Enteric fever
Typhoid fever& Paratyphoid fever
(Enteric fever)
โรคไทฟอยด์ ไข้ไทฟอยด์ ไข้รากสาดน้อย ไข้เอนเทอริก
Quick Dx: prolong fever,relative bradycardia, rose spot, ปวดท้องมาก
Definite Dx: bacterial culture: blood, urine, stool, bone marrow
เชื้อ salmonella ทำให้เกิดโรค 3 ลักษณะ
1.Enteric fever
2.Gastroenteritis
3.Septicemia
Terminology
Typhoid กับ Typhusมาจากรากศัพท์มาจากภาษากรีกโบราณคือ Typhos ซึ่งแปลว่า ขุ่นมัว มีควัน หรือหมอก ซึ่งหมายถึงสภาพจิตใจของผู้ป่วยโรคเหล่านี้
Typhoidโรคที่คล้ายกับ Typhus คือ สมัยก่อนยังไม่รู้จัก มีโรคบางอย่างที่อาการคล้ายกับ typhus จึงเรียกโรคนี้ว่า Typhoid เกิดจากเชื้อ salmonella
Typhus โรคไทฟัส หรือ โรคไข้รากสาดใหญ่ (Typhus) เกิดจากปรสิต
สาเหตุของโรคไทฟอยด์,พาราไทฟอยด์
ไทฟอยด์ เกิดจาก Salmonella Typhi (S.enterica serotype typhi)
พาราไทฟอยด์ เกิดจาก Salmonella Paratyphi A (S.enterica serotype paratyphi)
เชื้อนี้มีเฉพาะคนที่เป็นรังโรค
Link: โรคที่เกิดจากเชื้อ Salmonella
การติดต่อ
โดยทางอาหารและน้ำดื่มปนเปื้อน ระยะฟักตัวประมาณ 14 วัน
พยาธิวิทยา
เชื้อทนต่อกรดและน้ำดีได้ดี กินทางปาก เชื้อเดินทางไปจนถึงลำไล้เล็กส่วนปลายในที่สุด จากนั้นเชื้อจะผ่านเยื่อบุลำไส้เล็กเข้าไปในผนังลำไส้เล็ก แล้วเชื้อจะเข้าไปใน Payer’s patchโดย Macrophage ในเนื้อเยื่อนี้มาเก็บกินเชื้อ เชื้อที่ถูกกินนี้จะมีระบบป้องกันไม่ให้ตัวเองถูกทำลาย เม็ดเลือดขาวที่ติดเชื้อเหล่านี้จะเดินทางเข้าสู่หลอดน้ำเหลืองกระจายต่อสู่ ต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้าม ไขสันหลัง ซึ่งเชื้อก็จะแบ่งตัวเพิ่มจำนวนในอวัยวะเหล่านี้และกระจายเข้าสู่กระแสเลือด (โลหิต) ไปที่อวัยวะต่างๆต่อไป เชื้อโรคบางกลุ่มที่เข้าสู่ตับ จะเข้าสู่ถุงน้ำดีแล้วลงสู่น้ำดีต่อไป เมื่อน้ำดีถูกขับเข้าสู่ลำไส้เล็ก เชื้อโรคเหล่านี้จะถูกขับออกไปด้วย เชื้อบางตัวจะกลับเข้าสู่ร่างกายอีกครั้งเมื่ออยู่ที่ลำไส้เล็กส่วนปลาย ก่อการติดเชื้อในร่างกายซ้ำ (Re-infection) และเชื้อบางส่วนจะถูกขับออกทางอุจจาระ และติดต่อสู่ผู้อื่นต่อไป
ลักษณะทางคลินิก
ลักษณะเด่น: อาการไข้สูงทุกวัน ปวดท้อง pulseไม่เร็ว
สัปดาห์ที่ 1 Remitent fever ไข้สูงขึ้นเรื่อยๆในแต่ละวันหายในตอนเช้า และสูงมาก39-40 ในสัปดาห์ที่ 2-3
40% ท้องผูกหรือปวดท้องมาก ไอแห้ง เบื่ออาหาร ซึม เพลีย
สัปดาห์ที่ 2 Contineous fever ไข้สูงลอย ไข้ยังสูง พบ rose spot(30%) ม้ามโต brady cardia อาจมีท้องเสียคล้ายซุบถั่ว
สัปดาห์ที่ 3 Complication ไข้ยังสูง ท้องอืด หมดแรง สับสน โคม่า ลำไส้มีเลือดออก-ทะลุ(3%) บางรายเป็น comavigil นอนลืมตา พูดพึมพำ ไม่รู้ตัว ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม คล้ายคนโรคจิต
สัปดาห์ที่ 4 ไข้ลง อาการดีขึ้นถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
อาการร่วมต่างๆอาจไม่มีเลยหรือมีมากปวดศีรษะ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เพลีย หนาวสั่น เหลือง ซีด ปวดท้องรุนแรง ท้องอืด ไอ เจ็บคอ......
