nowe grupy leków, które hamują rozwój miażdżycy. Koncepcja ich stworzenia powstała po zaobserwowaniu, że podwyższone stężenie cholesterolu we krwi, a zwłaszcza niektórych jego frakcji, jest silnym niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Niemniej okazało się również, że u wielu osób redukcja stężenia cholesterolu nie jest wystarczająco skuteczna w zapobieganiu miażdżycy. Fakt stał się bodźcem do poszukiwania nowych czynników ryzyka miażdżycy. W ostatniej dekadzie do rangi istotnego czynnika zagrożenia miażdżycą urosła homocysteina, aminokwas siarkowy nie będący składnikiem naszej diety.

Badania ostatnich lat udowodniły, że podwyższone stężenie homocysteiny we krwi jest m. in. szkodliwe dla naczyń krwionośnych i prowadzi do szybkiego rozwoju zmian miażdżycowych. Co więcej, wykazano, że można je obniżyć w sposób prosty i tani – przyjmując preparaty witamin z grupy B.

Co to jest?

Homocysteina jest aminokwasem zawierającym siarkę, nie będącym składnikiem białek. Powstaje w organizmie w trakcie przemiany innego aminokwasu siarkowego dostarczanego z pokarmem, metioniny, który odgrywa główną rolę w procesach metylacji białek. Homocysteina może być dalej metabolizowana na drodze transsulfuracji do cysteiny lub remetylacji do metioniny. Koenzymem enzymów biorących udział w przemianie homocysteiny są witaminy B6, B12 i kwas foliowy, a ich niedobór prowadzi do wzrostu stężenia homocysteiny w płynach ustrojowych. Uważa się, że prawidłowe stężenie homocysteiny w osoczu krwi wynosi 5-15 mol/l. Wykazano jednakże, że już stężenia rzędu 11-13 mol/l wywierają szkodliwe działanie na śródbłonek naczyń. Niemniej stężenia homocysteiny przekraczające 20 mol/l uważa się za bezwzględnie patologiczne. Chociaż ciężka postać hiperhomocysteinemii (homocystynuria) występuje rzadko, to łagodna jej odmiana (16-30 mol/l) jest udziałem od 5 do 7% ogólnej populacji. Osoby z łagodną hiperhomocysteinemią nie mają żadnych dolegliwości aż do czwartej dekady życia, kiedy to pojawiają się symptomy przedwczesnego rozwoju miażdżycy.

Mechanizm szkodliwego działania homocysteiny jest skomplikowany i niewyjaśniony do końca. Wykazano, że cząsteczki homocysteiny bezpośrednio uszkadzają komórki śródbłonka, nasilają utlenianie lipoprotein niskiej gęstości (LDL), zwiększają agregację płytek krwi, stymulują proliferację mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz nasilają stres oksydacyjny. Ostatnio doniesiono też o możliwości posttranslacyjnego i translacyjnego włączania homocysteiny do białka, co stanowi podstawę do formułowania kolejnych hipotez próbujących wyjaśnić indukowaną przez ten aminokwas patogenezę miażdżycy. Homocysteina, nie będąc aminokwasem białkowym, ze względu na podobieństwo do aminokwasów białkowych, takich jak metionina i leucyna, może być błędnie aktywowana in vivo przez niektóre enzymy biorące udział w syntezie białek. Inkorporacja homocysteiny do białka powoduje drastyczne zmiany jego właściwości ze wszystkimi negatywnymi skutkami dla komórek śródbłonka naczyń krwionośnych.

Odkrywanie tajemnicy

Jako związek chemiczny homocysteina została odkryta w początku lat 30. ubiegłego stulecia przez du Vigneaud’a. Trzydzieści lat później, w 1962 roku, Carso i Neil opisali przypadek opóźnionego rozwoju umysłowego dwojga rodzeństwa w Irlandii Północnej, w moczu których stwierdzono wysokie stężenie pochodnych homocysteiny. U dzieci tych stwierdzono poważne zaburzenia rozwoju, zwichnięcie soczewek ocznych oraz szybki rozwój miażdżycy naczyń krwionośnych.

