HIV PCP
Pneumocystis carinii(jiroveci) pneumonia
Qx: Rx: Bactrim 4*3 pc. 21 day
Or Bactrim 3 amp +5%DW250ml
Sig.iv drip in 2 hr every 8 hours
severe ให้ dexa 4mgivq6hr ต่อด้วย Prednisolone 6*2 pc
Or Clindamycin 600mg iv q 8hr + primaquine 30 มก./วัน oral นาน 21 วัน
Pneumocystis เป็นเชื้อรา เรียกว่า Pneumocystis jiroveci
มักไม่พบก่อโรคในคนปกติ แต่พบเป็นการติดเชื้อฉวยโอกาสที่พบบ่อยสุดใน HIV
เป็นจุลชีพฉวยโอกาสที่ก่อโรคปอดอักเสบในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยเฉพาะผู้ป่วยที่เสีย cell-mediated immunity เช่น ผู้ป่วย AIDS ที่มีระดับ CD4 ต่ำ ในระยะเริ่มมีการระบาดของโรคเอดส์ พบว่าปอดอักเสบจาก P. carinii ( Pneumocystis carinii pneumonia, PCP ) เป็นโรคบ่งชี้ว่าผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นโรคเอดส์ และเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยโรคเอดส์เสียชีวิตมากที่สุด
ปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ PCP
1.HIV : CD4 ต่ำกว่า 200cell/mm2 แต่ผู้ที่มีมากกว่า 200 ก็เกิด PCP ได้
2.ภูมิคุ้มกันผิดปกติแต่กำเนิด : hypogammaglobulinemia, severe combined immunodeficiency(SCUD)
3.ได้ยากดภูมิ ผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ
4.โรคมะเร็งเม็ดเลือด และอื่นๆ
5.ผู้ป่วยขาดสารอาหารรุนแรง
ลักษณะทางคลินิก
ผู้ป่วย HIV ที่มีความเสี่ยง
1.HIV : CD4 ต่ำกว่า 200cell/mm2 แต่ผู้ที่มีมากกว่า 200 ก็เกิด PCP ได้
2.ผู้ป่วย ที่มีโรคติดเชื้อรา Candida ในปาก มีไข้ไม่หายนานเกิน 2 สัปดาห์
3.มีปริมาณเอชไอวีในเลือด (plasma HIV RNA load) สูง หรือระดับ CD4 มีแนวโน้มที่จะลดลงอย่างรวดเร็ว
อาการ
ลักษณะสำคัญ อาจมีอาการเป็นอยู่นานหลายสัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล
1.อาการทางระบบทางเดินหายใจ จะพบแทบทุกราย เช่น
-ไอแห้งๆ(95%)ไม่มีเสมหะ ส่วนไอเป็นเลือด พบน้อยมาก
-เหนื่อยง่าย(95%) หายใจลำบาก
2.อาการอื่นซึ่งไม่จำเพาะได้แก่ไข้ อ่อนเพลีย น้ำหนักลด อาการดังกล่าวจะเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ ในเวลาเป็นสัปดาห์ ผู้ป่วยจะมีอาการมาก่อนมาประมาณ 28 วัน ก่อนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PCP
ต่างจาก PCP ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งมักมีอาการมาไม่นานประมาณ เฉลี่ย 5 วัน
3.ไข้(>80%) หนาวสั่น -น้ำหนักลด เหงื่อออกกลางคืน
4.ผู้ป่วย PCP ที่มาด้วยอาการไข้หนาวสั่นแบบเฉียบพลัน พบได้ไม่บ่อย
ตรวจร่างกาย
ขึ้นกับความรุนแรงของโรค
อาจตรวจไม่พบความผิดปกติ หรือ พบว่าหอบมากจนริมฝีปากเขียว
GA:Tachypnea, tachycardia
Chest:rales both lower lope, rhochi หรือ crepitation
อื่นๆ ที่พบร่วม
อาจพบเชื้อรา Candida ในปากหรือ oral hairly leucoplakia ร่วมด้วย
Oxygen saturation มักพบว่า O2 sat. มัก < 90%
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.serum lactate dehydrogenase (LDH) > 220 U/L พบ 90% 1 มีความไวสูง(78-100%) แต่ความจำเพาะต่ำ(7%) คือปอดอักเสบจากอะไรก็สูงได้หมด แต่ถ้าเป็น PCP จะสูงบ่อยกว่า แม้ตรวจว่าสูงก็ช่วยวินิจฉัย PCP ได้แค่ 7% ของผู้ป่วย PCP
เมื่อรักษาแล้ว ผู้ป่วยดีขึ้นจะมีระดับ LDH จะลดลง และ จะสูงขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเลวลง จึงอาจใช้เป็นตัวพยากรณ์โรคได้
