GeneXpert

Gene Xpert MTB/RIF (Gene Xpert หรือ Molecular TB test)
Gene = สารพันธุกรรม
MTB = Mycobacterium tuberculosis
RIF = Rifampicin resistant 

หลักการ
ใช้ Automated polymerase chain reaction โดยใช้เครื่อง GeneXpert
วิธีการขยายจำนวนของ nucleic acid ด้วยวิธี real-time polymerase chain reaction (RT-PCR)
Steps in the Process:
1.Breaking Down Bacteria
การสลายตัวเชื้อแบคทีเรีย
2.Extracting Nucleic Acids:
แยกส่วนที่เป็น nucleic acid ออกมา
3.Amplifying Nucleic Acids: 
-ทำการขยายเพิ่มจำนวนให้มากขึ้นเพื่อให้ตรวจสอบได้ง่าย
-จะมีส่วนของ gene ในเชื้อเรียกว่า rpoB gene ซึ่งเป็น gene ที่เกิดขึ้นจากการมีการกลายพันธุ์ทำให้เชื้อมีความสามารถในการดื้อต่อยา rifampicin ได้เพิ่มขึ้นด้วย 

ข้อดี
Diagnose Tuberculosis (TB)
Check for Drug Resistance
ข้อเสีย
เชื้อตาย ก็ positive ได้
หากรักษาแล้ว GeneXpert ยัง positve ไม่ได้หมายความว่ายังไม่หาย
คำถาม หลังรักษาหายแล้ว GeneXpert จะ positive อีกนานแค่ไหน
ตอบ False positve ต่อ อีก 4 ปี
(Long-Term GeneXpert Positivity after Treatment for Pulmonary Tuberculosis) 

Concept : Molecular testing
Nucleic acid amplification (NAA) assays ซึ่งนำเอาส่วนประกอบของ nucleic acid ของเชื้อ M. tuberculosis มาทำการเพิ่มขยายจำนวนเพื่อทำให้ตรวจพบได้ง่ายขึ้น
ได้แก่ Gene Xpert MTB/RIF assay และ Line probe assay (LPA)

การตรวจ
ความไวและความจำเพาะร้อยละ 80 และ 98-99% ตามลำดับ
หมายความว่า มี 20% ที่ผล negative มีโอกาสเป็น MTB
Smear positive :  sensitivity 98.2%
Smear negative : sensitivity 72.5%
Rifampicin ดื้อยา : Sensitivity 97.6% เทียบกับ C/S
(AFB sensitivity 61%)

สิ่งส่งตรวจ
1.Sputum ควรส่งใน 2  ชั่วโมง หากไม่ได้เก็บที่เย็น 4-6C
2. Other : CSF, Body fluid นำส่งทันที

ข้อบ่งชี้
1. วินิจฉัย TB
2. ดูว่ามี gene ดื้อยา Rifampicin 

รายงานผล
MTB not detected
MTB detected : high, medium,  low, very low, trace
เชื้อไม่ว่ามากหรือน้อยหากพบ ก็แปลว่า มีเชื้อ

ข้อควรระวัง
1.กรณีเคยเป็นและรักษามาก่อน
สารพันธุกรรมเหล่านี้  ยังคงอยู่ไปนานมาก
2.พบเชื้อน้อยมากๆ  : Trace or very low
มันน้อยไปจนเครื่องจะตรวจเชื้อดื้อยาไม่ได้
ผลคือ : RIF resistance indeterminate ไม่ได้แปลว่าดื้อหรือไม่ดื้อยา
3.หากดื้อ Rifampicin แล้วมักดื้อ Isoniacid ด้วย น้อยมากที่จะดื้อตัวเดียว
เป็น MDR-TB หรือ หากไม่แน่ใจก็ประเมินความเสี่ยงดูว่าจะดื้อมั้ย
หากไม่เสี่ยง แต่ผลบอกว่าดื้อ RIF อาจให้ตรวจวิธีอื่น Line Probe assey(LPA)
หากดื้อจริง ก็รักษาแบบ MDR-TB
สรุป
- Rif resistance detected: ให้ใช้สูตร treat MDR-TB 