Pierwszą osobą, która zwróciła uwagę na możliwy związek pomiędzy podwyższonym stężeniem homocysteiny we krwi, a miażdżycą był Kilmer McCully. W 1969 r., przeprowadziwszy badanie sekcyjne zwłok dwojga dzieci zmarłych w wyniku powikłań homocystynurii – zespołu zaburzeń metabolicznych objawiających się zwiększonym stężeniem homocysteiny w moczu – stwierdził on rozległą zakrzepicę i miażdżycę tętnic. Na tej podstawie sformułował hipotezę, że skoro wysokie stężenie homocysteiny powoduje duże nasilenie zmian miażdżycowych, prowadzące często do śmierci w wieku młodzieńczym, to umiarkowanie podwyższone jej stężenie może powodować odpowiednio mniej nasilone zmiany, nie dające żadnych objawów klinicznych, aż do około czterdziestego roku życia.

Od ogłoszenia przez McCully’ego hipotezy o homocysteinowej teorii miażdżycy, do 1976 roku nie prowadzono kontrolowanych badań, które by wykazały związek między umiarkowanym wzrostem stężenia homocysteiny i miażdżycą tętnic. Badania epidemiologiczne na dużą skalę rozpoczęły się dopiero w latach 90., po wprowadzeniu pewnych i rutynowych metod oznaczania homocysteiny. Od tego czasu zrealizowano ponad 100 prospektywnych programów badawczych z udziałem wielotysięcznych grup pacjentów i zdrowych ochotników. Zdecydowana większość badań prospektywnych dostarczyła dowodów na poparcie tezy o związku między łagodną hiperhomocysteinemią a przedwczesnym rozwojem miażdżycy.

Badania retrospektywne, metodologicznie mniej rygorystyczne niż prospektywne, również wykazują związek między stężeniem homocysteiny a ryzykiem choroby naczyniowej. Nasilenie tego ryzyka oceniono jako podobne do hipercholesterolemii i palenia papierosów i wyrażono przypuszczenie, że około 10% wszystkich przypadków choroby wieńcowej serca może być związane z podwyższonym stężeniem homocysteiny. Ci sami autorzy szacują, że wzrostowi stężenia homocysteiny w osoczu o 5 mol/l towarzyszy wzrost ryzyka choroby wieńcowej o jedną trzecią, co może być porównane ze skutkami, jakie powoduje wzrost stężenia cholesterolu o 0,5 mmol/l.

Zmiennemu stężeniu homocysteiny przypisuje się rolę w częstości występowania chorób naczyniowych w różnych krajach. W Irlandii Północnej i Finlandii notuje się dużo wyższe stężenia homocysteiny niż we Francji i Hiszpanii. Tłumaczy to trzy razy wyższą umieralność na tle miażdżycowym w Irlandii Północnej w porównaniu z Francją, tym bardziej, że tak zdecydowane różnice są trudne do wytłumaczenia w oparciu o tradycyjne czynniki ryzyka. Niskie stężenia homocysteiny i towarzysząca im niska umieralność na choroby naczyniowo-sercowe obserwowana jest również w Japonii. Wielu autorów tłumaczy te różnice stylem życia, a przede wszystkim upodobaniami kulinarnymi. Dieta francuska znana jest z dużej ilości owoców i warzyw bogatych w foliany oraz składniki wysokobiałkowe jak pasztety z wątróbek, ale zawierające witaminy B6 i B12. Japończycy oprócz dużej ilości owoców i warzyw zjadają dużo ryb i innych owoców morza.

Warto podkreślić, że zanim homocysteina zyskała rangę niezależnego czynnika ryzyka chorób układu krążenia, zaobserwowano, że jej podwyższone stężenie wiąże się także z uszkodzenie cewy nerwowej i innymi zniekształceniami płodu. Dlatego też kobiety w ciąży przyjmują obecnie rutynowo kwas foliowy jako profilaktykę wad wrodzonych układu nerwowego. Zaleca się, by wszystkie kobiety w wieku prokreacyjnym przyjmowały witaminy obniżające stężenie homocysteiny, gdyż niektóre ważne organy płodu zagrożone przez hiperhomocysteinemię rozwijają się w pierwszych tygodniach ciąży, kiedy kobieta może jeszcze nie być jej świadoma.

