Metabolic acidosis
Metabolic acidosis(MA)
คือ ภาวะกรดในพลาสมาเพิ่มมากขึ้น pH<7.35
การเกิด metabolic acidosis ต้องหาสาเหตุอาจเกิดจากโรคทางกาย หรือได้รับสารจากภายนอก ดังนั้น การหา underlying condition นั้นสำคัญมากในการให้การรักษาผู้ป่วยต่อไป
การ approach
ต้องหาค่า Anion gap ก่อน
Anion gap = (Na++K+)-(Cl-+HCO3) เนื่องจากค่า K น้อยมากและการเปลี่ยนแปลงมีเพียงเล็กน้อย
จึงเอาแค่ Na มาเป็นค่า cations อย่างเดียว สูตรเลยเป็นดังนี้
Anion gap = (Na+)-(Cl-+HCO3) ค่าปกติ = 12±4
A.MA with Wide anion gap > 16 (Normochloremic acidosis)
หรือ anion gap MA
คือ เป็นการที่มีภาวะกรดเกิน ชนิดที่ไม่ใช่ HCL
สาเหตุ
1.สร้างมากผิดปกติ
-Ketoacidosis: DKA, prolonged starvation, alcoholic ketoacidosis
-Lactic acidosis: shock, cardiac arrest
2.ได้รับมากเกิน
- salicylate
- methanol, alcohol
- ethylene glycol
- paraldehyde
3.ขับออกได้น้อย
-Renal failure
ตัวย่อจำง่ายๆ
-KULT : Ketoacidosis, Uremia, Lactic acidosis, Toxins
-MUD PILE : Methanol, Uremia, DKA, Isoniazid/Iron, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Ethanol, Salicylate
-KUSSMUAL: Ketoacidosis, Uremic acidosis, Starvation acidosis, Salicylate, Methanol, Alcohol, Lactic acidosis
***ยิ่ง ค่า Anion gap กว้างมากๆ จะพบ Lactic acidosis หรือ DKA
B.MA with Normal anion gap (Hyperchloremic acidosis) Anion gap<10-12 mEq/L
คือ เกิดจากการที่มีภาวะกรดเกิน ชนิด HCL หรือ สูญเสีย HCO3(เสียได้ 2 ทางจาก GI, Renal)
ส่วนใหญ่แล้วเกิดจาก RTA-II(HCO3 loss),RTA-I(ขับกรดไม่ได้) หรือ Diarrhea(HCO3 loss)
หรือ dilutional acidosis จากการให้ saline solution
สาเหตุ
METABOLIC ACIDOSIS
อาการและอาการแสดง
Acute metabolic acidosis อาการหายใจหอบลึก(Kussmaul breathing)[เป็นเมื่อ total CO2<10mM/L และ pH<7.2] อาการรุนแรงจะซึม ไม่ค่อยรู้ตัว เขียว หมดสติ เสียชีวิตได้ ร่างกายมี cardiac output เพิ่ม หลั่งcathecolamine เกิด pulmonary HT, cardiac arrest และ oliguria ได้
ตัวอย่าง alcoholic KA มาด้วยหอบเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม ปวดท้อง คลิ่นไส้อาเจียน มีประวัติติดสุรา
ตัวอย่าง DKA มาด้วยหอบเหนื่อย ร่างกายเสียน้ำ ปัสสาวะมาก(ช่วงแรก) อาจปวดท้องได้ ประวัติเป็นเบาหวาน น้ำตาลสูง
Chronic metabolic acidosis อาจไม่มีหายใจหอบที่ชัดเจน เนื่องจากกรดขึ้นช้า ปอดปรับตัวอย่างช้าๆได้
การรักษา
1.แก้ไขภาวะขาดน้ำ ช่วยให้ปัสสาวะออกดี ไตจะขับกรดส่วนเกินและเก็บด่างไว้ได้ดี
2.การให้ NaHCO3 ใน MA ให้ในกรณีที่เริ่มมีอาการ cardiovascular collapse หรือ
มีอาการทาง Respiratory, CNA, GI และดูร่วมกับ pH<7.2
วิธีการให้ 7.5%NaHCO3- =(15-CO2)*TBW/2
ให้ ครึ่งหนึ่ง iv push ช้าๆ ที่เหลือ เติม iv fluid drip 2-6 ชั่วโมง
ไม่แก้ total body water ทั้งหมดเพราะ HCO3- ไม่เข้าไปใน cell ทั้งหมดจึงแก้ครึ่งเดียวก่อน
