Filariasis
โรคเท้าช้าง LYMPHATIC FILARIASIS
Qx Dx: lymphadenopathy with leg/arm-forarm/scrotal edema
Qx Lab: microfilaria
Qx Rx: DEC 300 mg 1t q 6 เดือน * 2 ปี
คือ โรคติดต่อชนิดหนึ่งซึ่งมียุงบางชนิดเป็นพาหะ เกิดจากพยาธิตัวกลมใน Super Filaroidea มีอาการที่สำคัญคือ มีอาการอักเสบของต่อมและทางเดินน้ำเหลืองบวมโตและกลายเป็นภาวะเท้าช้าง ( Elephantiasis )
เมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นผู้ป่วยโรคเท้าช้าง
1.ผู้ป่วยอาศัยอยู่ในแหล่งชุกชุมของโรคอย่างน้อย 2 ปี
2.มีอาการต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ หรือรักแร้ อักเสบเป็นระยะๆ เป็นแล้วหาย เป็นแล้วหาย
3.คลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ และรักแร้โต
4.เจาะโลหิตพบเชื้อพยาธิตัวอ่อน
5.เมื่อได้รับยา DEC แล้วอาการดีขึ้น
อาการและการวินิจฉัย
การซักประวัติผู้ป่วยที่เป็นโรคเท้าช้างมีความสำคัญในการค้นหาโรคนี้มาก ซึ่งต้องมีความรู้ถึงลักษณะอาการของโรคและเมื่อไรจะสงสัยว่าเป็นโรคเท้าช้าง
ลักษณะอาการของผู้ป่วยโรคเท้าช้างที่พบบ่อย
1. ไม่แสดงอาการ แต่เจาะโลหิตพบเชื้อพยาธิตัวอ่อน เป็นระยะแรก ผู้ที่ติดเชื้อส่วนใหญ่มักไม่แสดงอาการ แต่จะมีเชื้อพยาธิในเลือดและสามารถแพร่เชื้อได้
2. อาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบ หรือมีอวัยวะบวมโต บางรายผู้ป่วยมีอาการปวดต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบหรือรักแร้ เพราะ ัวแก่ของพยาธิไปอาศัยอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเหล่านั้น ต่อมน้ำเหลืองจะบวมโตขึ้น ผิวหนังจะนูนแดง กดเจ็บ ขาจะบวมแดงเปล่งในบางรายและผู้ป่วยจะมีไข้ เพ้อคลั่ง คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย ประมาณ 6-10 วัน ถ้าเร็วก็ 2-3 วัน ต่อมาจะเกิดอาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบบ่อยๆ ปีละ 4-5 ครั้ง อาการทุเลาหรือหายไปเองแต่อาการเช่นนี้จะเป็นซ้ำๆ อีกซึ่งเป็นประวัติที่สำคัญมาก
3. อาการอวัยวะบวมโต(หลังจากติดเชื้อประมาณ 5-10 ปี) ผู้ป่วยมีอาการต่อมน้ำเหลืองอักเสบเป็นๆ หายๆ 5-10 ปีี ก็จะเริ่มมีอาการบวมโตของอวัยวะส่วนปลาย เช่น แขน ขา เต้านม อัณฑะ กดไม่ปุ๋ม ผิวหนังหนาขรุขระมาก จะค่อยๆ บวมโต เนื่องจากน้ำเหลืองคั่งขึ้นเรื่อยๆ
ข้อสำคัญ ท่อน้ำเหลืองและอวัยวะเมื่อโต แล้วมักไม่หาย การรักษาต้องรีบทำในระยะ 1-2
สรุป อาการ asymptomatic-acute adenolymphagitis-lymphedema elephantitis
จากที่สำรวจพบว่า ผู้ป่วยที่อยู่ในแหล่งชุกชุมของ
W.bancrofti จะปรากฏอาการบวมโตของอวัยวะกึ่งลำตัวเช่น เต้านม อัณฑะ อวัยวะเพศหญิง ส่วนผู้ป่วยที่อยู่ในแหล่งชุกชุม Genito-urinary lesions: Hydrocoele is common chronic manifestation of bancroftian filariasis in the males. Chylocoele, chyluria and chylous ascites rarely occur. Acute ADL episodes are common in affected limbs like in bancroftian filariasis. But genitourinary lesions are not seen.