Skąd ten wzrost

Podstawową przyczyną podwyższonego stężenie homocysteiny w organizmie jest niedobór witamin z grupy B i kwasu foliowego, powszechny w wielu populacjach. Jest on najczęściej spowodowany zbyt rzadkim spożywaniem świeżych owoców i warzyw, co prowadzi do niedostatku folianów i zaburzenia procesu remetylacji homocysteiny. Weganie i wegetarianie mają niedobór witaminy B12, gdyż tylko produkty żywnościowe pochodzenia zwierzęcego są jej źródłem. Ponadto inne czynniki, całkiem prozaiczne, takie jak palenie tytoniu, nadmierne spożywanie alkoholu, picie kawy (ponad 8 filiżanek) i nieodpowiednia dieta mogą sprzyjać gromadzeniu się homocysteiny w organizmie. Należy jednocześnie pamiętać, że nowoczesna obróbka żywności, mająca na celu jej rafinację, konserwację oraz przyspieszenie procesu przygotowywania, posługująca się metodami termicznymi, chemicznymi i promieniowaniem, prowadzi do rozkładu znacznej części niezbędnych witamin. Podgrzewanie potraw z użyciem mikrofal wiąże się z utratą 30-40% witaminy B12. Przedłużone grzanie potraw prowadzi do spadku zawartości większości witamin, w tym B6, B12 i folianów. W czasie produkcji i uszlachetniania mąki pszennej, 50-90% witaminy B6 zawartej w ziarnach ulega rozkładowi. Produkcja konserw mięsnych, rybnych i warzywnych wiąże się z utratą około 40% tej witaminy. Jeżeli do produkcji konserw używa się mrożonych surowców, to straty te zwiększają się o dalsze 15%.

Wykazano także, że stężenie homocysteiny rośnie z wiekiem. Nieodpowiednie odżywianie jest tylko częściowym wytłumaczeniem tego zjawiska, a główną uwagę przywiązuje się do zmian fizjologicznych, związanych z procesem starzenia się. Zanikowy, chroniczny nieżyt żołądka powoduje upośledzenie wchłanianie witaminy B12. Związane z wiekiem osłabienie funkcji wydalniczych nerek i zwiększona masa ciała, mają wpływ na zwiększenie stężenia homocysteiny.

Stężenie homocysteiny wzrasta także w trakcie wielu chorób, przede wszystkim w chorobach przebiegających z niewydolnością nerek, cukrzycy typu 1 i typu 2, niedoczynności tarczycy, łuszczycy.

Do leków powodujących hiperhomocysteinemię należą niektóre chemioterapeutyki, preparaty stosowane w leczeniu padaczki, nadciśnienia tętniczego, łuszczycy, podtlenek azotu stosowany w anestezjologii oraz doustne leki przeciwcukrzycowe i doustne leki antykoncepcyjne.

Doświadczenia kliniczne wykazują, że stężenie homocysteiny na czczo spada o około 40% po zażyciu doustnie 650 g kwasu foliowego dziennie. Podniesienie dawki do 5 mg dziennie powoduje spadek o dodatkowe 10%; większe dawki nie przynoszą oczekiwanego efektu. Doradza się łączyć terapię kwasem foliowym z małą dawką witaminy B12 (400 g) z dwóch powodów. Po pierwsze, celem uniknięcia oporności w leczeniu hiperhomocysteinemii w przypadku niedoboru witaminy B12 i po drugie, celem zapobieżenia neuropatii w przypadku niezdiagnozowanej anemii złośliwej. Witamina B6 nie ma wpływu na poziom homocysteiny na czczo, ale zaobserwowano, że przyjmowanie 100 mg witaminy B6 i 5 mg kwasu foliowego dziennie pozwala obniżyć stężenia homocysteiny o 50% u 90% osób z patologicznym jej stężeniem.

Leczyć – nie leczyć?