หากมีอาการหอบลึกแต่ไม่ทราบผล Co2 แก้โดยให้ 7.5%NaHCO3- 1-2 ml/kg dilute เท่าตัว iv push
3.แก้ไขตามสาเหตุ หรือ underlying disease สำคัญสุด
4.ดู Electrolyte ตัวอื่นด้วย : hypernatremia, hypokalemia, hypocalcemia, hypophosphatemia, hypomagnesemia
5.hypokalemia หากพบแสดงว่ามีการ ขาด K อย่างรุนแรงต้องแก้ไข
เนื่องจากหาก รักษา MA ดีขึ้น K จะ shift กลับเข้าเซลล์ จะทำให้ยิ่งต่ำเข้าไปอีก
ข้อระวังในการแก้ไข ภาวะ MA
1.ให้ NaHCO3 แล้วไม่ใช้การหายใจเป็นตัวตัดสินใจว่าจะแก้ MA ต่อโดยการให้ NaHCO3
เนื่องจาก NaHCO3 เข้า CSF ช้ามาก แม้แก้ในเลือดจนดีแล้วแต่ใน CSF ยังเป็นกรดอยู่ ทำให้มี respiratory alkalosis ตามมาได้
2.หลังแก้ MA แล้ว ionized Ca อาจต่ำ ลงจนเกิด tetany และชักได้
ควรให้ 10% calcium gluconate เติมใน iv fluid ด้วยในรายที่มี total serum calcium ต่ำ ป้องกันอาการชัก
แต่ห้ามให้ผสมใน ขวดเดียวกับ NaHCO3
3. NaHCO3 ควรผสมแล้วใช้เลย หากทิ้งไว้นาน จะมีการแตกตัวเป็น NaOH เป็นด่างแก่ ดังนั้นในเด็กจึงนิยมให้เติม NaHCO3 ใน fluid ครั้งละ 100 ml
4.สาเหตุของ MA แบบเรื้อรัง(RTA, inborn error) ต้องแก้ CO2 ขึ้นมาถึง 20-22mEq/L เพราะหากแก้มาแค่ 15 mEq/L จะยังมี mild MA อยู่ ทำให้เด็กเกิด failure to thrive ได้
นิยมให้กินด่างต่อ เช่น
- Shohl’s solution 1 ml มี HCO3- = 1mEq,
- Modified Shohl’s solution 1 ml มี HCO3- = 2mEq,
- Sodamint 1 tab มี HCO3- = 3.5 mEq
etc
ต่อ
สาเหตุ MA
การใช้ HCO3
การเกิด respiratory compensation
-ทุกสาเหตุจะมี repiratory response เหมือนกันหมด คือ Kussmaul breathing หายใจหอบลึกขนาดไหนขึ้นกับระดับความเป็นกรด
-เพื่อลดระดับ pCO2 สามารถลดได้ถึง 10-12 mmHg
-การดูค่า pCO2 แบบง่ายๆคร่าวๆ คือ ดูที่ pH เลขหลังจุดทศนิยม 2 ตำแหน่ง ค่าจะใกล้กัน
เช่น pH 7.23 ค่า pCO2 ประมาณ 23
-หาก pCO2 ต่ำกว่าที่ควร แสดงว่ามีภาวะที่ทำให้เกิด repiratory alkalosis ร่วมเช่น sepsis, pneumonia เป็นต้น
-หาก pCO2 สูงกว่าที่ควร แสดงว่ามีภาวะที่ทำให้เกิด repiratory acidosis ร่วมเช่น airway disease, severe lung parenchymal disease หรือ decompensation จาก respiratory exhaustion
Ref.
http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/TimurGraham/Stepwise_approach.html
2.http://docslide.net/documents/2704-metabolic-acidosis-alkalosis-sheet-july-48.html
3.http://docslide.net/documents/2704-metabolic-acidosis-alkalosis-sheet-july-48.html
4.http://www.scribd.com/doc/77029141/2704-Metabolic-Acidosis-Alkalosis-Sheet-July-48#
5.http://www.siamhealth.net/public_html/Health/Lab_interprete/carbondi.html#.VH8HyNKUfIc
6.http://www.mt.mahidol.ac.th/e-learning/bodyfluid%20and%20electrolyte/bicarbonate.htm
7.http://www.thaicpr.com/?q=book/export/html/26
8.http://thaists.org/news_files/news_file_388.pdf