TB pulmonary

Mycobacteria มี 3 กลุ่ม

1.M.Leprae โรคเรื้อน เจอน้อย

2.Mycobacterium tubercolosis complex
โดย M.TB เป็นหนึ่งใน complex ตัวอื่น 4 ตัวสำคัญ MA MC MM MB

3.NTM แต่ละตัวมีอาการที่แตกต่างกัน

3.1 Gr. Rapid growing mycobacteria ขึ้นก่อน 7 วัน

แม่ชี ขี่แมกม่าไปซื้อ fortum

3.2 Gr. Slow Growing mycobacteria : MAC

Mycobacterium tuberculosis is the causative agent of the global tuberculosis epidemic

-Waxy coating on its cell surface primarily due to the presence of mycolic acid

-Weakly gram-positive

-Acid-Fast stains such as Ziehl-Neelsen ย้อมติดสีแดงบนพื้นสีฟ้า
or fluorescent stains such as auramine are

used instead to identify M. tuberculosis with a microscope

-Highly aerophilia and non capsule/Spore formation
=> requires high levels of oxygen =>> Prefer upper lobe of lung

เลยพบบ่อยที่ upper lope

แต่ TB สามารถเป็นได้ทุก Lope

BCG vaccine (Bacille Calmette-Guerin)

-ทำมาจากเชืิ้อ M. bovis
ได้ผลดี
ในการป้องกัน TB ใน childhood และ ป้องกันความรุนแรงได้
แต่มีข้อจำกัดในการป้องกัน TB ในผู้ใหญ่

..Cause of positive tuberculin skin test (TST)
จะทำให้เกิด False positive ได้จนถึงอายุ 50 Y

ความทนของเชื้อ

แสง แดด ฆ่าเชื้อ ที่พื้นผิวได้ใน 20-30 hours
แสง UV light 1-2 minutes
พื้นผิวแห้ง TB มีชีวิตอยู่ได้นาน up to 6 months หากมือจับเช่น คีย์บอร์ดมีโอกาสติดได้
ความร้อน 60 C นาน 20 minutes ทำลายเชื้อได้

Natural cause เชื้อ

M.TB : หากเข้าถุงลม alveolar macrophage ได้รับเชื้อจับกิน 70-90% กินสำเร็จไม่ติดเชื้อ

Latent TB : คือ TB หากไม่ถูกทำลาย มีส่วนที่ไปต่อมน้ำเหลืองให้ T-B cell จับกินเป็น granulama ล้อมเชื้อจะไม่แบ่งตัวไม่ทำลายปอด เป็น Latent TB วันโรคระยะแฝงจะไม่มีอาการ

Active TB : คือ เมื่อ T- cell ล้อมเชื้อไม่ได้ เชื้อชนะ เข้าทำลายปอด จะกลายเป็น Active TB เลย

และสามารถ เกิดจากรับเชื้อตั้งแต่วันแรก

..latent TB เชื้อถูกกดไว้ในปอดไม่มีอาการ วันใด มีภูมิต่ำลง เช่น โรคไต กิน สเตียรอยด์ เชื้อแบ่งตัวสู้ Tcell เป็น active TB ได้

Latent TB : ไม่มีอาการ ไม่แพร่กระจาย ปอดปกติ หรือ มีจุดนิดหน่อย
แต่ TST+ IGGA+ AFB - Culture - ไม่ติดต่อ ไม่ต้องแยก

Active TB : มีีอาการ Xray ผิดปกติ TST+ IGGA+ AFB+ culture+

Natural course

1.10% TB infected

2.10% ที่ติดเชื้อจะ เป็น Active TB ติดเชื้อ 1,000 คน เป็น Active 1 คน

หากรักษาหายขาดได้

รักษา Active TB

รักษาระยะแรก ต้อง กักตัว 2 สัปดาห์

ระวัง MDR-TB ดูความเสี่ยงต่อไปนี้

การใช้ยาแนวที่หนึ่งอย่างไม่เหมาะสม

ศักยภาพของห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัย MDR-TB ไม่เพี่ยงพอ

ล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยาสูตรที่ 1

สัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB

เสมหะเป็นบวกเมื่อรักษาไปแล้ว 2 – 3 เดือน

การควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาลไม่ดีพอ
ผู้ที่ติดเชื้อ hiv ร่วมด้วยและผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

Risk of Death

-TB Meningitis ความดันในสมองสูงตายง่ายมาก

-การรักษา ที่ล่าช้าหรือไม่เหมาะสม ผู้ป่วยเสมหะเป็นบวกที่ไม่รักษาจะเสียชีวิตร้อยละ 30-40% ใน 1 ปีและ 50 ถึง 60% ใน 5 ปี