LDH บ่งบอกว่าปวดมี injury
2.arterial blood gas โดยทั่วไปพบ P(A-a)O2 เพิ่มขึ้น ส่วนค่า PaO2 ขึ้นกับความรุนแรงของโรค ร้อยละ 25 ของผู้ป่วยอาจมีค่า PaO2 มากกว่าหรือเท่ากับ 80 มม.ปรอท ในขณะหายใจอากาศธรรมดา P(A-a)O2 ที่มากกว่า 29 หรือ PaO2 ที่น้อยกว่า 71 มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
ในกรณีที่ PaO2 ต่ำมากๆการรักษาอาจต้องให้ steroid ร่วมด้วย
ภาพถ่ายรังสี
CXR: ปกติ หรือ ก้ำกึ่งระหว่างปกติกับผิดปกติพบได้ 10 ถึง 39%
-Abnormal CXR ที่พบบ่อยสุด คือ diffuse symmetrical interstitial infiltrates , ground glass appearance
-ที่พบน้อย ได้แก่ focal infiltrates, lobar consolidation, nodule ( อาจมี cavity ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ), pneumomediastinum, military infiltrates
-ส่วน apical infiltrates หรือ fibrocavitary PCP ซึ่งคล้ายวัณโรคปอด มักพบในผู้ป่วยที่ได้ยา pentamidine ชนิดพ่น ( aerosolized pentamidine ) เพื่อป้องกัน PCP spontaneous pneumothorax พบได้ในผู้ป่วยที่เป็น PCP ซ้ำหลาย ๆ ครั้ง
-อื่นๆที่พบได้ ได้แก่ pneumatocele, mediastinal/hilar lymphadenopathy และน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
-นอกจากนี้มีรายงานผู้ป่วย PCP ที่มีภาพรังสีทรวงอกเป็น pleural-based masses ร่วมกับต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโต
-การตรวจด้วย high resolution computerized tomography (HRCT) อาจมีประโยชน์ในรายที่ CXRปกติ อย่างไรก็ตามมีรายงาน HRCT ปกติในผู้ป่วย PCP ได้
-การเปลี่ยนแปลงของ CXR อาจช้ากว่าการเปลี่ยนแปลงของอาการทางคลินิกไม่ว่าอาการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้นหรือเลวลง
-ในระยะแรกของการรักษาพบการเปลี่ยนแปลงของภาพถ่ายรังสีเลวลงได้บ่อย และในรายที่โรครุนแรงอาจมีการเปลี่ยนแปลงเป็น consolidation ได้ ถ้าให้การรักษาเกิน 7-10 วันแล้วยังพบมีการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีที่เลวลงจะพิจารณาว่าการรักษาล้มเหลว
PCP นอกปอด
จากรายงาน Autopsy ผู้ป่วยเอชไอวี 233 รายพบการติดเชื้อ P.carinii นอกปอดร้อยละ 13 (7 ใน 56 ราย) ส่วนใหญ่พบที่ต่อมน้ำเหลือง หูและที่ตาชั้น choroik การติดเชื้อที่อวัยวะอื่นได้แก่ ต่อมไทรอยด์ ตับ ม้าม ต่อมหมวกไต เยื่อหุ้มปอด ไขกระดูก กล้ามเนื้อ สมองและเยื่อหุ้มสมอง และทางเดินอาหารผู้ป่วยอาจไม่มี PCP ร่วมด้วย โดยเฉพาะผู้ป่วยเอดส์ที่ได้ pentamidine ชนิดพ่นเพื่อป้องกัน PCP
การวินิจฉัยโรค
-โอกาสตรวจพบ P.carinii จากเสมหะผู้ป่วยมีน้อย
-การเก็บเสมหะโดยวิธี sputum induction ด้วย hypertonic saline สามารถให้การวินิจฉัย PCP ในผู้ป่วยเอดส์ ได้ร้อยละ 70 ถึง 80 เมื่อนำมาย้อมด้วย Geimsa
หรือ silver stains ความไวของการวินิจฉัยอาจเพิ่มถึงมากกว่าร้อยละ 90 เมื่อใช้วิธี direct fluorescent antigen (DFA) stain ร่วมด้วย
-เมื่อสงสัยผู้ป่วยเป็น PCP แต่ตรวจ induced sputum ไม่พบ cyst ของ P. carinii ควรสองกล้องตรวจทางหลอดลม และเก็บน้ำล้างหลอดลม (bronchoalveolar lavage, BAL) และ/หรือตัดชิ้นเนื้อ (transbronchial biopsy, TBB) แล้วนำน้ำล้างหลอดลมหรือชิ้นเนื้อมาย้อมดู P. carinii โดยวิธีดังกล่าว การวินิจฉัย PCP จากการกรวดน้ำล้างหลอดลมมีความไวร้อยละ 55 ถึง 98 การวินิจฉัย PCP จากการตรวจชิ้นเนื้อที่ได้จาก TBB มีความไวร้อยละ 66 ถึง 98 เมื่อตรวจทั้งน้ำล้างหลอดลมและ TBB ร่วมกันสามารถให้การวินิจฉัย PCP ได้ถึงร้อยละ 100
