Embedded Files
แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอดส์
Quick treatment
เริ่มเมื่อ CD4 < 200 หรือมีอาการ เริ่มด้วยสูตร 1
Stavudine(30)(40)1tq 12
Lamivudine(150) 1tq12
Navirapine (200) 1t hs * 2 wk then 1t q 12 hs
(GPOvir s30,s40 = d4T(30)(40)+3TC(150)+NVP(200)) wt S30< 60kg >S40
แพ้ NVP ให้ Efavirenz(600) hs ถ้าแพ้อีกให้ Indinavir(400,800)/Ritronavir(100) q 12
แพ้ Stavudine ให้ AZT(200) 1q 12hr(wt<60), 200 ช+300hs(wt>60)
Case TB ถ้าพบพร้อมกันอาจเริ่มยา TB สักระยะแล้วค่อยเริ่มยา HIV
Stavudine(30)(40)1tq 12
Lamivudine(150) 1tq12
Efavirenz(600) 1 hs
Case Pregnancy, ไม่คุมกำเนิด ห้ามใช้ efavirenz
Quick Follow up
Follow up 2 สัปดาห์แรก เพื่อ evaluate site effect + SGPT then
Follow up q 1 months x 2 ดู SGPT & clinical รับยาทุกเดือน
Follow up q 6 months CD4, viral load (if available at baseline month 2,4,6 then q 6 month)
แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอดส์
การรักษาด้วยการให้ยาต้านไวรัสเอดส์ ควรให้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการ หรือหากไม่มีอาการให้พิจารณาจากระดับ CD4 หากน้อยกว่า 200 cell/ccmm. ควรให้ยาต้านไวรัส ดังตารางที่ 1 เป้าหมายของการรักษา คือให้มีปริมาณไวรัสในพลาสมา ต่ำกว่า 50 copies/ml และมีค่า CD4>200 cell/cu.mm.
ตารางที่ 1 แนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการ โดยพิจารณาจากค่า CD4
นอกจากการให้ยาต้านไวรัสแล้วต้องพิจารณาให้การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสเพิ่มเติมโดยพิจารณาตามตารางที่ 2 ดังนี้
ตารางที่ 2 การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส โดยพิจารณาจากระดับ CD4 count หรือ ALC
จากการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระดับ CD4 และ ACL
พบว่า ระดับ CD4 < 200 จะมีค่า ACL < 1,000
พบว่า ระดับ CD4 < 100 จะมีค่า ACL < 600
Initial evaluation ก่อนการให้ยาต้านไวรัสเอดส์ควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างละเอียด ดังนี้
1. ประวัติการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์รักษามาก่อนหรือไม่อย่างไร
2. ประวัติอาการ อาการแสดงของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เช่น ตรวจช่องปาก, ผิวหนัง, ต่อมน้ำเหลือง, ปอด ,ระบบประสาท และอื่นๆ
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ต้องทำทุกราย
HIV results
CBC, SGPT,VDRL
CD4
CXR
4. การตรวจอื่นๆ ตามแต่พิจารณาทำบางกรณี
Hepatitis profile ,Creatinine ,Lipid profile , ตรวจเสมหะกรณีไอเรื้อรัง
แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสเอดส์ในผู้ติดเชื้อที่ยังไม่เคยรับยามาก่อน
ยาที่ใช้มี 3 กลุ่ม
1. NRTI : AZT,D4T,3TC,DDI,Abacavir
2. NNRTI : Nevirapine,Efavirenz
3. Pis : Indinavir,Ritonavir, Nelfinavir
สูตรยาต้านไวรัสเอช ไอ วี ที่ใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อเอช ไอ วี ในประเทศไทย ให้เริ่มจากสูตรยาดังต่อไปนี้ตามลำดับ
สูตร 1 : Stavudine หรือ Zidovudine + Lamivudine + nevirapine
