Helicobactor pylori
1st Line drug
1.สูตรยา sequential therapy เป็นเวลานาน 10 วัน
Lansoprazole + amoxicillin500 2bid* 5day ต่อด้วย
PPI+ metronidazole500 1bid +clarithromycin500 1 bid * 5day
ให้อัตราการกำจัดเชื้อสูงมากกว่าร้อยละ 90
หรือ
2. สูตรยา concomitant therapy 10 วัน
Rabeprazole + amoxicillin500 2bid
+ metronidazole500 1tid +clarithromycin500 1 bid * 10 day
ให้อัตราการกำจัดเชื้อสูงถึงร้อยละ 96.4
อื่นๆ
สูตรยากำจัด Triple therapy (สูตรเก่า 2553)
Antisecretory 1 + Antibiotic 2 ตัว นาน 10 วัน ได้ผลเพียง 80%
Lanzoprazole or Omeprazole or RBC + Clarithromycin + amoxyclillin(+/or Metronidazole)
Ex: Miracid1 bid+Amoxy500 2bid+Claritho500 1bid
กรณีไม่มี Clarithromycin ให้ใช้
Amoxyclillin + Metronidazole
Ex: Miracid1 bid+Amoxy500 2bid+Metroni400 1bid
แพ้ penicillin อาจให้ tetracyclin แทน amoxycillin
Ex: Miracid1 bid+tetra500 1qid+Claritho500 1bid
Dose
Lanzoprazole 30 mg bid pc
Omeprazole 20 mg bid pc
RBC(Ranidine bismuth citrate) 400 mg bid pc
Clarithromycin 500 mg bid pc
Amoxyclillin 1000 mg bid pc
Metronidazole 400 mg bid pc
Tetracycline 500 mg qid pc
หลังรักษาด้วยสูตรนี้แล้วไม่จำเป็นต้องให้ anti-secretory ต่ออีก
ยกเว้น complication ulcer and comorbid condition ให้ใช้ anti-secretory 4-8 สัปดาห์
แนะนำให้ใช้ กรณีพบ HP ร่วมกับ
DU
PU
S/P resection of early gastric cancer
MALT lymphoma
Severe erosion and/or hemorrhagic gastritis
Severe erosion duodenitis
ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณี
non-ulcer dyspepsia
atrophic gastritis
ญาติผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหาร.
NSAIDS users
Upper GI endoscopy ควรตรวจในกรณี
DU
PU
Previous history of documented GU or DU
Severe erosion and/or hemorrhagic gastritis
Severe erosion duodenitis
แนวทางการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Helicobacter pylori
การวินิจฉัยการติดเชื้อ Helicobacter pylori (HP)
1. วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ HP
วิธีที่ดีและเหมาะสมสำหรับประเทศไทยในปัจจุบันคือ
การทำ endoscopy และ biopsy เยื่อบุกระเพาะอาหาร
ส่งตรวจ rapid urease test ซึ่งอาจใช้ commercial kits หรือ home-made kits ก็ได้
โดย home-made kits ต้องผ่านการทดสอบแล้วว่าได้ผลไม่ต่างจากมาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับ
หาก rapid urease test ให้ผลลบ จึงส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิ
หาก rapid urease test ให้ผลบวก ไม่จำเป็นต้องส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิอีก
ยกเว้นรายที่เป็นgastric ulcer และต้องส่งชิ้นเนื้อจากขอบแผลเพื่อแยกโรคจาก malignancy
ในการตรวจแต่ละอย่างทั้ง rapid urease test และ histology ควรใช้ชิ้นเนื้อจากทั้ง antrum และ body
วิธีการเพาะเชื้อจากชิ้นเนื้อ เป็นวิธีที่ยุ่งยาก ราคาแพง
จึงแนะนำ ให้ทำ เฉพาะกรณี เช่น กรณีที่ต้องการทราบภาวะการดื้อยาของเชื้อ หรือเพื่อการวิจัย เป็นต้น
ส่วนวิธี non-invasive ได้แก่ serology และ whole blood หรือ near whole blood office-based kits ไม่แนะนำ ให้ใช้
เนื่องจากประเทศไทยมีความชุกของเชื้อ HP สูงมาก
และ ผลการศึกษาเท่าที่มีในประเทศไทยพบว่ามีทั้งความไวและความจำ เพาะตํ่า