-ภูมิคุ้มกันร่างกายอ่อนแอเช่น HIV malnutrition หรือผู้สูงอายุที่มีโรคร่วม

หากพบ TB นอกปอด มักมีในปอดเสมอ

หากไขกระดูกทำงานไม่ได้

นึกถึง TB น้อยลง มันไม่ skip lung

TB นอกปอดที่พบบ่อย

TB pleuritis

TB pericarditis

TB ilium ท้องเสียไม่หายสักที

TB bone ปวดนานไม่หายสักที

Key word เมื่อไหร่ก็ตามเจอนอกปอด เรียก disseminated TB
เพราะปอดคุมไม่ได้ไปนอกปอดอีก แสดงว่า ภูมิคุ้มกันต่ำ ต้องหาเลยคือ HIV ยากดภูมิ

Pitfall กรณีที่ร่างกายปกติ แต่ติด TB NTM salmonella บ่อยๆต้องสงสัยโรคนี้

คือ โรคที่ขาด antiTN- alpha แต่เจอน้อย

CXR

Primary pul TB xray เหมือน pneumonia เลยเพราะเป็นที่ lope ไหนก็ได้
ตามแต่สูดหายใจ แต่ upper คิดสงสัย TBหาก pneumonia รักษาไม่หายคิดถึง TB เสมอ

สุดหายใจแล้วเป็นเลย เหมือนปอดบวมเลย คนภูมิต่ำมากๆ เป็นได้เลย
เช่น patchy infiltration ได้เลย

Postprimary pul TB

เชื้อแบ่งตัวชนะ กินก้อนตรงกลาง จึงเห็น cavity กลุ่มนี้ เกิด reactivate PTB

และหากแบ่งตัวกระจายเหมือน pul TB

ถ้าเจอ nodular อาจเป็น latent

ถ้าเจอ ฝ้า หรือ cavity นี่ active แน่ๆ

เห็นจุดๆ อาจเป็น latent TB และ ต้องไม่มีอาการ

ต้องแยกเพราะส่ง Labไม่เหมือนกัน

milairy TB กระจายไปเลิอดและจุดเล็กๆกระจายเท่ากัน ให้นึกถึง และแสดงว่า poor prognosis โอกาสเสียชีวิต

Lab investigation

AFB ต้องมีเชื้อ 5000-10000 จึงอ่านได้
แต่บอกไม่ได้ว่า TB or NTM และไม่ได้บอกว่ามีชีวิตหรือไม่ เพราะตรวจ microlic acid

การดื้อยา

CUlture ต้องส่งทุกเคส

หากใน solid media ได้ผล 2-8 wk

แนะนำ liquid media ได้ผล 1-6 wk

หากขึ้น ดูต่อว่า ดื้อยาตัวไหน

ส่งทุกเคส ที่เป็น active

Molecular biology testing

PCR-TB sense ใช้เชื้อมากกว่า

ข้อดี ดูดื้อยาได้มากกว่า INH Rifam ถ้าเชื้อเยอะอาการมากส่งตัวนี้

Gene expert sense เชื้อไม่เยอะก็ขึ้น sen90+% ผลเร็วกว่า เชื้อน้อยกว่า

ข้อดี ดูดื้อยา rifam ได้

เชื้อน้อยส่ง expert ดีกว่า

ทั้งสอง test หลักการเหมือนกัน คือ เอายีนมาขยาย

วันโรคมียีนนี้หากบวกแสดงว่ามียีน

และตรวจ ยีนดื้อยาได้ด้วย

liquid c/s is Gold standard

TB LAM ag test

Ag ในปัสสาวะ เน้นทำใน HIV positve and CD4 ต่ำกว่า 100

TST ag เชื้อฉีดใต้ผิวหนังนัด 2-3 วันดูการทำงาน
Tcell ข้อดีถูก ข้อเสียนัด 48 - 72 hr และ. False positive ได้

IGRA (Interferon gamma release assay) ข้อดีคือไม่มี false positive

การให้ยา

pit fall จริงคือ น้ำหนักคนไข้ไม่ถูก ยาเกิน hepatitis ทุกราย most common คือให้ยาเกิน dose

และ หลังจากรักษา น้ำหนักขึ้น ยาไม่ถึง therapeutic range เท่ากับไม่ได้ยา

และ อย่าลืม drug susceptibitiy

ทุกเคส

ให้ส่ง sputum PCR และ culture เสมอ

แนะนำคือ ให้ส่ง HIV ทุกเคส

ระวัง drug interactive

ยา

2HRZE/4HR

AFB 2mth ไม่หายดื้อยาหรือเปล่า

และ

เว้น แต่ เคส ปอดเยิ้นมากๆ หรือ cavity ยาเข้าไม่ดี หาก positive เราก็เฉยๆ AFB ต้องไม่บวกมากขึ้น อาการดีขึ้นไม่เป็นไร เราจะ extend 2/4 to 2/7 ไม่มีการยืด 2 เป็น 3 แต่เพื่ม continuous phase แทน