อาการและอาการแสดง
ไข้ เป็นอาการสำคัญ
สัปดาห์แรก ไข้จะค่อยๆไต่ระดับสูงขึ้น(stepwise manner) อาจสูงถึง40-40.5 OC ลักษณะไข้เป็นแบบ remittent fever มักสูงสุดช่วงบ่าย สัปดาห์ที่ 2 จะเริ่มสูงลอย ในสัปดาห์แรก ไข้สูงแต่ชีพจรจะไม่เร็ว(relative bradycardia) สมัยก่อนยังไม่มีการรักษาปล่อยไว้ไข้สูงเป็นเดือนๆจนกระทั่งผมร่วงเรียกกันว่าเป็นจับไข้หัวโกร๋น
กรณีไม่รักษา ไข้สูงลอยนานได้ถึง 4 สัปดาห์ และเริ่มลดลงเองในสัปดาห์ที่ 3-4-6
อาการอื่น ปวดศีรษะ(frontal headache) เบื่ออาหาร ซึม อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว ในเด็กโตผู้ใหญ่อาจมีไอแห้งๆร่วมด้วย
อาการท้องเสีย พบเพียง 30 % เท่านั้น อุจจาระเป็นแบบ pea soup มีไม่มากนัก อาจมี RBC ปนแต่ไม่ถึงเป็นมูกเลือด แต่ WBC พบแทบทุกราย
อาการท้องผูก พบได้บ่อยถึง 50% ในผู้ใหญ่เด็กโตมากกว่าเด็กเล็ก
อาการปวดท้อง อาจมีอาการปวดท้องมาก ท้องอืดมาก กดเจ็บรุนแรงจนคล้ายไส้ติ่งหรือถุงน้ำดีอักเสบได้
ตรวจร่างกาย อาจพบ ตับม้ามโต มีตัวตาเหลืองได้ กดเจ็บท้อง ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
ผื่นที่หน้าท้องและหน้าอก“Rose spots” พบได้ 5-20% เป็นตุ่มแดงเล็กๆ 2-4 mm นูนเล็กน้อย อยู่เป็นกลุ่มๆ 10-15 ตุ่ม/กลุ่ม พบสัปดาห์ที่สอง(day7-10)
สรุปลักษณะอาการ
อ่อนเพลีย เบื่ออาหารปวดหัวเป็นไข้ ไข้จะสูงทุกวันและเรื้อรัง ท้องผูกหรือถ่ายเหลวก็ได้ หากอาการมาก จะปวดท้องรุนแรง ท้องอืดแน่นกดเจ็บได้ มีผื่นได้
เด็กเล็ก อายุน้อยกว่า 5 ปี อาการที่เป็นจะคล้ายกับ viral infection ทำให้แยกโรคได้ยาก เด็กเล็กพบอาการแทรกซ้อนรุนแรงน้อยกว่าในเด็กโตหรือผู้ใหญ่
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะและเป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตได้ คือ ลำไส้เล็กส่วนปลายแตกทะลุ และ/หรือมีเลือดออกในลำไส้ ซึ่งจะเกิดขึ้นสัปดาห์ที่ 3-4(แต่ก็พบน้อยเพียง 3% ของผู้ป่วยไทฟอยด์)อาการแทรกซ้อนมักเกิดในเด็กโตมากกว่าเด็กเล็กโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิตอยู่นาน มีBPต่ำ หรือมี hypoalbuminemia หากรอดชีวิตผู้ป่วยบางคนจะหลงเหลืออาการทางระบบประสาท เช่น จิตหลอน ซึมเศร้า ไปตลอด
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ สามารถพบได้ในอวัยวะเกือบทุกระบบ แต่พบได้น้อยมาก(<1%) เช่น
ระบบประสาท: เช่น แขน ขา อ่อนแรง เส้นประสาทส่วนปลายอักเสบ โรคชัก โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบ, Parkinson,Guillain-Barre syndrome
