Pneumonia
Adult pneumonia
For community acquired pmeunomia
Diagnosis of Community–acquired Pneumonia
1. New pulmonary infiltration
2. Acute onset (duration £ 2 weeks)
3. Symptoms and signs of LRI (3 in 5)
- Fever
-Cough ± productive sputum
-Dyspnea
-Pleuritic chest pain
-Consolidation or crackles on P.E.
เชื้อที่เป็นสาเหตุ
1.ผู้ป่วย OPD
Streptococcus pneumonia 20%, atypical pathogens (Chlamydia pneumoniae20%, Mycoplasma pneumonia 10%, Legionella spp10%.) และ viruses20%
H.influenzae 5% ผู้ป่วยที่ไม่สามารถสืบค้นได้ 20-30%
2.ผู้ป่วย IPD
S. pneumoniae (20-60%) และ atypical pathogens เชน C. pneumoniae และ
M. pneumoniae (10-30 %)
พบ S. aureus 5% และ gram-negative enteric bacteria 15% เพิ่มขึ้น
ICU พบ Pseudomonas aeruginosa 15%
อาการชวนสงสัย
1.อายุมาก เคยใช้ B-lactam เคยได้ยาปฏิชีวนะอื่นๆในการรักษา
ติดเหล้า โรคหัวใจโรคปอด หรือมีโรคร่วมอื่นๆ อยู่ในสถานเลี้ยงเด็กหรือบ้านพักคนชรา
Drug resistant streptococcus pneumonia
Enteric gm-negative
2.มีโรคปอดเรื้อรัง เคยใช้ broad spectrum antibiotic มากกว่า 7 วัน หรือ ได้ steroid หรือมีภาวะ malnutrition
ระวัง Pseudomonas aeruginosa
การวินิจฉัยเพิ่มเติม
อาการไม่หนัก ให้รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ไม่จำเป็นต้องตรวจหาเชื้อ
หากอาการหนัก ให้ตรวจ sputum gm stain, culture
หากสงสัย melioidosis ให้ตรวจ serology Melioidosis antibody
หากสงสัย influenza ให้ตรวจหาเชื้อ influenza{PCR for influA, rapid test for influ.} พร้อมกับให้ tamiflu
หากสงสัย PC ตรวจ HIV ด้วย
หากสงสัย TB ตรวจ sputum AFB และ HIV ด้วย
แนวทางการเลือกใช้ยาปฏิชิวนะ ควรเลือกให้ตรงเชื้อที่สุด
ตามนี้
Gr 1. Outpatient, no cardio-plum dis, no modifying factor
เชื้อGr1. S. pneumonia, C. pneumoniae ,M. pneumoniae ,Viruses H. influenzae
ให้ Macrolides (erythromycin, roxithromycin, clarithromycin, axithromycin)
or Doxycycline
Gr 2. Outpatient, with cardio-pulm dis, ± modifying factors
เชื้อGr1. + Enteric gm neg
ให้ Oral beta lactam (high dose amoxycilln, amoxycillin/clavulanate ampicillin/sulbactam, cefuroxime)
+macrolides (or doxycycline)
or Anti-S.pneumo fluoroquinolone
Gr3a. Inpatient, not in ICU; no cardio-pulm dis, no modifing factor
เชื้อGr2. S. pneumoniae (+ DRSP) B. pseudomallei
ให้ Macrolides
or IV beta-lactam (amoxycillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam)
+ oral doxycycline (or macrolides)
or IV anti-S.pneumo fluoroquinolone
or IV ceftazidime ± cotrimoxazole*
* Only when B. pseudomallei is suspected
Gr3b. Inpatient, not in ICU; with cardio-pulm dis ± modifying factors
เชื้อGr3. +Anaerobe
ให้ Intravenous beta lactam (ampicillin/sulbactam, amoxycillin/clavulanate, cefotaxime, ceftriaxone) + macrolides (or doxycycline)
or IV anti-S.pneumo fluroquinolone
or IV ceftazidime ± cotrimoxazole*
* Only when B. pseudomallei is suspected
Gr 4a. Inpatient, ICU admitted, no risks for P. aeruginosa
เชื้อGr3b. + S.aureus
Intravenous beta-lactam (cefotaxime, ceftriaxone) + IV macrolides
or Intravenous beta lactam (cefotaxime, ceftriaxone) + IV anti-S.pneumo fluroquinolone
or IV ceftazidime ± cotrimoxazole*
* Only when B. pseudomallei is suspected
Gr 4b. Inpatient, ICU admitted, with risks for P. aeruginosa
เชื้อGr4a. + P.aeruginosa
ให้
IV antipseudomonal beta-lactam (imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam,
cefoperazone/sulbactam)
+ IV anti-pseudomonal quinolone
or
IV antipseudomonal beta-lactam (imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam,
cefoperazone/sulbactam) + aminoglycoside + IV nonpseudomonal quinolone (or macrolide)
หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาใน 72 ชั่วโมง หรือ ทรุดลงอีกใน 24-48 ชั่วโมง
หาสาเหตุ
1.เลือกยาไม่ตรง
2.เกิดจากเชื้อที่พบไม่บ่อย : Leptospira spp., Nocardia spp., Histoplasma spp. เปนตน
3.เชื้อเฉพาะถิ่น : Burkholderia pseudomallei, Rickettsia tsutsugamushi เปนตน
4.เชื้ออื่นๆ : PCP, TB
5.มีภาวะแทรกซ้อน : หนองในปอด เยื่อหุ้มปอด-หัวใจ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ข้ออักเสบ ลิ้นหัวใจอักเสบ เป็นต้น
6.ไม่ใช่ปอดอักเสบ : มะเร็ง , hypersenditivity pneumonitis, acute interstitial pneumona เป็นต้น
Ref.
จาก thaichest guideline