B.malayi จะปรากฏอาการบวมโตของอวัยวะแขน ขา ต่ำกว่าเข่า ต่ำกว่าศอก In brugian filariasis the lymphoedema involves only the legs below the knee and upper limbs below the elbow.
Apart from the lymphoedema of the scrotum and penis, sometimes the skin of the scrotum may be covered with vesicles distended with lymph, that may leak presenting as 'lymph scrotum'. Microscopic and rarely macroscopic haematuria is known to occur in people with asymptomatic microfilaraemia.
Tropical pulmonary eosinophilia associated with high eosinophil counts in the blood is an occult manifestation of both W. bancrofti and B. malayi filariasis.
มาตราการการควบคุมโรคเท้าช้าง คือการเจาะโลหิตค้นหาผู้ป่วย พร้อมกับการสอบสวน
การรักษา
1. ผู้ป่วยด้วยโรคเท้าช้างจากเชื้อพยาธิชนิด Brugia malayi จะต้องรับประทานยา
Diethylcarbamazine citrate (DEC) 300 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกัน 6 วัน เป็นระยะๆ ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี
DEC 300 mg 1x1 6 day q 6 month in 2 year
2. ผู้ป่วยด้วยโรคเท้าช้างชนิด Wuchereria bancrofti ต้องรับประทานยา
Diethylcarbamazine citrate (DEC) 300 มิลลิกรัมต่อวัน ครั้งเดียว ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี
ีDEC 300 mg 1x1 1 day q 6 month in 2 year
ไม่ควรให้ยารักษาแก่สตรีมีครรภ์ เด็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและมีสุขภาพไม่แข็งแรง
The earlier recommended dose of this drug was 6 mg/kg given daily for 12 days. Recent studies have shown that single dose of DEC 6mg/kg is as effective as the above standard dose given for 12 days.1...
The adverse effects produced by the drug are seen mostly in patients who have microfilaria in their blood and are due to their rapid destruction which is characterized by fever, headache, myalgia, sore throat or cough lasting for 24 to 48 hours.
Albendazole combined with DEC or invermectin is recommended in the global filariasis elimination programme.
Diethylcarbamazine เป็นยาที่ดีที่สุดในการรักษาโรคฟิลาเรียของระบบน้ำเหลืองทั้งในระยะเกิดการอักเสบ ระยะเกิดการอุดตันไม่มาก ทั้ง microfilaria และ adult worms ยานี้มีชื่อทางเคมีว่า
1-diethylcarbamy 1-4- methylpiperazine มีขายในท้องตลาดในรูป dihydrogen citrate ละลายน้ำได้ดี เมื่อกินยาจะดูดซึมได้เร็ว และขับถ่ายออกทางไต มีฤทธิ์ฆ่าไมโครฟิลาเรียในกระแสเลือด
การรักษาทั่วไป ถ้ามีอาการอักเสบของระบบน้ำเหลือง มีไข้ ควรให้พักและให้ยาลดไข้แก้ปวด ถ้ามีขาบวมต้องยกขาให้สูง พันด้วยผ้ายืดจากปลายเท้าขึ้นมา ถ้าเป็นฝีให้ยาปฏิชีวนะ รวมทั้งการแก้ไขความพิการโดยการผ่าตัดในบางราย