-การตรวจปอดด้วย gallium scan มีความไวร้อยละ 90 ถึง 100 แต่มีความจำเพาะเพียงร้อยละ 20 สำหรับการวินิจฉัย PCP
ผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ที่มาด้วยอาการของปอดอักเสบร่วมกับภาพถ่ายรังสีทรวงอกที่มีลักษณะ diffuse interstitial infiltration ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากปอดอักเสบจากเชื้อ cytomegalovirus, Histoplasma capsulatum, เชื้อวัณโรค, Mycobacterium avium complex (MAC) และ lymphoid interstitial pneumonitis. นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ ในปอดร่วมกับ PCP ด้วยร้อยละ 18 ถึง 20
การรักษา
เชื้อ เป็นเชื้อราแต่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านเชื้อรา
หลักการรักษา
ขึ้นกับระดับความรุนแรงของโรค โดยดูจากค่า alveolar-arterial gradient เป็นหลัก
ต่ำ P(A-a)O2 < 35mmHg
ปานกลาง P(A-a)O2 35-45mmHg
สูง P(A-a)O2 >45mmHg และ PaO2 ที่ room air น้อยกว่า 70 mmHg
การรักษา PCP ระยะเฉียบพลัน
ยาที่ควรใช้เป็นอันดับแรก
Trimethoprim (TMP) 15 มก./กก./วัน + sulfamethoxazole (SMZ) 75 มก./กก./วัน
รับประทานหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นเวลา 21 วัน โดยแบ่งให้วันละ 3 – 4 ครั้ง
กรณีฉีดดีขึ้นเปลี่ยนเป็นกินได้
ตัวอย่างยาฉีดใน ผู้ใหญ่
Bactrim 3 amp +5%DW250ml
Sig.iv drip in 2 hr every 8 hours
ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับรอง
-Clindamycin 600 มก. iv drip q8 ชม. หรือ 300-450 มก. Oral q6 ชม. + primaquine 30 มก./วัน oral นาน 21 วัน
หรือ
-TMP 15 มก./กก./วัน หรือ 100 มก./วัน + dapsone 100 มก./วัน oral21 วัน
หรือ
-pentamidine 4 มก./กก./วัน iv in 60 min OD. เป็นเวลานาน 21 วัน (มักให้ในรายที่อาการรุนแรง)
ผู้ติดเชื้อเอชไอวีเกิดอาการไม่พึงประสงค์จาก TMP-SMZ ได้บ่อยกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวี ผลข้างเคียงของ TMP-SMZ ที่พบบ่อยได้แก่ ผื่น (มักเกิดใน 7-14 วันหลังได้รับยา) ในรายที่แพ้ยารุนแรงอาจเกิด Stevens Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis (TEN) หรือ exfoliative dermatitis ได้ผลข้างเคียงอื่น ๆ ได้แก่ ไข้ ระดับเอ็นไซม์ตับขึ้นสูง คลื่นไส้ อาเจียน โลหิตจาง เม็ดเลือดขาว neutrophil ต่ำ ระดับ creatinine สูงขึ้นและ hyponatremia ผู้ป่วยร้อยละ 25 ถึง 50 ไม่สามารถทานยา TMP-SMZ ได้และมักเกิดผื่นร่วมกับไข้ผลข้างเคียงของ dapsone ที่พบบ่อยได้แก่ ผื่น คัน ตับอักเสบ โลหิตจาง และ/หรือเม็ดเลือดขาว nekutrophil ต่ำ ที่สำคัญคือทำให้เกิดโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงมาก โดยผู้ป่วยขาด glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6-PD) หรือไม่ก็ได้ ดังนั้นผู้ป่วยที่ขาด G6-PD ควรหลีกเลี่ยงการใช้ dapsone นอกจากนี้ dapsone ยังทำให้เกิด methemoglobinemia, agranulocytosis และ aplastic anemia ได้ TMP ทำให้ระดับยา dapsone เพิ่มขึ้น เมื่อให้ร่วมกันซึ่งอาจทำให้เกิด methemoglobinemia ได้ง่ายขึ้น