Toxoplasmosis

Dx เมื่อไหร่ควรนึกถึง : Brain abscess ในผู้ป่วย HIV(cerebral toxoplasmosis)

Toxoplasmosis
เกิดจาก intracellular protozoa ที่มีชื่อว่า Toxoplasma gondii.
คนส่วนใหญ่มักเป็น asymptomatic infection
หากมีอาการเกิดขึ้นมักเป็นจาก reactivation
ส่วน acute infection นั้นเจอได้น้อยมาก
ว่ากันว่า seroprevalence โดยทั่วไปประมาณ 78%

คนเราได้รับเชื้อจากหลายวิธีด้วยกัน

1.จากการกินเนื้อที่ปรุงไม่สุก หรือ ดื่มน้ำที่ปนเปื้อน oocyst
ส่วนมากเชื้อจะพบในแมว แต่ความเป็นจริงแล้วเจอได้ในสัตว์ทั่วไป
มีรายงานการติดเชื้อจากการกินหอยดิบด้วยเช่นกัน

2. นอกจากนี้ยังติดต่อผ่านทางรกจากแม่สู่ลูกหรือจาก organ transplantation อีกด้วย

3. ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อจากคนสู่คน (person-to-person contact)

Host at risk

- HIV ที่มี CD4 ต่ำกว่า 100
(ใน DHHS 2017 เอาที่ต่ำกว่า 50 จะมีความเสี่ยงสูงมาก)
- ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีการติดเชื้อ
- Transplanted recipient
(เกิดได้ทั้งการได้รับเชื้อใหม่จาก donor หรือ reactivation)

Clinical manifestation

- Fever : พบ ได้เพียง 40-50%
- CNS: subacute onset มาด้วยอาการปวดศีรษะ อ่อนแรง ซึม หรือ ชักได้
ซึ่งอาจพบได้ตั้งแต่ focal encephalitis >> diffuse encephalitis >> brain abscess
- Chorioretinitis: มาด้วยอาการตามัว visual loss หรืออาจ asymptomatic ก็ได้
- Pneumonia: อาจเป็น interstitial or necrotizing pneumonitis
- Myositis: พบได้ทั้ง skeletal muscle หรือ cardiac muscle เกิดเป็น myocarditis ได้
- Multifocal organ involvement or disseminated infection
- ใน HIV นั้นมักมาด้วยอาการ ทาง CNS มากกว่า organ อื่น

Diagnosis

- Tissue biopsy: พบ tachyzoite ล้กษณะ oval or crescentric organism หรือพบ tissue cyst
- PCR for T. gondii: ทำได้ทั้งจาก tissue, vitreous หรือจาก CSF
- Toxoplasma IgG*** ส่วนใหญ่โรคเกิดจาก reactivation ดังนั้น IgG ควรจะ positive
(ไม่มีความจำเป็นต้องเจาะ IgM ซึ่งมัก negative ยกเว้นสงสัย acute infection ซึ่ง rare มากๆๆ)
อย่างไรก็ตาม พบว่า IgG สามารถ negative ได้ 3-6%

ใน DHHS guideline ได้แนะนำไว้ว่า IgG negative toxoplasmosis เกิดจาก 3 กรณีด้วยกัน

1. Acute infection
2. Host ที่ภูมิคุ้มกันต่ำ ไม่สามารถสร้าง Ab ได้
3. Test insensitivity assay

Brain Imaging ทำได้ทั้ง CT/MRI

Finding ที่พบ solitary or multiple rim-enhancing lesion
บริเวณ basal ganglia, corticomedullary junction หรือ gray white matter
ร่วมกับพบ perilesional edema
หากทำใน non contrast study อาจพบแค่ edema หรือ hypodensity lesion

Differential diagnosis

ใน CNS lesion เราคงต้อง ddx กับ
1.Brain abscess อื่นๆ : bacteria, TB, Crypto etc.
2.แม้แต่ primary CNS lymphoma (PCNSL) ซึ่ง PCNSL มักจะพบ single lesion > multiple,
บริเวณ periventricular และ พบลักษณะ irregular thick wall ซึ่งต่างกับ abscess ที่มักจะพบเป็น smooth thin wall มากกว่า

Treatment

- 1st line agent: pyrimethamine + sulfadiazine + leucovorin

- Alternative: pyrimethamine + clindamycin, TMP/SMX, Atorvaqoune

- Duration treatment at least 6 wk จากนั้นให้ chronic suppressive therapy ต่อจน CD4 > 200 นาน 6 months

- ใน รพ. ที่ไม่มี pyrimethamine (recommend AI) >> พิจารณาใช้ TMP/SMX แทนได้ (recommend BI) ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาใกล้เคียงกัน

ในกรณีที่มี toxicity จาก pyrimethamine ได้แก่ BM suppression,
N/V สามารถเพิ่ม dose leucovorin ได้ 10 >> 25 >> 50 mg qid ได้

Prophylaxis

- Primary prophylaxis: TMP/SMX DS 1x1 OD (ตรงนี้ส่วนใหญ่มักให้ dose แค่ single strength ซึ่งเป็น recommendation BIII อาจป้องกันการเกิด toxoplasmosis ได้ไม่ดีนัก แต่สามารถป้องกัน PCP ได้)

- ตาม DHHS 2017 เค้าแนะนำให้ primary prophylaxis ในกรณีที่ เจาะเลือดพบ toxoplasma IgG positive + CD4 < 100 แต่ในไทยเอง ไม่ได้เจาะเป็น routine ในตอนแรกครับ

- หยุดให้กรณี CD4 > 200 นานมากกว่า 3 month

Toxoplasmosis in pregnancy

- หากตรวจพบว่าคนท้องมี primary infection และ ยังไม่มี CNS involvement
แนะนำให้ spiramycin กินจนกว่าจะคลอด เพื่อป้องกันการเกิด fetal transmission
- แต่หากตรวจพบว่ามี CNS infection หรือ intrauterine infection แล้ว
แนะนำให้รักษาด้วยสูตรปกติ ได้แก่ pyrimethamine+sulfadiazine+leucovorin
ควรหลีกเลี่ยงยา pyrimethamine ใน 1st trimester เนื่องจากมี teratogenic effect

Monitoring

- ตามคำแนะนำใน DHHS ถ้าผู้ป่วยมี clinical or radiological deterioration ภายในสัปดาห์แรก
หรืออาการไม่ improve ภายใน 14 วัน จะถือว่ามี treatment failure ให้พิจารณาทำ brain biopsy เพื่อหาสาเหตุอื่นต่อไป

ข้อมูลทั้งหมดมาจาก
https://www.facebook.com/wutthiseth.dhitinanmuang?locale=th_TH
https://www.facebook.com/Infectious1234

Reference

- DHHS guideline for OI 2017

- Mandell 8th edition

Page updated

Google Sites

Report abuse