Reactive arthritis

Reactive arthritis/Reiter’s syndrome (RA/RS)

Quick guide: ปวดข้อข้ออักเสบ ปัสสาวะแสบขัด ตาแดง ในคนหนุ่มสาว อาการอื่นทีสำคัญ ปวดส้นเท้า, sauage digit

นิยาม เป็น sterile synovitis ที่เกิดตามหลังการติดเชื้อ แต่ไม่รวมถึง rheumatoid arthritis, Lyme, ข้ออักเสบที่สัมพันธ์กับลำไส้อักเสบเรื้อรัง(ulcerative colitis, regional enteritis, Whipple’s disease) ข้ออักเสบที่เกิดจากปาราสิต และข้ออักเสบที่เกิดตามหลังการติดเชื้อไวรัส

Reactive arthritis เป็นโรคในกลุ่มของโรคข้อกระดูกสันหลังและโรคข้ออักเสบ เนื่องจากพบว่ามีความสัมพันธ์กับ HLA-B27ลักษณะต่างๆทั้งอาการและพยาธิกำเนิด เหมือนกับ Reiter’s syndrome จึงจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกัน เป็นกลุ่มอาการอักเสบของข้อหลายข้อที่พบบ่อยที่สุด ในกลุ่มผู้ป่วยชายวัยหนุ่ม แต่ก็ยังพบได้น้อยและมีอาการหลากหลาย ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคนี้ได้คือผู้ที่มียีน HLA-B27 ตรวจพบได้ 2/3 ของผู้ป่วย อาการที่พบโดยส่วนใหญ่แล้วมักเกิดตามหลังการติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธ์และทางเดินปัสสาวะ เช่นเชื้อ Chlamydia trachomatis หรือการติดเชื้อลำไส้เช่น Salmonella หรือ Shigella การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ได้ช่วยรักษาอาการ ในผู้ป่วยวัยหนุ่มชายที่มาด้วยอาการปวดข้อหลายตำแหน่ง ควรพิจารณาถึงโรคนี้ไว้เสมอ

หมายเหตุ : กลุ่มโรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบ

1.โรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบชนิดติดยึด(Ankylosing Spondylitis)

2.โรคข้ออักเสบรีแอคตีบหรือโรคไรเตอร์(Reactive arthritis or Reiter's disease)

3.โรคข้ออักเสบผิวหนังสะเก็ดเงิน (Psoriatic arthritis)

4.โรคข้ออักเสบที่พบร่วมกับโรคลำไส้อักเสบ (Arthritis associated with inflammotory bowel disease)

5.กลุ่มโรคข้อและข้อกระดูกสันหลังอักเสบที่ไม่สามารถจัดกลุ่มได้ (Undifferentiated spondyloarthropathy)

ชื่อต่างๆของโรคในกลุ่มนี้

1. Classic Reiter’s syndrome ใช้เรียกเมื่อผู้ป่วยมีอาการครบ 3 อย่าง ข้ออักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ เยื่อบุตาอักเสบ

2. Incomplete Reiter’s syndrome ใช้เมื่อมีอาการไม่ครบทั้งสามอย่าง เช่น ข้ออักเสบอย่างเดียว แต่ตรวจพบว่ามี HLA-B27 ร่วมด้วย

3. Undifferentiated spondyloarthropathy หรือ U-SpA หรือ Reiter’s like spondyloarthropathy ใช้เรียกผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกไม่เข้ากับโรคในกลุ่มใดๆ ไม่ว่าเป็น Anky. Spon., psoriatic arthritis เป็นต้น การวินิจฉัยดังตาราง โดยใช้เกณฑ์ 2 ข้อขึ้นไปโดย 1ใน 2ควรเป็นอาการทางระบบโครงร่างและกล้ามเนื้อ

4. กลุ่มอาการ BASE ประกอบด้วย HLA-B27 ให้ผลบวก sacroiliitis และการอักเสบอื่นๆ นอกข้อ

5. เรียกตามแหล่งติดเชื้อหรือเชื้อที่เป็นสาเหตุ

5.1 SARA sexually acquired reactive arthritis คือ Reiter’s syndrome ที่สัมพันธ์กับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

5.2 ERA enteric or enterogenic reactive arthritis คือ Reiter’s syndrome ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อบิดไม่มีตัวในทางเดินอาหาร

