Leptospirosis

Leptospirosis โรคฉี่หนู

Qx Dx ไข้สูง ปวดหัว ปวดกล้ามเนื้อ(*น่อง) ตาแดง

Qx Rx: penicillin 1.5 mu q6 hr 5-7 d

ไม่รุนแรง ให้ Doxy100 mg bid pc 5-7 d

Leptospirosis dx

เป็นกลุ่มอาการโรคติดเชื้อแบคทีเรีย เป็นโรคของสัตว์ที่ติดมายังคน

อาการมีหลายแบบขึ้นอยู่กับชนิดที่ได้รับซึ่งมีมากหลายสายพันธุ์ (Serovars) และปริมาณเชื้อ อาจไม่มีอาการถึงมีอาการรุนแรง

สาเหตุ

เกิดจากเชื้อ Leptospira interrogans

เชื้อเลปโตสไปราแบ่ง 2 สปีชีส์ :

1. Leptospira biflexa เป็นเชื้อไม่ก่อโรค พบอิสระในน้ำจืดและทะเล

2. Leptospira interrogans เป็นเชื้อก่อโรค แบ่ง 23 serogroup แบ่งย่อยมากกว่า 200 serovar

ในไทยพบประมาณ 23 serovar เช่น icterohaemorrhagica, australis, autumnalis etc.

ลักษณะเชื้อ

รูปร่างเชื้อ : เป็นแท่งเกลียวสว่าน วนขวามากกว่า 18 เกลียวต่อตัว

เส้นผ่าศูนย์กลาง 0.1 ไมครอน ยาว 6-12 ไมครอน

ปลายทั้ง 2 ด้าน หรือด้านใดด้านหนึ่งมีการโค้งงอลักษณะคล้ายตะขอ

ย้อมติดสีกรัมลบจาง ๆ เคลื่อนไหวรวดเร็วโดยการหมุนตัว สามารถตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์พื้นมืด (darkfield microscope)

แหล่งของเชื้อ ในดินและน้ำ ที่ชื้น ออกซิเจน สภาพกรด ด่างเป็นกลาง (pH 7.0-7) และอุณหภูมิที่เหมาะสม 28-30 องศาเซลเซียส อยู่ได้เป็นชัวโมงเป็นวัน โดยเฉพาะน้ำที่ไหลเอื่อยๆ การเดินลุยน้ำ ว่ายน้ำ ล่าสัตว์ ตกปลา มีโอกาสติดโรคได้

สัตว์ที่ติดเชื้อ/รังโรค

เป็นโรคได้แก่ คนและสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม สัตว์เลี้ยงเช่น หมา แมว หมู วัว ควาย ม้า แพะ แกะ เป็นต้น