Powstaje pytanie, czy w trosce o zdrowie publiczne diagnozować i leczyć hiperhomocysteinemię. Działania interwencyjne, podjęte w wielu krajach, oprócz zachęcania do konsumpcji dużej ilości warzyw i owoców, sprowadzają się do wzbogacenia niektórych produktów spożywczych, głównie zbożowych, kwasem foliowym i witaminą B12, lub pobierania leków zawierających te witaminy. W USA obowiązuje od 1998 r. zalecenie wzbogacania żywności w taki sposób, aby dostarczała dziennie około 400 g kwasu foliowego i 2,4 g witaminy B12. W Polsce zaleca się spożywanie ok. 300 g kwasu foliowego dziennie. Wzbogacanie jest niezbędne z dwóch powodów. Głęboko zakorzenione nawyki żywieniowe jest trudno zmienić, a po drugie jeżeli nawet udałoby się nakłonić konsumentów do zjadania pięciu dań dziennie składających się z owoców i warzyw to i tak podaż wspomnianych witamin w niektórych sytuacjach życiowych (wczesna ciąża oraz wiek powyżej 50 lat)byłaby za mała.

Nie wiadomo czy istnieje związek przyczynowo skutkowy między hiperhomocysteinemią i przedwczesnym rozwojem miażdżycy i czy obniżenie stężenia homocysteiny we krwi poprzez spożywanie witamin powstrzyma rozwój miażdżycy i chorób układu krążenia.

Sądząc po rosnącej licznie konferencji na ten temat należy sądzić, że najbliższe lata rozstrzygną w sposób ostateczny spór między zwolennikami cholesterolowej i homocysteinowej patogenezy miażdżycy.

Prof. Edward Bald jest kierownikiem Zakładu Chemii Środowiska Uniwersytetu Łódzkiego, a dr Leszek Czupryniak asystentem w Klinice Przemiany Materii Akademii Medycznej w Łodzi

Toksyczny poziom u co czwartej osoby

Połowa osób z chorobą niedokrwienną serca, które na sygnale trafiają do szpitala, zwłaszcza zawałowcy przed pięćdziesiątym rokiem życia, ma normalny lub wręcz niski poziom cholesterolu. Amerykański patolog K. McCully przez wiele lat badał takie przypadki i podczas sekcji zwykle stwierdzał to samo: zaawansowana miażdżyca i prawidłowy lub niski poziom cholesterolu.

U osób z podwyższonym stężeniem homocysteiny zdecydowanie częściej dochodzi do demencji starczej i choroby Alzheimera. Wyniki badania o nazwie NATPOL PLUS biją na alarm: ponad 1/4 Polaków ma toksyczny poziom homocysteiny. W UE oznaczenie poziomu homocysteiny jest drugim (po troponi-nie T) najczęściej zlecanym badaniem u pacjentów kardiologicznych. Tymczasem w centrum uwagi polskich lekarzy wciąż pozostaje cholesterol.

Amerykanie postawili na profilaktykę i wygląda na to, że uporali się z problemem – w 1999 r. wprowadzono w USA obowiązkową fortyfikację mąki kwasem foliowym, który reguluje poziom homocysteiny w organizmie. W ciągu kilku lat pozwoliło to obniżyć poziom homocysteiny w populacji o 11%. Również w Polsce wybitni kardiolodzy i neurolodzy przygotowali oświadczenie, w którym wskazują na konieczność suplementowania mąki kwasem foliowym. Jeśli uda się przekonać decydentów, będziemy pierwszym krajem w Europie, który uzupełniając żywność, będzie mógł zmniejszyć śmiertelność i zahamować rozwój wielu chorób. Kupując chleb, makaron czy ciastka – każdy sam, za własne pieniądze, będzie chronił swoje życie, bez konieczności nakładów ze strony państwa. Już dziś można kupić u nas fortyfikowane kwasem foliowym miksy do pieczenia chleba. Kwas foliowy jest także wprowadzany do napojów.