- Rif resistance not detected : รักษาด้วย regimen ปกติ
- Rif indetermine : แปลผลไม่ได้ ถ้าสงสัย TB ดื้อยา ต้องส่ง culture ต่อ
4.ถ้า AFB Positive แต่ Gene Xpert negative
อย่าลืมนึกถึง NTM
5.กลุ่มเสี่ยงดื้อยา มี 3 กรณี
- Re-treatment
เคยได้รับการรักษามาก่อน ไม่ว่าจะรักษาครบหรือไม่ครบก็ตาม

- On-treatment
กำลังอยู่ระหว่างการรักษาแล้วยังตรวจพบเชื้อ รักษา 2 เดือนยังพบเชื้อ
หรือ เชื้อหายแล้วกลับมาพบเชื้อใหม่ในเดือนที่ 4 หรือ 5 หรือ เมื่อสิ้นสุดการรักษา

- Pre-treatment
ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน ประกอบด้วย
ผู้สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ผู้ติดเชื้อ HIV ผู้ต้องขัง ผู้อพยพ
อย่างไรก็ตามในสามกลุ่มหลัง (ผู้ติดเชื้อ HIV ผู้ต้องขัง ผู้อพยพ)
หากตรวจพบการดื้อยา rifampicin ตามแนวทางเวชปฏิบัติ
ยังแนะนำให้ตรวจ line probe assey เพื่อยืนยันอีกครั้ง
6.ไม่สามาถแยก live กับ dead organism ได้
คือ สมมติมีซากของเชื้อ M.TB อยู่ test ก็ positive ได้
ดังนั้น ไม่แนะนำให้ใช้ test นี้ในการ F/U ผู้ป่วย
เหมือนการตรวจ Covid หายแล้วบางทีก็มีเศษซากเชื้ออยู่

สรุป 
การส่งตรวจอะไรก็ตาม ต้อง “start with why”
เริ่มจากว่าเราส่งตรวจทำไม
เราต้องการรู้อะไรจากผลการตรวจนั้น
การแปลผลก็แปลตามสิ่งที่เราต้องการรู้
(ขอบคุณข้อคิดจาก Page เล่าเรื่องอายุรศาสตร์ ดีจริงๆครับ)

กรมควบคุมโรคมีประกาศให้เพิ่มการดำเนินงานค้นหาวัณโรคRRTTR(STAR project)
สามารถส่งตรวจด้วยเครื่อง Gene Xpert ฟรี ในกลุ่มประชากรต่อไปนี้

1. กลุ่มผู้ต้องขังเรือนจำ

2. กลุ่มประชากรข้ามชาติ

3. กลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน

4. กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี

5. กลุ่มผู้สัมผัสร่วมบ้านใกล้ชิดวัณโรคเสมหะบวกและผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน

เกณฑ์ส่งตรวจวัณโรค
สิทธิ์ UC เสมหะบวก (AFB+)

• Re-treatment (Relapse, TAD)

• On treatment (เสมหะบวกสิ้นเดือน/หลังจากนั้น)

• Pre-treatment (MDR-contact)
สปสช ฟรี Molecular, Culture, DST ฟรี

สิทธิ์ UC เสมหะบวก (AFB-)

• Re-treatment (Relapse, TAD)
• Pre-treatment (TB/HIV, Prisoner) 

สปสช ฟรี Culture, DST ฟรี

สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๑ กรุงเทพมหานคร

กรุงเทพมหานคร นนทบุรี ปทุมธานี พระนครศรีอยุธยา

Ref.
https://www.wongkarnpat.com/viewpat.php?id=1789
https://web.facebook.com/permalink.php/?story_fbid=156565513606422&id=100394302556877&locale=th_TH&_rdc=1&_rdr#
ประสิทธิผลของเครื่อง Gene Xpert MTB/RIF Assay
https://web.facebook.com/photo/?fbid=3937211409669242&set=a.1095602150496863&locale=th_TH