เชื้อปนออกมาในปัสสาวะสัตว์เหล่านี้ได้ แต่พบได้น้อยกว่าหนู

สัตว์ป่าเช่น กระรอก กวาง สุนัขจิ้งจอก เป็นต้น สัตว์อาจไม่แสดงอาการแต่

ติดเชื้อที่ไตและปล่อยเชื้อออกมาหลายสัปดาห์-เดือนหรือตลอดชีวิตสัตว์เลย

รังโรคที่สำคัญ คือ หนูนาทุกชนิด หนูท่อน้ำ ไม่พบเชื้อในหนูบ้าน

การติดต่อ

แหล่งเชื้อ

ถูกปล่อยออกมากับปัสสาวะของสัตว์ที่ติดเชื้อ และ ปนเปื้อนอยู่ตามน้ำ

ดินที่เปียกชื้น น้ำขัง หรือพืช ผัก ที่นา แหล่งน้ำธรรมชาติ

แอ่งน้ำ พื้นดินโคลน ชื้นแฉะ โดยเฉพาะคันนา ตลาด สวน เป็นต้น

เชื้อสามารถไชเข้าสู่ร่างกาย

1.ทางผิวหนัง

-ตามรอยแผลและรอยขีดข่วน

-เยื่อบุของปาก ตา จมูก

-ทางผิวหนังปกติที่อ่อนนุ่ม จากการแช่น้ำอยู่นาน หรือซอกนิ้วมือเท้า

คนมักติดเชื้อโดยอ้อมขณะย่ำดินโคลน แช่น้ำท่วมหรือว่ายน้ำ

-อาจติดโรคโดยตรงจากการสัมผัสเชื้อในปัสสาวะสัตว์หรือเนื้อสัตว์ที่ปนเปื้อนเชื้อ

-เชื้ออาจเข้าร่างกายโดยการกินอาหารหรือน้ำ หรือการหายใจเอาละอองนิวเคลียสจากของเหลวที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป แต่พบได้น้อย

คนที่มีความเสี่ยง

เกษตรกร ชาวสวน ชาวนา ชาวไร่ ปลูกผัก เลี้ยงสัตว์ สัตว์บาล กรรมกรขุดคลอง ลอกคู ย่ำน้ำ น้ำท่วมขัง เด็ก แม่บ้าน เป็นต้น

การติดจากคนสู่คน

*มีรายงานการติดต่อจากปัสสาวะผู้ป่วยเพียงรายงานเดียว แม้ว่าจะพบเชื้อในปัสสาวะของผู้ป่วยได้นาน 1-11 เดือนก็ตาม *การติดต่อจากแม่ไปทางรกทำให้ทารกตายในครรภ์นั้นมีรายงาน 2 ราย นอกจากนั้นยังมีรายงานเด็กที่คลอดออกมา มีอาการป่วยเหมือนในผู้ใหญ่

แหล่งระบาด

เขตร้อน มีสัตว์ที่เป็นรังโรค ในไทยพบทุกพื้นที่โดยเฉพาะภาคอีสาน

การระบาด

6 เดือนแรก 2560 ไทย รายงาน 1ม083 ราย เสียชีวิต 26 ราย

จังหวัดที่มีผู้ป่วยสูงสุด 5 อันดับแรก คือ ศรีสะเกษ นครศรีธรรมราช กระบี่ ตรัง และพังงา เฉพาะในพื้นที่ภาคใต้มีผู้เสียชีวิตมากถึง 15 ราย คิดเป็นร้อยละ 58 ของผู้เสียชีวิตทั้งประเทศ

จากข้อมูล 5 ปีที่ผ่านมา

พบว่าในช่วงหน้าฝนจนถึงปลายปี จะมีผู้ป่วยสูงขึ้นประมาณ 2-3 เท่า (เดือนละ 200-300 ราย)

จากช่วงต้นปีถึงก่อนเข้าฤดูฝนที่จะพบผู้ป่วยเพียงเดือนละประมาณ 100 กว่าราย

ระยะฟักตัว

2-3 วัน -2-3 สัปดาห์ เฉลี่ย 10 วัน

พยาธิกำเนิด

เช้าเข้าผิวหนัง-ไม่มีรอยอักเสบ-เชื้อไปเร็ว- เข้ากระแสเลือดใน 24 ชั่วโมง - กระจายอวัยวะต่างๆ – เซลล์บุหลอดเลือดเล็กๆแตก เลือดออกในอวัยวะต่างๆ – การทำงานอวัยวะเสียไป – อวัยวะสูญเสียการทำงาน -1-2สัปดาห์ร่างกายจึงสร้างภูมิ -กำจัดเชื้อ-แต่ที่ไตเชื้อหลบอยู่ได้นาน- เพิ่มจำนวนขับออกทางปัสสาวะนาน

อวัยวะที่เชื้ออยู่ได้นาน

-ไต เป็นแหล่งเพาะเชื้อ

-anterior chamber/aqueous humor ที่ตา อยู่นานเป็นเดือน เกิด chronic recurrent uveitis

อาการ

ขึ้นกับชนิดและปริมาณเชื้อที่ได้รับ

อาการมีหลากหลาย และอาจมีอาการเด่นของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่ง