Czynniki ryzyka

Stężenie homocysteiny rośnie z wiekiem. Objawy przedwczesnego rozwoju miażdżycy pojawiają się najczęściej po czterdziestce. Wpływ na skłonność do chorób naczyniowych mają predyspozycje genetyczne. Dlatego osoby, u których w rodzinie występowały tego typu schorzenia, powinny regularnie kontrolować stan zdrowia oraz dbać o zdrowy styl życia. Ryzyko wystąpienia miażdżycy podnosi palenie papierosów, nadużywanie alkoholu i kawy, mała aktywność fizyczna oraz dieta uboga w kwas foliowy i witaminy z grupy B.

Właściwa dieta

Jak pokazują badania, aby zachować prawidłowy poziom homocysteiny, należy regularnie dostarczać organizmowi kwas foliowy oraz witaminy B6 i B12. Kwas foliowy występuje m.in. w brokułach, szparagach, warzywach liściastych, owocach cytrusowych, soczewicy i orzechach. Witaminę B6 odnajdziemy w ciemnym pieczywie, piersiach kurczaka, bananach, jajku na twardo, rybach lub w jogurcie. Jajka, drożdże, przetwory mleczne czy banany to z kolei bogate źródło witaminy B12.

Odkąd American Heart Assotiation zaleca oznaczanie homocysteiny w grupach podwyższonego ryzyka – Europa je wykonuje. Ale jak dotąd żaden kraj nie zdecydował się na suplementację żywności. „British Medical Jurnal” (luty 2005) stawia jednak sprawę jasno: Brak zainteresowania w Europie obligatoryjną fortyfikacją mąki jest złą polityką. Ten sam dziennik publikuje także wyniki najnowszych badań, według których kwas foliowy w tabletkach (zalecany kobietom w okresie rozrodczym) nie chroni wystarczająco przed urodzeniem dziecka z wadą cewy nerwowej. Skuteczniejsza jest fortyfikacja. Z kolei w dokumencie Eurodiet z 2002 r. czytamy: Fortyfikacja kwasem foliowym pozostaje bardzo pilnym problemem.(…) Obowiązkowa suplementacja mąki kwasem foliowym w USA przyczyniła się znacznie do obniżenia śmiertelności społeczeństwa. Rok 2005 był Rokiem Homocysteiny ogłoszonym przez Polskie Towarzystwo Badań nad Miażdżycą. Planowana jest kampania edukacyjna kierowana do społeczeństwa i przede wszystkim do lekarzy. Organizatorzy liczą, że zaowocuje ona częstszym oznaczaniem poziomu homocysteiny. Badanie to jest dosyć drogie, ale jego koszty spadną, gdy będzie się je wykonywać na dużą skalę.

Jak uzupełniać dietę?

Należy pamiętać, że współczesna obróbka żywności, oparta na procesach termicznych, chemicznych i promieniowaniu, pozbawia nasze jedzenie znacznej ilości wartościowych składników. W wyniku podgrzewania, smażenia, a także produkcji konserw czy mrożonek, pożywienie traci od kilkunastu aż do kilkudziesięciu procent witamin i minerałów.

W takiej sytuacji wskazane jest dostarczenie organizmowi niezbędnych składników w postaci specjalnie opracowanych preparatów. Na rynku aptecznym dostępne są bez recepty specjalnie dobrane zestawy kwasu foliowego, witaminy B6 oraz witaminy B12. Bezpośrednim celem działania preparatów jest obniżenie poziomu homocysteiny w surowicy krwi. Obniżenie podwyższonego poziomu homocysteiny zmniejsza ryzyko miażdżycy, nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca.

Przyczyny podwyższenia poziomu homocysteiny:

• Genetyczne: wrodzone zaburzenia przemiany metioniny i cysteiny;

• Styl życia: dieta uboga w kwas foliowy oraz witaminy B6 i B12, palenie papierosów, spożywanie nadmiernej ilości alkoholu i kawy, brak aktywności fizycznej;

• Fizjologiczne: starzenie się organizmu, okres menopauzy;

• Chorobowe: niedobór kwasu foliowego, witamin B6 i B12, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, niedoczynność tarczycy, łuszczyca;

• Stosowanie niektórych leków: przeciwpadaczkowych, antykoncepcyjnych, fibratów, kwasu nikotynowego, cholestyraminy, androgenów, metotreksatu, cyklosporyn, leków moczopędnych, levodopy, teofiliny.