การปรากฎของพยาธิ โรคเท้าช้างในกระแสโลหิต แบ่งได้เป็น 2 ชนิด
1. ชนิดที่ปรากฏเชื้อพยาธิในโลหิตเป็นบางเวลา
2. ชนิดที่ปรากฏเชื้อพยาธิในโลหิตตลอดเวลา แต่บางช่วงเวลาพบเชื้อพยาธิหนาแน่น
ทางกีฏวิทยา เมื่อพบผู้ป่วยที่มีหนอนพยาธิฯ ทำการบำบัดรักษาด้วยยา Diethylcarbamazine โดยอัตราการตรวจพบหนอนพยาธิฯ ในโลหิตต่ำกว่าร้อยละ 1 ทำการจ่ายยา DEC ส่วนอัตราการตรวจพบหนอนพยาธิฯ สูงกว่า หรือเทียบเท่าร้อยละ 1 ทำการจ่ายยาแก่ประชาชนทั้งกลุ่ม หลังจากนั้นติดตามการรักษาเป็นเวลา 2 ปี แล้วทำการติดตามประเมินผลการควบคุมโรคทุก 2 ปีเป็นเวลา 10 ปี และให้สุขศึกษาให้ประชาชนรู้จักป้องกันตนเองโดยใช้ มุ้ง ยาทากันยุง รวมทั้งการผ่าตัดแก้ไขความพิการในบางราย
กลุ่มที่เสี่ยงต่อโรค
ผู้ที่อาศัยหรือทำงานในพื้นที่ที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อโรคเท้าช้าง ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในจังหวัดภาคใต้และชายแดนไทย-พม่า ควรตรวจเลือดหาตัวอ่อนพยาธิอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
เจ้าของกิจการที่มีคนงานต่างชาติทำงานและอาศัยในพื้นที่เหล่านี้ ควรแจ้งให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขมาจ่ายยารักษา หรือมาขอรับยาไปทำการรักษาได้ฟรี เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อมาสู่คนไทย
สาเหตุและการแพร่ระบาด
โรคเท้าช้างที่เกิดในประเทศไทย เกิดจากพยาธิตัวกลมชนิด Wuchereria bancrofti และ Brugia malayi การติดต่อของโรคจะติดต่อจากคนหนึ่งไปสู่อีกคนหนึ่งได้ โดยยุงที่เป็นพาหะดังกล่าวข้างต้น
พยาธิที่เป็นสาเหตุ
ในไทยพบ 2 ตัวแรก
- Brugia malayi
- Wuchereria bancrofti
- Brugia timori
In the world
W. bancrofti accounts for ~90% of the disease burden
B. malayi contributes the remaining ~10%.
วงจรชีวิตของพยาธิโรคเท้าช้าง ( Life Cycle ) โดยแบ่งเป็น 2 ระยะ
1. ระยะในยุง เริ่มจากยุงพาหะไปกัดคนที่มีเชื้อพยาธิไมโครฟิลาเรีย (microfilaria ) และดูดเลือดที่มี microfilaria เข้าสู่ตัวยุง microfilaria จะผ่านเข้าสู่กระเพาะยุง และสลัดปลอกหุ้มลำตัวแล้วไชทะลุกระเพาะของยุงเคลื่อนตัวไปสู่กล้ามเนื้อบริเวณอก มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างให้อ้วนสั้นคล้ายไส้กรอก โดยส่วนปลายด้านหนึ่งมีหางเรียวแหลมยื่นออกมาเรียกว่า ตัวอ่อนระยะที่ 1 (L1) ระยะ L1 ไม่มีการเคลื่อนไหว L1 จะลอกคราบเปลี่ยนเป็นตัวอ่อนระยะที่ 2 (L2) หรือตัวอ่อนระยะก่อนติดต่อ ( Preinfective larvae ) ซึ่งมีรูปร่างที่ยาวขึ้นมีหางสั้น และจะพบตุ่ม ยื่นออกมาบริเวณปลายหาง 1-2 อัน ระยะ L2 อาจเคลื่อนไหวเล็กน้อยหลังจากนั้นจะลอกคราบเปลี่ยนเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 (L3) หรือตัวอ่อนระยะติดต่อ (Infective larva) ซึ่งมีรูปร่างยาวขึ้น มีการเคลื่อนไหวตลอดเวลาและจะเคลื่อนไปสู่ปากยุง