สำหรับการตรวจ urea breath test มีประโยชน์ทั้งเพื่อการวินิจฉัยการติดเชื้อ HP และ
ยืนยันผลการกำจัดเชื้อHP ภายหลังการรักษา แต่ขณะนี้ยังไม่มีเครื่องตรวจชนิดนี้ในประเทศไทย
ข้อแนะนำของสมาคมแนวทางรักษา H.pylori2558
การตรวจวินิจฉัย
-Endoscopy and biopsy
-urea breath test, UBT หรือ stool Ag test, SAT
ควรหยุดยา Proton pump inhibiotr ก่อนทดสอบอย่างน้อย 2 wk
โดยการทดสอบเอนไซม์ urease (urease test) เป็นวิธีที่ได้รับการทดสอบมากที่สุดในประเทศไทย
**ไม่แนะนำการทดสอบการติดเชื้อ H. pylori ด้วยวิธีการ ตรวจเลือด
2. ผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจหาเชื้อ HP
ได้แก่ ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ upper GI endoscopy และพบว่ามี
1. Duodenal ulcer (regardless of activity)
2. Gastric ulcer (regardless of activity)
3. Previous history of documented gastric or duodenal ulcer
4. Severe erosive and/or hemorrhagic gastritis
5. Severe erosive duodenitis
ถ้าผลการส่องกล้องพบว่าปกติ หรือพบ mild หรือ nonspecific gastritis ไม่ควรทดสอบการติดเชื้อ HP
ข้อแนะนำของสมาคมแนวทางรักษา H.pylori2558
ผู้ที่ควรได้รับการแนะนำให้ทดสอบเชื้อ H.Pylori
1. Peptic ulcer or gsatric erosions
2. On long term NSAISs/ASA ร่วมกับ มีประวัติ PU หรือ มีหลายปัจจัยเสี่ยง UGI bleeding
3. Marginal zone B-cell Lymphoma(MALT lymphoma)
4. มีอาการ dyspeptic และ ไม่ตอบสนองต่อยา anti-secretory drug
5. ญาติสายตรงเป็น มะเร็งกระเพาะอาหาร
6. ผู้ที่เป็นมะเร็งกระเพาะหาร
การกำจัดเชื้อ HP
ผู้ป่วยที่ควรได้รับการกำ จัดเชื้อ HP ได้แก่ผู้ป่วยต่อไปนี้ (โดยต้องยืนยันว่ามีการติดเชื้อ HP ร่วมด้วย)
1. Duodenal ulcer (regardless of activity)
2. Gastric ulcer (regardless of activity)
3. Status post resection of early gastric cancer
4. MALT lymphoma
5. Severe erosive and/or hemorrhagic gastritis
6. Severe erosive duodenitis
ผู้ป่วยที่ไม่แนะนำ ให้ใช้ยากำ จัดเชื้อ HP (ซึ่งไม่ควรทดสอบว่ามีการติดเชื้อ HP) ได้แก่
1. ผู้ป่วย non-ulcer dyspepsia
2. ผู้ป่วย atrophic gastritis
3. ญาติของผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหาร
4. NSAIDs users
การรักษา โดยข้อแนะนำของสมาคมแนวทางรักษา H.pylori2558
1.สูตรยา Standard Triple therapy 10-14 วัน
สามารถกำจัดเชื้อ H. pylori ได้ร้อยละ 80
และ
2.สูตรยาทางเลือกในการรักษาลำดับแรก (alternative first-line)
ในการกำจัดเชื้อ H. pylori ในประเทศไทยคือ
sequential therapy 10 วัน หรือ concomitant therapy 10 วัน
สูตรยาต่างๆ
สูตรยากำจัดเชื้อ HP Standard Triple therapy
สูตรยากำ จัดเชื้อที่แนะนำ ซึ่งได้ผลการกำจัดเชื้ออย่างน้อย 80% โดย intention to treat basis ได้แก่
ก) Antisecretory 1 ตัว ร่วมกับ ยาปฏิชีวนะ 2 ตัว
Lanzoprazole or Omeprazole or RBC
+ Clarithromycin
+ Amoxycillin or Metronidazole
ข) ในกรณีที่ไม่มี clarithromycin ให้เลือกใช้สูตรดังนี้
Lanzoprazole or Omeprazole or RBC
+ Amoxycillin + Metronidazole
ระยะเวลาการให้ยานาน 7 วัน(คำแนะนำสมาคม2553)
คำแนะนำในไทยให้ 10-14 วัน(คำแนะนำสมาคม2558 เนื่องจากมีการดื้อยากันมากจึงให้ 10 วัน)
ขนาดยาที่ใช้ คือ
• Lanzoprazole 30 mg bid pc
• Omeprazole 20 mg bid ac
• RBC (Ranitidine bismuth citrate) 400 mg bid pc