ตารางสำหรับการวินิจฉัย Undifferentiated spondyloarthropathy

ลักษณะอาการทางคลินิก ของ RA/RS

Reactive arthritis คือการอักเสบของข้อหลายข้อแบบไม่มีเชื้อโรค(sterile synovitis) มักเป็นตามหลังการติดเชื้อ nongonococcal urethritis หรือการติดเชื้อในลำไส้ อาการที่พบสำคัญ Classic triad คือ arthritis, urehtritis และ conjunctivitis แต่อาจจะไม่พบทั้ง 3 อย่างในผู้ป่วยบางราย ตามหลักแล้วอาการจะเกิดตามหลังการติดเชื้อ 3 สัปดาห์ อาจเป็นฉับพลันหรือค่อยๆเป็นขึ้นมา อาการ urethritis เป็นอาการที่พบบ่อยในผู้ชายมักจะมี mucopururent discharge ออกมา บางครั้งอาจมาด้วยปัสสาวะมีเลือดปนเนื่องจากเป็น hemorrhagic cystitis ในผู้หญิงอาจพบลักษณะ nonspecific vervicitis อย่างไรก็ตามการอักเสบของท่อปัสสาวะที่พบทั้งในผู้หญิงและผู้ชายอาจไม่มีอาการให้เห็น นอกจากนี้ยังแบ่งกลุ่มอาการได้อีกหลายแบบดังนี้

1. อาการที่พบในหนุ่มสาวทั่วไป

แบ่งออกเป็นอาการในระยะเริ่มแรกหลังการติดเชื้อ อาการข้ออักเสบenthesitis อาการปวดหลัง อาการในระบบอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ อาการทางผิวหนัง ระบบทางเดินอาหาร หัวใจ และระบบอื่น

1.1 อาการในระยะเริ่มแรกหลังการติดเชื้อและประวัติการติดเชื้อนำมาก่อน ของระบบ GU/GI อาการระยะนี้คือ ปวดเมื่อยตามตัว ไข้ต่ำๆ ไม่มีหนาวสั่น ถ้าไข้สูงเพลียมากน้ำหนักลดให้คิดถึงการติดเชื้อมากกว่า

การแยกอาการปัสสาวะแสบขัดระหว่าง non-specific urethritis กับ sterile urethritis ต้องดูที่ onset ของการข้ออักเสบ ว่าเกิดก่อน(non-SU)หรือเกิดในเวลาเดียวกับข้ออักเสบ(SU) ทั้งนี้อาจมีตาแดงร่วมด้วย(classic Reiter) และต้องซักประวัติท้องเดินถ่ายเป็นมูกด้วยเสมอ โดยเฉพาะเด็กและผู้สูงอายุ(มีความเสี่ยงต่อ STD ต่ำ) อาการปัสสาวะแสบขัดเกิดตามหลังท้องเสีย ประมาณ 1-2 สัปดาห์ และควรระวังการซักประวัติในเพศหญิงอาจไม่มีอาการทาง GU นำมาก่อนแม้ว่ามีการติดเชื้อ Chlamydia แต่อาจซักเกี่ยวกับอาการปวดท้องน้อย การเปลี่ยนคู่นอนอาจพอช่วยได้

1.2 ลักษณะของข้ออักเสบ ไม่รุนแรงเมื่อเทียบกับการติดเชื้อหรือโรคเก้าท์ ลักษณะเด่นที่ช่วยวินิจฉัย อยู่ที่จำนวนข้อและการกระจายตัวของข้อที่อักเสบ คือมีข้ออักเสบ 2-3 ข้อ และ การจายตัวไม่สมมาตร มักพบที่เข่า เท้า หลังเท้า พบเพียง 44% แต่มีความจำเพาะถึง 95% ที่เหลืออาจเกิดเพียงข้อเดียวหรือหลายข้อก็ได้ การอักเสบที่ข้อมือหรือข้อนิ้วมักรวมถึงข้อ DIP joint ต่างจาก rheumatoid มีการอักเสบที่ PIP joint มากกว่า ข้อที่อักเสบจะบวมและร้อน ตรวจพบน้ำไขข้อเพิ่มขึ้น

1.3 Enthesitis เป็นลักษณะเด่นอีกอย่างหนึ่งในโรคนี้ เป็นการอักเสบบริเวณจุดเกาะเส้นเอ็น(enthesis) ส่วน rheumatoid จะอักเสบที่เยื่อบุข้อ(synovitis) กับปลอกหุ้มเอ็น(tenosynovitis)