ระยะเวลาตั้งแต่ microfilaria เข้าสู่ร่างกายคนและเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 ขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อพยาธิ และอุณหภูมิ ถ้าอุณหภูมิพอเหมาะก็จะเจริญเป็นตัวอ่อนระยะที่ 3 ได้เร็วขึ้น
W.bancrofti ใช้เวลาเปลี่ยนแปลงจาก microfilaria จนเป็น L3 นาน 10-14 วัน
B.malayi และ B.timori ใช้เวลาเปลี่ยนแปลงจาก microfilaria จนเป็น L3 นาน 7-14 วัน
2. ระยะในคน เมื่อยุงพาหะที่มี L3 มากัดคน L3 จะออกจากส่วนปากของยุงและตกอยู่บริเวณผิวหนังของคนที่ถูกกัด L3 จะรีบเคลื่อนมาบริเวณแผลที่ยุงกัดและไชผ่านรอยแผล เข้าสู่ระบบน้ำเหลืองและมีการเจริญเติบโตเป็นตัวอ่อนระยะที่ 4 (L4) และตัวเต็มวัยและตัวแก่ตามลำดับ พยาธิตัวแก่เพศผู้และเพศเมียจะมีการผสมพันธุ์ แล้วพยาธิตัวเมียจะปล่อย microfilaria และ microfilaria จะเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตในคน
ระยะเวลา L3 เข้าสู่ร่างกายคนจนสามารถตรวจพบ microfilaria ในกระแสโลหิตได้ในพยาธิชนิด Brugia sp.ใช้เวลาประมาณ 3 เดือน และในพยาธิชนิด W.bancrofti ใช้เวลาประมาณ 9 เดือน
ส่วนอายุ microfilaria จะมีอายุประมาณ 6 – 12 เดือน ส่วนพยาธิตัวแก่มีอายุประมาณ 5 – 10 ปี สูงสุดถึง 40 ปี
สรุปวงจร
ในวงจรการแพร่โรคเท้าช้างนั้น เมื่อยุงกัดผู้ที่มีเชื้อพยาธิโรคเท้าช้างอยู่ในเลือด ยุงก็จะได้รับเชื้อไป หลังจากนั้นประมาณ 1-2 สัปดาห์ เชื้อพยาธิจะเจริญเติบโตจนถึงระยะที่จะติดต่อเข้าสู่ตัวคนได้ เมื่อยุงที่มีเชื้อระยะติดต่ออยู่นี้ไปกัดคนอื่น เชื้อพยาธิที่อยู่บริเวณปากยุงจะหลุดไปบนผิวหนังแล้วไชเข้าไปในรอยแผลที่ยุงกัด เชื้อพยาธิจะเจริญเติบโตในคนนั้นต่อไป และทำให้เกิดโรคเท้าช้าง
การป้องกันและควบคุม
วิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันโรคนี้คือ การไม่ให้ยุงกัด โดยการนอนในมุ้ง เมื่อต้องออกไปทำงานในที่ที่มียุงซึ่งเป็นพาหะอาศัยอยู่ เช่น การทำงานบริเวณป่าพรุ หาของป่า ควรทายากันยุงและสวมเสื้อผ้าที่ปกปิดร่างกายมิดชิด
ยุงพาหะนำโรค แบ่งได้ตามชนิดของเชื้อพยาธิ ดังนี้
1. ยุงพาหะที่นำเชื้อพยาธิ B.malayi ได้แก่ยุงสกุลแมนโซเนีย
2. ยุงพาหะที่นำเชื้อพยาธิ W.bancrofti ได้แก่ยุงลาย และยุงสกุลแมนโซเนียบางตัว และยุง
รำคาญบางชนิด
ียุงพาหะ้ เช่น ยุงเสือหรือยุงดำ ยุงลายป่า และยุงรำคาญบางสายพันธุ์