ผู้ป่วยที่แพ้ TMP-SMZ ไม่จำเป็นต้องแพ้ dapsone ด้วย Pentamidine มีผลข้างเคียงคือ ความดันโลหิตต่ำ ไตวาย ระดับโปแตสเซียมสูง ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ตับอ่อนอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ ตับอักเสบ ระดับแคลเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง และเบื่ออาหาร อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของ clindamycin คือ ผื่น คลื่นไส้อาเจียนและท้องเสีย primaquine ทำให้ปวดท้องใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้ อาเจียน และเกิด methemoglobinemia ได้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ clindamycin ร่วมกับ primaquine ในการรักษาผู้ป่วยที่ขาด G6-PD
Adjunctive glucocorticoids
สำหรับผู้ป่วย PCP ที่มีอาการรุนแรง คือ
-PaO2 ต่ำกว่า 70 มม.ปรอท หรือ
-A-a gradient มากกว่า 35 มม.ปรอท หรือ
-oxygen saturation น้อยกว่าร้อยละ 90 ขณะหายใจอากาศปกติ)
ควรได้รับ corticosteroids ร่วมด้วย
โดยให้
prednisolone 40 มก.รับประทานเช้า-เย็นนาน 5 วัน แล้ว
ลดเหลือ 40 มก.วันละครั้ง นาน 5 วัน
ต่อด้วย 20 มก. วันละครั้งอีก 11 วัน
Prednisolone(5mg) 4*2*5d à 4*1*5d à 2*1*11d
เด็ก
Prednisolone 1mg/kg q12 hr *5 วัน then
0.5mg/kg q 12 hr * 5 วัน then
0.5mg/kg q 12 hr * จนครบ 21 วัน
โดยทั่วไปผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดีถ้าให้การรักษาก่อนเกิดการหายใจวาย ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 4-5 วันในกรณีที่ได้ TMP-SMX หรือ ภายใน 5-7 วันในกรณีที่ได้ pentamidine ให้นึกถึงภาวะอื่นร่วมด้วย เช่น การติดเชื้ออื่น (โดยเฉพาะเชื้อวัณโรคและ cytomegalovirus), fibrosis, adult respiratory distress syndrome, การแพ้ยา เป็นต้น มีรายงานการเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมของ dihydropteroate synthase (DHPS) gene (amino acid substitution ที่ codon 55 และ 57) ของ เชื้อ P. carinii ทำให้เชื้อดื้อต่อยา sulfamethoxazole และ dapsone ได้ มีรายงานผู้ป่วยที่เกิด PCP จากเชื้อที่ดื้อยามีอัตราการรอดชีวิตที่ 3 เดือนต่ำกว่าผู้ป่วยที่เกิด PCP จากเชื้อที่ไม่ดื้อยา แต่บางรายงาน ผู้ป่วยที่เกิด PCP จากเชื้อที่ไม่ดื้อยาตอบสนองต่อการรักษาไม่ต่างไปจาก PCP ที่ดื้อยา การให้ corticosteroids ร่วมด้วยในการรักษาผู้ป่วยที่เป็น PCP ชนิดรุนแรงโดยทั่วไปไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลแทรกซ้อนจากโรคติดเชื้อฉวยโอกาสชนิดอื่นยกเว้นมีรายงานพบหลอดอาหารอักเสบจากCandida เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids มีอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้นและภาวการณ์หายใจวายลดลงในระยะเวลา 7 วันแรกของการรักษา
O’Donnell และคณะทำการตรวจ serial sputum induction จากผู้ป่วย PCP เฉียบพลัน 24 รายที่ได้รับการรักษาแล้ว สามารถตรวจพบ P. carinii ได้ร้อยละ 76, 29 และร้อยละ 24 ที่ 3,4 และ 6 สัปดาห์หลังการรักษา ตามลำดับ การที่ยังตรวจพบ cyst ของ P. carinii ที่ 3 สัปดาห์หลังการรักษาไม่ได้ ทำนายว่าผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิด PCP ซ้ำ
ผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านเอชไอวี หลังให้การรักษา PCP แล้ว อาจมี infiltration ที่ปอดเพิ่มขึ้นร่วมกับภาวะ hypoxia ได้ เชื่อว่าเป็นการตอบสนองต่อแอนติเจนของ P. carinii ที่หลงเหลืออยู่ในปอด ซึ่งเป็นกลุ่มอาการหนึ่งของการตอบสนองต่อภูมิต้านทานที่เริ่มฟื้นตัวขึ้น (immune reconstitution syndrome)
การป้องกัน PCP
ข้อบ่งชี้
1.ประวัติเคยเป็น PCP มาก่อน ประมาณร้อยละ 40 ของผู้ป่วยที่เคยเป็น PCP จะเป็นซ้ำภายใน 12 – 18 เดือน ถ้าไม่ได้รับยาป้องกันหลังการรักษาแล้ว
2.ระดับ CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. มีรายงานว่าผู้ป่วยที่มีระดับ CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. มีโอกาสเกิด PCP ร้อยละ 8.4 ภายใน 6 เดือนเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่มีระดับ CD4 มากกว่า 200 เซลล์/ลบ.มม. มีโอกาสเกิด PCP ร้อยละ 5.5 ภายในระยะเวลาเดียวกันความเสี่ยงดังกล่าวที่ 12 เดือน เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 18 และร้อยละ 4 ในแต่ละกลุ่มตามลำดับ
3.มีประวัติเป็นโรคติดเชื้อรา Candida ในปากและหลอดอาหาร (Oropharyngeal candidiasis)
4.มีประวัติของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
5.CD4 lymphocyte น้อยกว่าร้อยละ 14
6.ในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับ CD4 อยู่ระหว่าง 200-250 เซลล์/ลบ.มม. และไม่สามารถติดตามตรวจระดับ CD4 ภายในเวลา 3 เดือนหรือนานกว่าได้ ควรพิจารณาให้ยาป้องกัน PCP
ยาที่ใช้ป้องกัน PCP
TMP-SMZ (80/400 มก.) 1-2 เม็ด รับประทานวันละครั้ง (ควรเลือกใช้เป็นยาตัวแรก) หรือ
Dapsone 100 มก. / วัน รับประทานวันละครั้ง หรือ
Dapsone 50 มก. / วัน + pyrimethamine 50 มก. รับประทานทุกสัปดาห์ + folinic acid 25 มก.
ทุกสัปดาห์ หรือ
Dapsone 200 มก. + pyrimethamine 75 มก. + folinic acid 25 มก. รับประทานทุกสัปดาห์ หรือ
TMP-SMZ (160/800 มก.) 1 เม็ด สัปดาห์ละ 3 ครั้ง หรือ aerosolized pentamidine 300 มก.
พ่นทุกเดือนด้วย Respirgard IITM nebulizer
ความชุกของการเกิดปฏิกิริยาแพ้ยา TMP-SMZ ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี อยู่ระหว่างร้อยละ 27 ถึง ร้อยละ 64 ผู้ป่วยที่มีการแพ้ยาไม่รุนแรงอาจลองทำ desensitization ได้อย่างรวดเร็วภายใน 4 ชั่วโมง (ตารางที่ 1) หรือในเวลา 8 วัน (ตารางที่ 2) แต่ไม่แนะนำให้ทำ desensitization ในผู้ที่เกิดปฏิกิริยาแพ้ยา TMP-SMZ เป็น Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis หรือ exfoliative dermatitis แม้ว่ามีรายงานการทำ desensitization ได้สำเร็จในผู้ติดเชื้อเอชไอวี / เอดส์ที่แพ้ยา TMP-SMZ แบบ Stevens-Johnson syndrome ก็ตามประสิทธิผลของ dapsone ในการป้องกัน PCP ด้อยกว่า TMP-SMZ การศึกษาหนึ่งในผู้ป่วย 60 รายที่แพ้ยา TMP-SMZ และต่อมาได้รับ dapsone เพื่อป้องกัน PCP พบว่าผู้ป่วย 13 ราย (ร้อยละ 22) แพ้ยา dapsone ด้วย อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่แพ้ยา dapsone 4 รายสามารถรับประทานยา dapsone ต่อไปได้
ตารางที่ 1** การทำ desensitization ต่อยา TMP-SMZ อย่างรวดเร็ว โดยเจือจางยารับประทานชนิดน้ำ (ยา 5 มล. มี TMP 40 มก. และ SMZ 200 มก.) ครั้งละ 10 เท่า ให้รับประทานทุก 1 ชั่วโมงภายใน 4 ชั่วโมง
Ref.
http://www.phimaimedicine.org/2011/03/1035-23-up-4.html
/napha9