• Amoxycillin 1000mg bid pc
• Clarithromycin 500 mg bid pc
• Metronidazole 400 mg bid pc
• Tetracycline 500 mg qid pc
หมายเหตุ : ถ้าผู้ป่วยแพ้ penicillin อาจให้ tetracycline แทน amoxycillin ได้ (กรณีใช้สูตรยา ข)
clarithromycinหรือ metronidazloe อาจมีอาการข้างเคียงทำ ให้คลื่นไส้ได้ แก้ไขด้วย การให้ antiemetic drug
{จากที่ประชุม Masstricht IV ในปี 2557 แนะนำว่าหากอัตราเชื้อดื้อยา clarithromycin มากกว่า 15-20%
ไม่ควรใช้สูตรการรักษามาตรฐานด้วยยา 3 ชนิดที่มียา PPI เป็นหลัก เป็นการรักษาลำดับแรกในการกำจัดเชื้อ H. pylori
สูตรนี้ ปัจจุบัน ไม่แนะนำเป็นอันดับแรก
ถ้าใช้ต้องให้รักษา 14 วัน จึงได้ผล 85%]
1st line drug
สูตรยา sequential therapy เป็นเวลานาน 10 วัน หรือ
สูตรยา concomitant therapy 10 วัน
สูตรยา sequential therapy เป็นเวลานาน 10 วัน
ซึ่งประกอบด้วยยา lansoprazole ร่วมกับยา amoxicillin ขนาด 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน
แล้วต่อ ด้วยยา PPI ร่วมกับ ยา metronidazole ขนาด 500 มิลลิกรัม และ ยา clarithromycin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง
อีก 5 วันต่อมา ให้อัตราการกำจัดเชื้อสูงมากกว่าร้อยละ 90
ได้แก่
Lansoprazole + amoxicillin500 2bid* 5day ต่อด้วย
PPI+ metronidazole500 1bid +clarithromycin500 1 bid * 5day
สูตรยา concomitant therapy 10 วัน
rabeprazole ร่วมกับยา amoxicillin 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง
ยา metronidazole 400 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง
และยา clarithromycin 1 กรัมต่อวัน เป็นเวลานาน 10 วัน
ให้อัตราการกำจัดเชื้อสูงถึงร้อยละ 96.4
ได้แก่
Rabeprazole + amoxicillin500 2bid +metronidazole500 1tid +clarithromycin500 1 bid * 10 day
2nd line drug ใช้เมื่อ สูตรที่ 1 ล้มเหลว
สูตรยา 3 ตัวที่มี levofloxacin-amoxicillin (levofloxacin-amoxicillin triple therapy)
PPI + levofloxacin + amoxicillin
หรือ
สูตรยา 4 ตัวที่มีบิสมัท (bismuth-containing quadruple therapy) เป็นเวลานาน 14 วัน
PPI ผสมกับ bismuth subsalicylate (ขนาด 524 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง)
+ ยาปฏิชีวนะสองชนิด (เช่น ยา metronidazole 250 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง และ ยา tetracycline 500 มิลลิกรัม วันละ 4 ครั้ง)
เป็นเวลา 10 ถึง 14 วัน
สูตรยา 4 ตัวที่มีบิสมัทนี้มีข้อได้เปรียบเนื่องจากสารประกอบที่ใช้ร่วมกันใน
สูตรแทบจะไม่มีรายงานเกิดการดื้อยา
3rd line drug
ในการรักษาโดยสูตรยาที่ 3 ควรทำการทดสอบความไว
ของการต้านจุลชีพ (antimicrobial susceptibility testing)
เพื่อหาสูตรยา ที่เหมาะสม หากสามารถทำได้
การดื้อยาปฏิชีวนะของเชื้อเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้การรักษาล้มเหลว
จึง แนะนำให้ทดสอบความไวของยาปฏิชีวนะ (antibiotics susceptibility test)
(เช่น Epsilometer test; E test) หากรักษาการติดเชื้อ H. pylori ล้มเหลวถึงสองครั้ง
ซึ่งวิธีนี้จะสามารถเลือกสูตรยาที่ดีที่สุดในการรักษาครั้งต่อไปได้
Probiotics อาจนำมาใช้ร่วมกับการรักษาเชื้อ H. pylori เพื่อลดผลข้างเคียงของยา
ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่มเพนนิซิลิน
ควรใช้
สูตรยา 4 ตัว (quadruple therapy) 10 วัน
(PPI-bismuth-tetracycline-metronidazole) หรือ
สูตรยา PPI-clarithromycin-metronidazole 10 วัน