ตำแหน่งของ enthesis ที่พบบ่อยอยู่ที่เท้า อาการจะกดเจ็บ และปวดบวมได้ ได้แก่ เอ็นร้อยหวาย ใต้ส้นเท้า หลังเท้าด้านใน หลังเท้าด้านนอก และ ฝ่าเท้า ดังรูป ตำแหน่งที่พบรองลงมา ที่ sterclavicular joint, costosternal joints โดยเฉพาะระดับที่ 2, pubic symphysis, manubriosternal joint, รอบไหล่, รอบศอก และข้อตะโพก

อาการที่ช่วยวินิจฉัยมากสุด เจ็บสันเท้าขณะเดินในวัยหนุ่มสาว พบ 50% จำเพาะถึง 95%

Enthesitis ที่นิ้วมือและนิ้วเท้า ทำให้เกิดการอักเสบที่เรียกว่า dactylitis นิ้วจะบวมโตเท่ากัน ตลอดทั้งนิ้วเรียกกว่า sausage digit ต่างจากรูมาตอยด์ที่บวมเฉพาะข้อ

1.4 อาการปวดหลัง พบ 20-30% ไม่เด่นเหมือน AS เกิดจาก enthesitis ที่ข้อต่อกระเบนเหน็บ ปวดเมื่อยล้า แก้มก้น ต้นขา เป็นมากกลางคืนขณะนอนพัก ดีขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว ตรวจร่างกายวิธี sign of 4 หรือ pelvic compression test การเอ็กซเรย์ระยะแรกไม่เห็นต้องเรื้อรังนานๆ

1.5 อาการในระบบ GU และ GI อาการมีสองส่วน ท่อปัสสาวะอักเสบจากการติดเชื้อ และที่เกิดจากตัวโรค โดยอาการที่เกิดจากตัวโรคมีลักษณะ เยื่อบุท่อปัสสาวะบวมแดง มีเมือกใสมาก 80% อาจมีต่อมลูกหมากอักเสบร่วมด้วย บางรายปัสสาวะเป็นเลือดเนื่องจากกระเพาะปัสสาวะอักเสบ เพศหญิงจะพบการอักเสบของปีกมดลูกที่เกิดจากตัวโรคเอง 22%

1.6 อาการผิวหนังและเยื่อบุ

1.6.1 แผลที่อวัยวะเพศ เป็นแผลตื้น ปลายองคชาติ สะอาด ผิวนุ่ม เปียกชื้น และไม่เจ็บ เรียกว่า cercinate balanitis ผู้ป่วยอาจไม่สังเกต

1.6.2 แผลในปาก มักพบกรณีที่เกิดตามการติดเชื้อ Chlamydia มักพบร่วมกับ cercinate balanitis ลักษณะระยะแรกเป็นตุ่มน้ำใส ต่อมาแตกคล้ายแผลร้อนใน แต่ไม่เจ็บ เกิดและหายเอง

1.6.3 Keratodermia blenorrhagica พบ 10-30% มักพบเกิดตามหลังการติดเชื้อทาง GU มากกว่า GI รอยโรคลักษณะ ตุ่มน้ำใสเล็กฐานแดง ส้นเท้า ฝ่าเท้า ต่อไปขยายเป็น papule , nodule ต่อมาผิวหนังจะหนาแข็งลอก เป็นสะเก็ด เป็นตุ่ม ทั้งฝ่าเท้าฝ่ามือ บางทีดูคล้าย pustular psoriasis จนแยกกัน ยาก

1.6.4 Erythema nodosum พบได้ร้อยละ 7

1.7 อาการทางตา

1.7.1 Conjunctivitis มักถูกมองข้ามเนื่องจาก ตาแดงเรื่อๆ ไม่รุนแรงมีขี้ตาเป็นเมือกใสๆ มักหายใน 1 สัปดาห์ หากรุนแรง หน้าตาเยื่อตาบวมน้ำตาไหลมาก เรื้อรังได้นานถึง 7 เดือน

1.7.2 Anterior uveitis ม่านตาอักเสบ อาการ ตาแดง แสบตามาก สู้แสงไม่ได้ น้ำตาไหล ตามัว มักหายสนิทใน 2-4 เดือน และเป็นซ้ำได้