สูตร 2 : Stavudine หรือ Zidovudine + Lamivudine + efavirenz
สูตร 3 : Stavudine หรือ Zidovudine + Lamivudine + Indinavir
400-800 mg/Ritonavir 100 mg วันละ 2 ครั้ง1
สูตรยาที่ใช้ ของประกันสังคม
สูตร 1. d4t+3TC+Nevirapine(NVP) หรือ
GPO-VIRS30(d4t30,3TC150,NVP200), S40(d4t40,3TC150,NVP200))
สูตร 2. สำหรับผู้แพ้ยาหรือมีผลข้างเคียงจากสูตรแรก
2.1 d4T+3TC+Efavirenz(EFV)
2.2 AZT+3TC+NVP {GPO-VIR Z250=AZT2503TC150NVP200}
2.3 AZT+3TC+EFV { Zilarvia3+EFV}{Zilarvia3=AZT300, MG,3TC 150mg, Zilarvia5=AZT300, 3TC 150mg}
2.4 d4T+3TC+IDV/RTV *
หรือ AZT+3TC+IDV/RTV
การใช้ยา ให้ยาสูตรแรกก่อน การเลือกให้ยาสูตร 2 ต้องพิจารณาตามแนวทางดังนี้
- กรณีมีผลข้างเคียง หรือแพ้ยา NPV ในสูตร 1 ให้ใช้ยาในสูตร 2 ข้อ 2.1
- กรณีมีผลข้างเคียง หรือแพ้ยา d4T ในสูตร 1 ให้ใช้ยาในสูตร 2 ข้อ 2.2
- กรณีมีผลข้างเคียง หรือแพ้ยา NPVและd4T ในสูตร 1 ให้ใช้ยาในสูตร 2 ข้อ 2.3
- กรณีมีผลข้างเคียง หรือแพ้ยา NPVและEFV ในสูตร 1 ให้ใช้ยาในสูตร 2 ข้อ 2.4
กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้ประเมินและจัดการตามระบบหาสาเหตุ
กรณีที่ดื้อยาให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน HIV/AIDS ที่คณะกรรมการแพทย์แต่งตั้งและให้ได้รับการรักษาทั้งนี้แนวทางการยืนยันภาวะดื้อยาจากผลการตรวจ CD4 และ/หรือ viral load และ/หรือ drug resistance
วิธีการให้ยา
d4t+3TC+NVP (GPO-VIR s30,s40)
d4T(30,40mg) 1 cap q 12 hr
3TC(150mg) 1 tab q 12 hr
NVP(200mg) 1 tab OD
BW < 60 : d4T 30 mg BW > 60 : d4T 40 mg
NVP : given 200 mg OD สำหรับ 2 สัปดาห์แรก เพื่อลดผลข้างเคียง
Contraindication ไม่ควรใช้ในผู้ป่วย hepatitis, ห้ามใช้กรณี dual NRTI failure หรือ HAART failure
การนัด Follow up
Follow up 2 สัปดาห์แรก เพื่อ evaluate site effect
- clinical : skin, liver, systemic symptom
- SGPT
ถ้าปกติให้ Start combined GPO-VIR q 12 hr then
Follow up q 1 months x 2 ดู SGPT & clinical รับยาทุกเดือน
Follow up q 6 months CD4, viral load(if available at baseline month 2,4,6 then q 6 month)
กรณีมีผลข้างเคียงหรือแพ้ยา
Mild-moderate : mild skin rash, liver enzyme elevate< 5x without symptom : try supportive treatment close f/u 1 week ถ้าดีขึ้น ให้ GPO-VIR
Severe: Steven-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, sevese rash, severe hepatotoxicity, hypersensitivity (fever, rash, constitutional symptom, organ dysfunction(hepatitis)
รักษาผลข้างเคียงหากอาการดีขึ้น ให้เริ่ม d4T/3TC q 12 hr + Efavirenz(200mg) 3 cap hs
ตารางที่ 3 ขนาดยา ความถี่ในการใช้ยา
Drug interaction
1. ไม่แนะนำให้ใช้ยาใน NRTI กลุ่มเดียวกันคู่กัน คือ
- d4T:AZT
- ddC:ddI
- ddC:d4T
- ddC:3TC
2. ยาในกลุ่ม NNRTI และ Protease inhibitors เป็นยาที่ metabolited โดย cytochrom P450 ดังนั้น จึงมีโอกาสที่จะมีปฏิกิริยาระหว่างยา ARV กับยาตัวอื่นได้
การใช้ยาต้านไวรัสในผู้ป่วยวัณโรค
NNRTI : rifampicin ลดระดับยา Efavirenz 25% และ Nevirapine 37% จึงควรใช้ Efavirenz มากกว่า Nevirapine
