Anaphylaxis

Anaphylaxis

นิยาม คือ การแพ้ชนิดรุนแรง อย่างรวดเร็วทั่วร่างกาย อาจรุนแรงเสียชีวิตได้

WAO World Allergy Organization

-ไม่มีการใช้คำว่า Anaphylactic shock หรือ Anaphylactoid

เนืองจากการวินิจฉัยและรักษาเหมือนกัน ความสำคัญอยู่ที่การวินิจฉัยและรักษาที่รวดเร็ว

ส่วนในทางเวชปฏิบัติอาจมีการใช้คำว่า Anaphylactic shock สำหรับการแพ้ยาที่รุนแรงมากได้

ระบาดวิทยา

อเมริกาพบ 21 คนต่อแสนคนต่อปี

ยุโรป 1.5-7.9 คนต่อแสนคนต่อปี

เกาหลี 2.3 คนต่อแสนคนต่อปี

ไทยพบน้อยอาจเพราะการวินิจฉัยไม่ชัดเจน

อัตราตาย

0.03-0.06คนต่อแสนคนต่อปี

ในไทย 0.19 คนต่อแสนคนต่อปี

-Anaphylaxis is a multi-system allergic reaction

-Emergency condition

สาเหตุ

1. Immunologic mechanism ชนิด IgE-dependent

-สารก่อภูมิแพ้ในอากาศ Aeroallergen: ละอองเกสร สัตว์เลี้ยง ไรฝุ่น

-จากการประกอบอาชีพ Occupational allergens

-อาหารที่พบบ่อย อาหารทะเล กุ้ง ปู หอย นม ไข่ แป้งสาลี อาจแพ้ที่ kitin ส่วน iodine ที่เป็น contrast เป็นคนละตัวตัวในอาหาร

-ยา เช่น กลุ่ม betalactams, sulfonamides, quinolones, macrolides การแพ้ยาอาจไม่เคยแพ้ต่อมาก็แพ้ได้ดังนั้นระวังทุกครั้ง

-แมลง เช่น ตระกูล hymenoptera ได้แก่ ต่อหัวเสือ แตน ผึ้ง และกลุ่มมด ไรฝุ่นอาจปนกับอาหารพวกแป้งได้

-ต่อหัวเสือ Yellow Jacket แตน Wasp ตะขาบมักเป็น local ไม่เกิด anaphylaxis ผึ้งคนไทยมักไม่แพ้แบบ anaphylaxis เท่าชาวตะวันตก

-อื่น ๆ ได้แก่ ยางธรรมชาติ น้ําอสุจิ และอาหารจําพวกแป้งที่ปนเปื้อนไรฝุ่น (ในผู้ป่วยบางรายที่แพ้ไรฝุ่น)

2. Immunologic mechanism ชนิด IgE-Independent ได้แก่

-ยากลุ่ม NSAIDs

-radiocontrast media

-monoclonal antibodies

-อื่นๆ protamine, Immunoglobulin, albumin เป็นต้น

3. Non Immunologic mechanism โดยการกระตุ้น mast cell โดยตรง

ได้แก่ ethanol, opioids(morphrine, pethidine, codeine ยาแก้ไอ) และ

ปัจจัยทางกายภาพ ออกกำลังกาย ความร้อน เย็น แสงแดด

4. Idiopathic anaphylaxis ไม่ทราบ 8-60%

-ปัจจุบันแนะนำให้มี Epipen สำหรับติดตัว โดยเฉพาะในเด็กที่แพ้ ตย มีเด็กแพ้แป้งสาลี เดินผ่านแล้วมีอาการแพ้รุนแรง

ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด anaphylaxis

1.AGE อายุ

ผู้ใหญ่รุนแรงกว่าเด็ก

เด็กและวัยรุ่นพบอาหารเป็นสาเหตุได้มาก

ผู้ใหญ่พบแมลงและยาเป็นสาเหตุสำคัญ

2.Underlying disease โรคประจำตัว

โรคหัวใจ ทางเดินหายใจ หืด ทำให้รุนแรงมากขึ้น

3.Current medication ยาที่ใช้

-ทำให้อาการช้าลง ได้แก่ H1 antihistamine, antidepressant และ ยานอนหลับ

-ทำให้อาการรุนแรง ได้แก่ B-Blocker, ACE inhibitor, Angiotensis II เป็นต้น

4.Co-factor ปัจจัยร่วม ได้แก่ การออกกำลังกาย ความเครียด การติดเชื้อ เป็นต้น

Investigation

1.Serum Tryptase ไม่จำเป็นต้องส่งทุกราย

เจาะแช่เย็นได้

มีส่งที่รร.แพทย์ อาจจำเป็นส่งในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไม่ทราบเหตุ