อาการไหน

ที่ห้ามใช้ให้หยุดยา

ตับอักเสบ คลื่นไส้ อาเจียนให้มาตรวจก่อนเลย

Etham คนสูงอายุชอบมีปัญหาตา

Rifam ระวังอาการจะ เหมือนคนไข้ช๊อก septic shock อาการเหมือนได้เลย

อาการ
อาการ ผื่นคล้ายสิว INH ไม่ต้องหยุดยา

อาการ MP rash ให้หยุดยาทุกตัว low dose prednisolone

ข้างในปาก mucosa ให้ นอน รพ.เลย

Hepatitis

ถ้าคนไข้ไม่มีเสี่ยงไม่ต้องเจาะตับ

เว้น มีเสี่ยง ตรวจและนัดทุก 1 สัปดาห์

หากไม่เสี่ยง ไม่เจาะจนกว่ามีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน

การหยุดยา

หากไม่มีอาการ AST ALT เกิน 5 เท่าหยุด หากมีอาการ AST ALT ไม่เกิน 3 เท่า ให้หยุดยา

คำถาม TOtal bili สูงจะหยุดยาเมือ่ Total bili เกิน 3 ให้หยุด Rifam ตัวเดียวคือ มักจะ cholestasis แต่ตัวอื่นให้ตับอักเสบได้

เวลา เริ่มยาให้ full dose เลยเพราะไม่ใช้ dose dependent แต่มันเป็น idiosyncrazy

Etham ตามองไม่ชัดเห็นสีผิดในคนสูงอายุให้ส่งหมอตาเลย

Pleural effusion

สีเหลือง stwar ส่ง culture

Exudate TB vs CA

culture โอกาศน้อย ให้ส่ง ADA หากสูง 40 ขึ้น เป็นแน่นอน

CSF ให้ส่ง ADA>20 เป็น TB แน่นอน

แต่หาก PMN เด่นไม่ส่ง ADA แต่ Lymph เด่นจะดูได้
และ ไม่ทิ้งน้ำไว้หลายวันจะ false positive ได้

Steroid

TB meningitis CSF ให้ใน menigitis เพราะมีการอักเสบเยอะ
ทำให้สมองบวม ต้องให้ทุกเคสไม่งั้นเสียชีวืต

Tb pericaridium ดูบางราย

ผ่าตัดไม่ใช่แค่รักษา

Spine ผ่าตัด รักษากดคอร์ด หรือ ไม่สเตเบิ้ล
ให้ fix ป้องกัน compression pressure
มีที่ใช้แค่สองอันนี้ในการผ่าตัด เท่านั้น

HIV ให้ยารักษา HIV แล้วจะทำให้มีเม็ดเลือดขาวมากขึ้น

WBC ที่มากเยอะขึ้น จะวิ่งไปที่ TB ทำให้เกิด reaction จะมาก
หากเกิด iris ที่ brainตายแน่ ต้องรอช้า

ระวัง ไม่มั่นใจ ส่งให้ chest or ID ดู

HIV เป็นร่วมกับ TB ให้ปรึกษาเลย เพราะอาจเกิด IRIS ได้

liver disease ให้ตรวจค่าตับก่อนเริ่มยา

หากขึ้นจาก TBอยู่แล้ว liver ขึ้นไม่ทำอะไร แต่หากพังจากอย่างอื่นให้สูตรอื่นได้

ยาวัณโรคผ่านน้ำนมได้น้อยให้ยาสูตรปกติได้เลย แต่ให้ B6 เพิ่มเป็น 50-100 ให้นมได้ตามปกติ

กังวล direct transmission หากได้ยาไม่ถึง 2 สัปดาห์ให้ปั้มนมให้ลูกกินไม่เจอลูก

special population

สีแดงอย่ารักษาเอง

MDR TB หากให้ BPaL regimen หาย %

คำถาม

LN biopsy
เป็น หนอง AFB neg, granulomatous : TB or NTM และมีอีกเช่น autoimmune of medicine เช่น Wegner หากมี ปอดเป็น TBแน่ๆ หาก LB โต ให้ investigate ต่อ mycobac abcessus หาก ปอดปกติ ดู TB or NTM

หญิง ได้ยาที่รพ.หนึ่ง

LN มีหนองไหลตลอดเลย 2 ปี ทำไมไม่หายสักที ตอนนี้เขาหายแผลแห้งเลย หมอที่นั่นให้ steroid ออกมาน่าจะเป็นไปไม่ได้ เว้น HIV ร่วมและ iris

ตอนแรกหนองไหลตลอด การรักษาหลัก iris ให้ steroid
แต่หากเป็น TBแน่ให้ steroidก็ยิ่งพัง หากรักษาไม่ดีแสดงว่าไม่ได้กินยาแน่ๆ

Erythema nodosum

ส่ง biopsy อาจเป็น TB เป็น nonspecific gr จะ TB VIral PAN อื่นๆ

Rifampicine หากแพ้ต้องระวัง

มักเป็นช่วงแรกของการรักษา

การรักษาหยุดยาอย่างเดียว กรณีหากไม่เจอ

อาการไข้ไอส่วนใหญ่ดีขึ้นเมื่อไหร่

ไข้หายช้าสุดเป็นเดือน เป็นไข้ได้ 101 วัน หายนานสุด

แต่อาการอื่นดีสุดเช่นเบืออาหารนนลดจะดีขึ้นเลย