ระบบหายใจ: น้ำท่วมปอด ปอดบวม และมีแผลที่คอหอย
ระบบหัวใจและหลอดเลือด: กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ตับ ม้าม และตับอ่อน: เช่น เกิดฝีหนองในตับ ฝีหนองในม้าม และตับอ่อนอักเสบ
ทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์: ปัสสาวะไม่ออก โรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบโรคกรวยไตอักเสบ โรคไตอักเสบ และลูกอัณฑะอักเสบ
ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก: เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ ข้ออักเสบ และกระดูกอักเสบ
LAB:
การเพาะเชื้อ: ไม่ว่าจากที่ใดก็ตาม
hemoH/C(ความไว50-70%), stool C/S(ระวังกรณีพาหะpositive ได้),
น้ำย่อยลำไส้เล็ก(ความไว58%),ไขกระดูก(ความไว80-95%), แต่ทางปฏิบัติทำได้ยาก
Widal test ปัจจุบันไม่แนะนำผิดพลาดสูง ไม่แน่นอน false positive/negative สูง
CBC WBC อาจสูง-ปกติ-ต่ำ ก็ได้ แต่มักจะต่ำ และ Hct มักต่ำ ESR มักสูง
LFT อาจปกติหรือสูง EKG อาจพบผิดปกติได้เล็กน้อย
การวินิจฉัย
อาการและอาการเฉพาะ + Hemoculture
การรักษา
Enteric fever จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ: ช่วยลดอัตราตาย อาการหายเร็วขึ้น ภาวะแทรกซ้อน การเป็นซ้ำ และป้องกันเป็นพาหะ
Antibiotic สำหรับ Sal. Typhi การดิ้อยาพบน้อย ไม่เหมือน non-Typhoidal salmonella มีการดื้อยามาก
Antibiotic For Sal.Typhi
แบ่ง 2 กลุ่ม
Uncomplicated typhoid
1. First line drug
Ciprofloxacin 20-30 mg/kg/day oral 5-7 day
Ofloxacin 10 mg/kg/day oral 5-7 day
2. Second line drug
Cefixime 20 mg/kg/day oral 7-14 day
Azithromycin 10 mg/kg/day oral 7 day
Amoxicillin 100 mg/kg/day oral 10-14 day
Bactrim 8-12TMP mg/kg/day oral 10-14 day
Chloramphenicol 50-75 mg/kg/day oral 14-21 day
Complicated typhoid
1. First line drug
Ciprofloxacin 30 mg/kg/day iv 10-14 day
Ofloxacin 10 mg/kg/day iv 10-14 day
2. Second line drug
Ceftriaxone 80-100 mg/kg/day iv 10-14 day
Ampicillin 200 mg/kg/day iv 10-14 day
Bactrim 8-12TMP mg/kg/day iv 14 day
Chloramphenicol 75-100 mg/kg/day iv 14-21 day
Prognosis
ผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะ
1.ลดระยะเวลาป่วยเหลือเพียง 3-5 วัน (ไม่ได้ยาไข้อยู่นานถึง 2-4 สัปดาห์)
2.ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน
3.ลดอัตราการเสียชีวิตให้เหลือน้อยกว่า 1% (ไม่ได้ยาปฏิชีวนะ อัตราการเสียชีวิตจะประมาณ 10-20%)
Ref.