ชื่อพาหะนำโรค ยุงพาหะนำโรคเท้าช้างชื่อวิทยาศาสตร์( Scientific Name ) Mansonia uniformis Mansonia annulifera Mansonia annulata Aedes niveus Aedes annadaleiชื่อท้องถิ่น ยุงเสือ Common Name mosquitoลักษณะสำคัญท ชีววิทยาของพาหะนำโรค ท นิเวศวิทยาของพาหะนำโรค ท อนุกรมวิธานของพาหะนำโรค Mansonia uniformis ระยางค์ปาก ( Maxillary palpi ) สั้น ส่วนปลายอก (Scutellum ) มีรอยหยักเห็นแบ่งเป็น 3 ส่วน ส่วนอกด้านข้างมีขนที่ Postspiracular area และมีเกล็ดบนปีกกว้างและไม่เหมือนกันทั้งสองข้าง สันหลังอก ( Scutum ) จะมีแถบยาวลงมาสีเขียว 1 คู่ แต่เห็นไม่ค่อยชัดนัก เป็นยุงขนาดกลางมีสีน้ำตาลอ่อน Mansonia annulifera คล้าย Mn. uniformis แต่สันหลังอก จะมีจุดสีขาวเงิน 4 จุด เห็นชัดเจน Scutellum ตรงกลางจะมีเกล็ดสีขาวใหญ่ เป็นยุงขนาดเล็กจนถึงขนาดกลางมีสีซีด Mansonia annulata คล้าย Mn. uniformis แต่ต้นขาคู่หลัง ( Femur ) มีแถบขาวขวาง 3 แถบ สันหลังอกมีแถบสีขาวอยู่ข้างๆ ยาวมาจรดส่วนปลาย Aedes niveus ระยางค์ปาก ( Palpi ) มีสีดำ ขาปล้องสุดท้าย (Tarsi) มีสีดำ สันหลังอกส่วนหน้ามีสีขาวประมาณครึ่งหนึ่งของสันหลัง ตรงกลางมีรอยเว้าเข้าไปเล็กน้อย Aedes annadalei สันหลังอกด้านหน้าตรงกลางจะมีแถบขาวกว้างเป็นรูปไข่ สันหลังอกด้านข้างมีแถบสีขาวทั้ง 2 ข้าง ยาวก่อนถึงฐานปีก ส่วนท้ายของส่วนอก(Scutellum) มี 3 ลอน ตรงกลางจะมีเกล็ดสีดำด้านข้างทั้งสองด้านมีสีขาว
การกระจายและความชุกชุมของโรคเท้าช้างในประเทศไทยโรคเท้าช้างเป็นโรคที่พบในชนบท ลักษณะการกระจายและความชุกชุมมีความแตกต่างกันออกไปตามลักษณะของท้องที่และพบโรคในวงจำกัด
อาการ อาการที่เกิดขึ้นต่อ filarial infection ในแหล่งระบาดหนึ่งมีรูปแบบต่างๆ กันดังนี้ คือ
1. ไม่ปรากฏอาการทางคลีนิคของการติดโรคเลย เมื่อตรวจดูระดับ antibodyชนิดต่างๆ จะพบว่ามีระดับสูง
2. ปรากฏอาการ “acute” filariasis คือมีอาการไข้เป็นระยะๆ เรื่อย พร้อมทั้งมีอาการของต่อมน้ำเหลือง และท่อน้ำเหลืองอักเสบ อาจจะพบหรือไม่พบ microfilaria ในโลหิต
3. ไม่ปรากฏอาการทางคลีนิคใดๆ เลย แต่พบ microfilaria ในโลหิต พวกนี้จะเป็นแหล่งของโรคที่จะถ่ายทอดสู่คนอื่นๆ
4. ปรากฏอาการ “Chronic obstructive” filariasis ผู้ป่วยประเภทนี้จะไม่มี microfilaria ในโลหิต
5. ปรากฏอาการ tropical pulmonary eosinophilia ได้แก่อาการหอบ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอก จำนวน eosinophil ในโลหิตขึ้นสูง มักจะพบในแหล่งระบาดของ W.bancrofti ไม่พบ microfilaria ในโลหิต แต่อาจจะพบในเนื้อเยื่อของปอดและเนื้อเยื่ออื่นๆ เรียกว่าเป็น occult falariasis
Reference
1...Andrade LA, Medeiros Z, Pires ML, et al. Comparative efficacy of three different diethylcarbamazine reigmens in lymphatic filariasis. Trans Royal Soc Trop Med Hyg 1995; 89: 319-321.
2...Filariasis http://www.ijdvl.com/ Indian Journal of dermatology, Venerology and Leprology
3...http://dpc3.ddc.moph.go.th/in_tranet/insect/Filaria.htm
4...http://dpc8.ddc.moph.go.th/vbds/webboard/kid.php?q_id=00013