ถูกทำลาย(ตับ ไต ปอด หัวใจ การไหลเวียนโลหิต) แบ่ง 2 กลุ่ม

1.Anicteric leptospirosis ไม่มีตาเหลืองตัวเหลือง พบ 85-90% ของผู้ติดเชื้อมีอาการ

อาการไม่รุนแรง อาจหายได้เอง อัตราตายต่ำ เชื้อได้แก่ L.ballium, L.hardjo, L.canicola ,L.grippotyphosa etc

2.Icteric leptospirosis มีตาเหลืองตัวเหลือง อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้

ไตวาย กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เลือดออกที่อวัยวะต่างๆ อัตราตาย 5-40% เชื้อใน serogroup bataviae หรือ icterohemorrhagic etc

แต่ไม่ใช่ติดเชื้อกลุ่มนี้แล้วจะตาเหลืองตัวเหลืองทุกราย เช่น เชื้อ Icterohaemorrhagiae ที่มักทำให้เกิดอาการดีซ่าน ไตถูกทำลาย มีภาวะเลือดออก และลงท้ายด้วยอัตราป่วยตายที่ค่อนข้างสูงนั้น ก็มักพบดีซ่านได้ไม่เกิน 10%

อาการสำคัญ ไข้ ตาแดง ปวดศีรษะ-ปวเมื่อยปวดกล้ามเนื้อ(น่อง-โคนขา)

อาการแทรกซ้อน ตาตัวเหลือง ไตวาย เยื่อหุ้ม-สมองอักเสบ ไม่รักษาอัตราตาย 10-40%

อาการที่พบบ่อยมาก

ไข้สูง(88-100%) ปวดศีรษะ(66-100%) ปวดกล้ามเนื้อ(76-100%) คาแดง(74-100%)

ตัวเหลืองตาเหลือง (37-70%)

อาการอื่นๆ ผื่น จุดเลือดออกตามผิวหนัง ไอเป็นเลือด ตับโต ม้ามโต ไอเป็นเลือด เป็นต้น

อาการโดยรวมๆ

ไข้สูงเฉียบพลัน หนาวสั่น ตาแดง

ปวดศีรษะรุนแรง ปวดกล้ามเนื้อรุนแรง(น่อง หลัง โคนขา) คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียได้

อาจมีไข้หลายวันติดต่อสลับกับไข้ลง biphasic และมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ผื่นที่เพดานปาก palatal exanthema

โลหิตจาง จุดเลือดออกตามผิวหนัง และเยื่อบุ

อาการแทรกซ้อน

ตับไตวาย

อาจมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบ สับสน เพ้อ ซึม กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ

Atypical pneumonia syndrome มีปอดอักเสบ ไอมีเสมหะ ไอมีเลือดปน เจ็บหน้าอก

Aseptic meningoencephalitis

อาการและอาการแสดงตามระบบ

Musculoskeleton system

ปวดกล้ามเนื้อ โดยเฉพาะน่อง 90%, กดเจ็บ 60%, มี muscle enzyme สูง 50% มักเป็นสัปดาห์แรก

GI tract

คลื่นไส้อาเจียน 50% ท้องเสีย 30% กดเจ็บ 20%

ตับโต 30% พบมากถึง 75%ในรายที่เหลือง ม้ามโต 22%

ตัวตาเหลือง เริ่มวันที่ 4-7 เหลืองมากสุดต้นสัปดาห์ที่ 2 นาน 3 วัน-หลายสัปดาห์ bilirubin มักไม่เกิน 20 mg/dl แต่อาจสูงถึง 60-80 mg/dl

SGOT SGPT สูง 40% และมักไม่เกิน 5 เท่า

Renal system

UA ผิดปกติ 80% ทั้งในกลุ่มเหลืองและไม่เหลือง: proteinuria 60%, pyuria 40%, granular caset 50, microscopic hematuria 17%

BUN สูง วันที่ 5-8 ปกติใน 1-2 สัปดาห์

กลุ่มเหลืองพบสูง 68% มักสูงมากกว่า 100mg/dl, กลุ่มไม่เหลือง พบสูง 30% และมักไม่เกิน 100 mg/dl