เป็นสูตรแรก (first-line regimens) ในการกำจัดเชื้อ H. pylori
การให้ยา anti-secretory PPI ภายหลังการให้ยากำ จัดเชื้อ HP
โดยทั่วไปหลังรักษาด้วยการกำจัดเชื้อแล้ว ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยา anti-secretory ต่ออีก
ไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยแผลลำไล้เล็กส่วนต้น DU ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
ส่วน GU ยังบวกลบ
ยกเว้นกรณี
เป็น complicated ulcer และมี comorbid condition
ผู้ป่วยเหล่านี้ แนะนำ ให้ยา anti-secretory ต่อประมาณ 4-8 สัปดาห์
การติดตามผลการรักษา
แนะนำการทดสอบยืนยัน (confirmation test)
เพื่อหาว่า สามารถกำจัดเชื้อ H. pylori สำเร็จหรือไม่ในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการรักษา
ด้วยการทดสอบแบบ non-invasive (UBT หรือตรวจอุจจาระ) เนื่องจากมีความแม่นยำโดยที่ราคาไม่สูง
การตรวจด้วยวิธี UBT และการตรวจอุจจาระ มีความไวและความจำเพาะสูง
โดยมีราคาที่ไม่สูงเกินไปและไม่ต้องใช้พื้นที่ในการตรวจมาก
หากผู้ป่วยมีแผลใน กระเพาะอาหาร มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่กระเพาะอาหารชนิด MALT
หรือเงื่อนไข ทางคลินิกอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการส่องกล้องซ้ำ
ก็ควรติดตามผลการกำจัด เชื้อ H. pylori ด้วยการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน
ข้อบ่งชี้ว่ามีการกำจัดเชื้อ HP ได้ ผล
คือ การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อ HP หลังจาก
สิ้นสุดการรักษาแล้วอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และ
หลังจากหยุดยา PPI อย่างน้อย 2 สัปดาห์
จึงควรหยุดยาปฏิชีวนะ และบิสมัทอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และควรหยุดยา PPI อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อน การทดสอบ
อดีต โดยทั่วไปการติดตามผลการรักษาอาศัยการติดตามดูอาการเป็นสำคัญ
เนื่องจาก ปัจจุบันมีอุบัติการณ์การดื้อยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้น
จึงแนะนำให้ยืนยัน การกำจัดเชื้อในผู้ป่วยทุกรายที่รับการรักษา
แนะนำให้ตรวจทดสอบยืนยันความสำเร็จในการกำจัดเชื้อ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน
-ผู้ป่วยโรคแผลเปปติกที่มีเชื้อ H. pylori,
-ผู้ป่วยที่มีอาการ persistent dyspepsia,
-ผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALTและ
-ผู้ป่วยมะเร็งกระเพาะอาหารระยะเริ่มต้น ที่ได้รับการตัดรอยโรคออกแล้ว
ไม่มีความจำเป็นต้องส่องกล้องตรวจหรือตรวจยืนยันว่ากำจัดเชื้อได้แล้วซํ้าอีก
ยกเว้นในกรณีต่อไปนี้
1. เป็น complicated ulcer เช่น มี bleeding หรือ previous perforation
2. มี intractable pain หรือ recurrent symptom
3. High risk gastric cancer (กรณีนี้ต้อง biopsy ซํ้าเสมอ)
4. Patient’s wishes
การกำจัดเชื้อซํ้าเมื่อการกำจัดเชื้อครั้งแรกล้มเหลว
กรณีที่ใช้สูตรยาที่มี clarithromycin และ amoxycillin อาจให้สูตรยาเดิมซํ้าได้อีก กรณีที่สูตรยาเดิมใช้
metronidazole แนะนำ ให้รักษาซํ้าโดยเปลี่ยน metronidazole เป็น amoxycillin หรือ ถ้าเดิมได้ยาลดกรดเป็นกลุ่มproton pump inhibitor ได้แก่ lansoprazole หรือ omeprazole อาจพิจารณาเปลี่ยนเป็น RBC แทน โดยในการรักษาซํ้านี้อาจพิจารณาให้ยานานขึ้นเป็น 14 วัน__
ที่มา
http://www.gastrothai.net/source/content-file/191_1.Helicobacter%20Pylori.pdf