PI : ระดับยาจะลดลงอย่างมาก IDV 89% RTV 35% SQV 84% Nelfinavir 82% Lopinavir 75%
NRTIs : ไม่มีผลจึงสามารถใช้ยากลุ่มนี้ได้ (AZT,D4T,3TC,DDI,Abacavir )
Ex: Zilarvia3 1 t q 12hr + Efavinarenz 600mg hs( Stocrin® 200mg3hs , 600hs)
Zilarvia3(AZT300, MG,3TC 150mg)
Zilarvia5(AZT300, 3TC 150mg)
Bactrim 2 tm, ofloxacin(tarivid)200 q 12hr
Bactrim 2 tm, fluconazole100mg 4t/week
ยาที่ใช้มี 3 กลุ่ม
1. NRTI : AZT,D4T,3TC,DDI,Abacavir
2. NNRTI : Nevirapine,Efavirenz
3. PIs : Indinavir,Ritonavir, Nelfinavir
ข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส
1. ผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีค่า CD4 < 200 cumm.
2. ผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีค่า CD4 < = 250 cumm. แต่มีอาการแสดงร่วมอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
- ไข้เรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ
- อุจจาระร่วงเรื้อรังนานกว่า 14 วัน โดยไม่ทราบสาเหตุ
- น้ำหนักตัวลดลงมากกว่า 15% ภายใน 3 เดือน
ข้อบ่งชี้ Clinical failure
1. เกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสขึ้นใหม่ หรือเป็นซ้ำหลังการรักษานานกว่า 6 ชั่วโมง
2. CD4 ลดลง 30% จากค่าสูงสุดเดิมอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกัน ทั้งนี้ดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงของ %CD4 ร่วมด้วย
HAART(Highly active antiretroviral therapy การให้ยาต้านไวรัสเอดส์ประสิทธิภาพสูง มักประกอบด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ตั้งแต่ 3 ตัวขึ้นไป)
AIDS- defining illness of opportunistic infections
- Oral candidiasis
- Fever > 1 month
- Body weight reduce > 10%
- Chronic diarrhea
- Pruritic papular eruptions
หมายเหตุ * เนื่องจากการให้ indinavir อย่างเดียวจะทำให้เกิดช่วงเวลา ที่ระดับยาต่ำกว่า IC50 แต่เมื่อให้ ritronavir ด้วยจะทำให้เกิด DI กันทำให้ระดับยาของIndinavir เพิ่มสูง
Indinavir เข้าสู่ร่างกายจะถูกแปรรูปโดยเอมไซม์ที่ตับ แต่ Ritonavir สามารถยังยั้งการทำงานของเอมไซม์ดังกล่าว เมื่อใช้ยาทั้ง 2 ตัวร่วมกัน Ritonavir จึงมีผลทำให้เพิ่มระดับยาในเลือดของ Indinavir 3,4 ดังนั้นจึงเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและสามารถลดขนาดยาของ Indinavir ทำให้อาการข้างเคียงจากยาลดลง และสามารถให้ Indinavir วันละ 2 ครั้งได้ (ถ้าให้ Indinavir ตัวเดียวต้องให้วันละ 3 ครั้ง) ทำให้สะดวกในการบริหารยา
อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่รับประทานยา Indinavir ต้องดื่มน้ำมากๆ อย่างน้อย วันละ 1.5 ลิตรขึ้นไป เพื่อป้องกันการเกิดนิ่วและไตวาย ต้องติดตามการทำงานของไตอย่างน้อยทุก 6 เดือน
ด้วยการตรวจ serum creatinine
สรุปแล้วการให้ Indinavir ร่วมกับ Ritonavir ทำให้เพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและสามารถลดขนาดยา
ของ Indinavir จึงลดความถี่ในการใช้ยาในแต่ละวัน ส่งผลให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือการใช้ยาเพิ่มมาก
Page updated
Google Sites
Report abuse