Cr > 2mg/dl

กลุ่มเหลืองพบสูง 58% มักสูงมากกว่า 5mg/dl 52%+uremia 58%, กลุ่มไม่เหลือง พบสูง 20%

Acute renal failure พบ 10% ทั้งจาก prerenal renal failure และ intrinsic renal failure ผู้ป่วยไตวายที่ไม่มีตาตัวเหลืองมีโอกาสเสียชีวิตน้อยมาก

Hematologic involvement

Petichial hemorrhage 8% พบในกลุ่มเหลืองเท่านั้น

Thrombocytopenia <100000 กลุ่มไม่เหลือง พบได้ 1% พบถึง50% ในที่รายรุนแรง

มักพบต่ำ 3 วันแรก จะขึ้นปกติใน 7 วัน

Leukocytosis เกิน 10000ตัว/cumm 82% พบ neutrophils เพิ่มเป็นส่วนใหญ่

Respiratory system

พบอาการ 30-70% ไอ เสมหะ เจ็บหน้าอก ไอเป็นเลือด hypoxemia

Chest X-ray ผิดปกติ 50% : patchy infiltration, ground grass appeatance, lumg marking เพิ่ม, interstitial infiltration etc. เกิดจากการทำลายเส้นเลือด

CNS

ปวดศีรษะ 80-90% คอแข็ง 15% ความรู้สึกตัวผิดปกติ 20%

Aseptic meningitis พบในระยะสอง จาก antigen-antibody complex

CVS

EKG ผิดปกติ 70% nonspecific change, AF, etc. ผู้เสียชีวิตพบ hemorrhagic myocarditis

Eye involvement

Conjunctival suffusion 25%, conj. Hemorrhage 6-7%, Uveitis 2%

อาการและอาการแสดง

ระยะฟักตัว เฉลี่ย 5-14 วัน บางส่วนไม่มีอาการ

อาการแบ่ง 2 ระยะ

Leptopiramic phase : 4-7 วันแรก

ไข้สูงทันที ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ(*น่อง หลัง ต้นคอ) ตาแดง คลื่นไส้ อาเจียน

อาจพบ คอแข็ง ความดันโลหิตตก

อาการอื่นๆ ผื่น คอแดง ต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต

Immune phase : หลังมีไข้ 1 สัปดาห์ มีช่วงไข้ลง แล้วกลับมีไข้ใหม่ เรียก BIPHAsic

-อาการไม่รุนแรง : ปวดศีรษะ สับสน ไข้ต่ำๆ คลื่นไส้ อาเจียนเล็กน้อย เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ม่านตาอักเสบ ผื่น ตับไตทำงานผิดปกติ

-อาการรุนแรง : ไข้สูงลอย ระยะเวลา4-30 วัน แต่ตรวจเชื้อในเลือดและไขสันหลัง 1-2 วันแรกเท่านั้น หลังนั้นจะพบในปัสสาวะและน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา 1-3 สัปดาห์

การพยากรณ์โรค

ปัจจัยมีผลต่ออัตราการตาย คือ ภาวะหายใจลำบาก ไตวายปัสสาวะออกน้อย CXRผิดปกติแบบalveolar infiltration EKGผิดปกติแบบrepolarization abnormality และ WBC สูงกว่า12900/cumm

ต่อ Leptospirosis dx

คำแนะนำ

1.หลีกเลี่ยงพื้นที่แฉะ ชุ่มน้ำ ใส่รองเ้าบู๊ท

2.เครื่องกระป๋องล้างทำความสะอาดก่อนเปิดฝา

3.ใส่ถุงมือสัมผัสกับสัตว์หรือสิ่งนำเชืื้อ

ref.

http://med_sakolhospital.tripod.com/leptoh.html

http://www.boe.moph.go.th/fact/Leptospirosis.htm

http://www.boe.moph.go.th/fact/Leptospirosis.htm