1.8 อาการทางระบบทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นอาการท้องเดินที่ไม่รุนแรง น้อยรายที่ถ่ายเป็นมูกเลือดและเรื้อรัง หากส่องกล้องแล้วตรวจทางพยาธิพบผู้ป่วยเกือบทั้งหมดมีพยาธิสภาพที่บ่งถึงการอักเสบลำไส้ซ่อนเร้นอยู่ ร่วมกับการอักเสบของข้อ การรักษาด้วย sulfasalaizne จะช่วยลดการอักเสบของข้อและพยาธิสภาพหายไปด้วย

1.9 อาการทางหัวใจ 10% ถ้าเป็นเรื้อรังนานๆจะพบ abnormal EKG และ ลิ้นเอออติครั่ว

1.10 อาการระบบอื่นๆ พบได้ไม่บ่อย เส้นประสาทสมองแขนขาอักเสบ, หลอดเลือดดำ, ลำไส้ใหญ่อักเสบ มีผื่น purpura มีผื่นลายที่เรียกว่า livedo reticularis และตามปกติไม่ก่อให้เกิดอาการทางไต

2. Reactive arthritis ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ Chlamydia pneumonia

พบประมาณร้อยละ 10 ของ Reactive arthritis โดยเชื้ออาจมีการแบ่งตัวที่หลังโพรงจมูกโดยไม่ก่อให้เกิดอาการแต่สามารถกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันให้สร้าง antibody อาจทำให้เกิด อาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ หลอดลมอักเสบ หรือปอดบวม ลักษณะอาการทางคลินิกคล้ายกันกับ reactive arthritis ทั่วไปและมักเกิดตามหลังการติดเขื้อที่ปอด

3. โรคข้อกระดูกสันหลังและข้ออักเสบ ที่พบร่วมกับการติดเชื้อ HIV เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วย HIV ที่มีอาการทางกระดูกและข้อ ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มารักษาจะไม่ทราบมาก่อนว่าตนเองติดเชื้อ HIV อาการของผู้ป่วยในกลุ่มนี้คือ มีอาการแบบ undifferentiated spondyloarthopathy

4. โรคข้อกระดูกสันหลังและข้ออักเสบในเด็ก การดำเนินโรคไม่แน่นอน 50-60% จะหายเองใน 3-6 เดือน

5. อาการของกลุ่ม Undifferentiated SpA หรือ undif. Arthritis

แนวทางการรักษา

1. Oral indomethacin ขนาดสูงอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ถ้าไม่ได้ผลอาจพิจารณาให้ phenylbutazone กินระยะสั้นหรือ NSAIDs ตัวอื่น หรือพิจารณาให้ corticosteroid ฉีดเฉพาะที่เป็น enthesitis

2. ถ้ามีหลักฐานการติดเชื้อ primary infection ของ Chlamydia trachomatis โดยทดสอบด้วยวิธี PCR หรือ immunofluorescence ให้รักษาด้วย doxycyclin100mg bid x 2 wks

3. ถ้าผล stool culture ยังพบมีการติดเชื้อแบคทีเรียให้รักษาด้วย bactrim หรือยากลุ่ม quinolone กิน 2 wks

4. ถ้าข้ออักเสบไม่ดีขึ้นใน 6 สัปดาห์ หลังจากการกินยาต้านอักเสบ พิจารณาให้ sulfasalazine โดยเริ่ม 500mg/day แล้วค่อย ๆ ปรับขึ้นทุก 1 สัปดาห์ ให้ได้ขนาด 200-300 gm/day ในรายที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ควรให้กินยาต่ออย่างน้อยเป็นเวลา 6 เดือน แต่ถ้าให้ยานาน 4 เดือนแล้วยังไม่เป็นผลควรหยุดยา

5. ในรายที่ดื้อต่อการรักษาข้างต้นให้ metrotrexate กินหรือฉีดเข้ากล้ามในขนาด 10-50 mg/wk ในระยะแรก เมื่ออาการดีขึ้น ให้คงยาไว้ที่ขนาด 5-15 mg/wk ก่อนให้การรักษาด้วย metrotrexate ต้องตรวจหา HIV ก่อนเสมอ

6. ถ้ามีข้อห้ามให้ MTX อาจให้กิน azathipine แทนขนาด 1-2mg/kg/day

7. ยาอื่นๆ ที่อาจพิจารณาใช้เมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ได้แก่ Etratinate, bromocriptin, thalidomide หรือกิน MTX ขนาดต่ำร่วมกับ sulfasalazine