แต่สงสัยจาก anaphylaxis ส่งได้ไม่เกิน 5 ชั่วโมงหลังมีอาการแม้เสียชีวิตก็เจาะส่งได้

2.ตรวจหาสารก่อภูมิแพ้ Allergic test

2.1 Skin prick test/Intradermal test

2.2 Specific IgE antibody โดยการตรวจเลือด มักใช้ในกลุ่มเด็กที่มีอาการแพ้

2.3 Oral challenge test / Provocation test เป็น gold stardard แต่มักไม่ค่อยมีใครทำ

แนวทางการรักษา

การฉีดเริ่ม adrenaline CPM ranidine dexamethazone ตามลำดับ

1.Epinephrine เป็นตัวแรกที่ต้องใช้รักษา

Epinephrine 1:1000 Dose 0.01ml/kg im

Adult Dose 0.3-0.5 ml im anterolateral หน้าขาผู้ใหญ่

Max 0.3 ml in pedrictric , 0.3-0.5 in adult

น้ำหนักปกติ คนตัวเล็ก หรือ คนท้อง 0.3 ml im

ให้ซ้ำ หากอาการรุนแรงและไม่ตอบสนอง

Repeat 1-2 ครั้ง ทุก 5-15 นาที

Pediatric Dose 0.01mg/Kg หรือ 0.01ml/kg

(max 0.3 ml)

เด็ก 10 mg : 0.1ml im ฉีดหน้าขา

ถ้า BP ต่ำมากให้ IV drip

Epinephrine 1:1000 1 ml +5%DW 250 ml

Sig iv drip 15-60 ml/hr จะได้ยา 1-4 mcg/min

การพ่นหากหอบ แน่นจมูก adrenaline 0.5 ml+nss to 4 ml Nebulized

2. Antihistamine ให้ทั้งสองกลุ่ม

2.1H1- Antihistamine CPM iv

2.1H2-Antihistamine Ranitidine iv dose เดียว

3.Corticosteroid

Dexamethosone iv

กรณี อยู่รพ.8 hr ให้อีก 1 dose ก่อน discharge หากกรณีอยู่ 24 hr ให้ฉีด ทุก 6 hr

4.B2 adrenerguc agonist ได้แก่ salbutamol พ่น

5.กรณียาที่ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับ B-Blocker

5.1 Glucagon มีที่ร.พ.รามามี stock ทั้งหมด 5 amp ในประเทศไทยเนื่องจากแพงและอายุสั้น 3 เดือน

5.2 Atropine

หลังกลับบ้านให้ antihistamine กับ prednisolone กินต่ออีก 3-5 วัน

Criteria for admission

ต้องระวัง ภาวะ Biphasic anaphylaxis ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นใน 8 ชั่วโมงหลังให้การรักษา จึงควร

1.Observe ที่ร.พ.ทุกราย อย่างน้อย 8 ชั่วโมง

2.กรณี admit อย่างน้อย 24 ชั่วโมง เมื่อมีอาการดังนี้

2.1 Severe anaphylaxis หรือ protracted anaphylaxis เช่น ได้รับ epinephrine มากกว่า 1 dose เพื่อแก้ไขภาวะ shock

2.2 มีประวัติ Severe anaphylaxis หรือ protracted anaphylaxis

2.3 โรคอื่นร่วม เช่น โรคหืด หัวใจเต้นผิดจังหวะ ใช้ยาB-Blocker

2.4 อื่นๆ เช่น อยู่คนเดียว พักไกลร.พ.

แนวทางรักษาในระยะยาว : long term management and prevention

1.ให้ความรู้

2.บัตรประจำตัวบ่งโรค สิ่งที่แพ้ และ การรักษาเบิ้องต้น

3.พก Epinephrine ติดตัวตลอดเวลา สอนการใช้

แนวทางการป้องกันการเป็นซ้ํา (Prevention)

ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะ anaphylaxis

1. ให้หลีกเลี่ยงสิ่งที่ผู้ป่วยแพ้ (ถ้ามี) อย่างเคร่งครัด

2. สอนการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วย เมื่อเกิดอาการ anaphylaxis

3. ให้บัตรประจําตัวผู้ป่วยที่บอกถึงโรคและการรักษาเบื้องต้น

4. ให้ผู้ป่วยพกยาฉีด pinephrine ติดตัวตลอดเวลา (พร้อมสาธิตวิธีใช้ที่ถูกต้อง)

ที่มา

http://www.allergy.or.th/2016/pdf/Thai_CPG_Anaphylaxis_2017_Full_version.pdf