SIADH

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (ADH=Vasopressin)

เป็นภาวะที่มี vasopressin สูงผิดปกติ ทำให้มีการดูดซึมน้ำกลับมากขึ้น ปัสสาวะจะเข้มขึ้นขึ้น และโซเดียมในเลือดต่ำจากน้ำที่เกินกลับมาในกระแสเลือด

ประกอบด้วยภาวะต่างๆ ดังนี้

1. Hyponatremia

2. Elevated urine osmolality(>200 mOsm/kg)

3. Excessive urine excretion(UNa>30 mEq/L)

4. Decreased serum osmolality

โดยผู้ป่วยไม่ได้รับ diuretic, normal cardiac, renal, hepatic and thyroid function

จุดสำคัญคือ hyponatremia ในภาวะนี้เป็นผลจาก น้ำเกิน ไม่ใช้การขาด sodium

อาการและอาการแสดง

ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและระยะของการเกิด hyponatremia ทั้งนี้จะพบความผิดปกติในระบบ CNS เป็นหลัก โดยในระยะแรกจะมีอาการ anorexia, nausea, malaise ตามด้วยอาการ ปวดศีรษะ, irritability, confusion, muscle cramps, weakness, obtundation, seizure และ coma เนื่องจากภาวะ osmotic shifts เป็นผลให้เกิด cerebral edema และ เกิดความดันในโพรงกะโหลกสูงขึ้น โดยปกติแล้วจะมีอาการเมื่อระดับโซเดียมลดต่ำกว่า 125 mEq/L และหากต่ำกว่า 105 mEq/L มีโอกาสเสียชีวิตได้

การซักประวัติอย่างละเอียดจะช่วยหาสาเหตุของภาวะโซเดียมต่ำได้ เช่น การกินอาหารกินน้ำ, ท้องเสีย, ปัสสาวะบ่อยสี, การใช้ยา เป็นต้น ช่วยบอกว่าเป็นมาเรื้อรังหรือฉับพลันได้ อาการต่างๆยังเป็นตัวบ่งบอกว่าขาดโซเดียมรุนแรงเท่าไดและควรจะแก้ไขอย่างไร นอกจากนี้ยังช่วยแยกสาเหตุต่างๆออกไปเช่น congestive heart failure, hepatic dysfunction, adrenal insufficiency, renal failure, and thyroid diseases.

การตรวจร่างกาย

โดยการตรวจภาวการณ์ขาดน้ำ (volume status) เป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งลักษณะของ SIADH นั้นเป็นภาวะ euvolemic hyponatremia อาการบวมในผู้ป่วย hyponatremia ควรให้ความสำคัญกับภาวะอื่น เช่น hypervolemic hypoonatremia(CHF, cirrhosis & nephrotic syndrome) ลักษณะอื่นของ euvolemic hyponatremia เช่น ความดันโลหิตปกติ, ไม่มี orthostatic instability, ปากคอไม่แห้ง และ skin turgor ปกติ การตรวจร่างกายที่บ่งบอกว่ามีโซเดียมต่ำรุนแรงหรือเกิดเร็ว เช่น confusion, lethargy, weakness, myoclonus, asterixis, depressed reflexes, generalized seizures และ coma

สาเหตุ

• 1. Central nervous system : tumor, trauma, infection, CVA, subarachnoid hemorrhage, Guillain-Barre syndrome, delirium tremens, multiple sclerosis

  2. Pulmonary disease - Tumor, pneumonia, chronic obstructive pulmonary disease, lung abscess, tuberculosis, cystis fibrosis, positive-pressure ventilation

  3. Carcinoma - Lung, pancreas, thymoma, ovary, lymphoma

  4. Drugs - Exogenous vasopressin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, nicotine, diuretics, chlorpropamide, carbamazepine, tricyclic antidepressants, SSRIs, vincristine, thioridazine, cyclophosphamide, clofibrate

  5. Surgery - Postoperative

1. Idiopathic (most common)

การวินิจฉัยแยกโรค

Adrenal Insufficiency and Adrenal Crisis

Diabetic Ketoacidosis

Cerebral salt wasting

Hyponatremia

Diabetes Mellitus, Type 2

Diabetes Mellitus, Type 1

Hypothyroidism and Myxedema Coma

Pediatrics, Diabetic Ketoacidosis

other

CHF

Liver cirrhosis

Nephrotic syndrome

Hypothyroidism

Addison disease

Hypopituitarism

Primary polydipsia

Compulsive water drinking

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

- Electrolyte, BUN, Cr & BS

Hyponatemia Na < 135 mEq/L

BUN & uric a ต่ำ

K, HCO3 ปกติใน SIADH

K ต่ำและมี metabolic alkalosis ใน การให้ยาขับปัสสาวะ หรือการอาเจียน

K สูงและมี metabolic acidosis ร่วมกับ hyponatremia บ่งว่าเป็น adrenal insufficiency

Hyperglycemia, decrease serum Na 1.6 mEq/L q 100 mg/dl ของ glucose ที่สูงขึ้น เป็นผลจาก osmotic ดึงน้ำเข้าในกระแสเลือด ควรจะคำนวณค่าโซเดียมที่แท้จริง (CORRECTED)

- Low serum osmolality(< 280 mOsm/kg)

- Urine sodium> 20 mmol/l, urine osmolality > 100mOsm/L

- Plasma cortisol level เพื่อดูภาวะ adrenal insufficiency

- Pseudohyponatremia เช่น severe hyperlipedemia, hyperproteinemia(>10g/dl ใน multiplt myeloma)

Imaging study : เพื่อหาสาเหตุ เช่น CXR(Lung disease, carcinoma), CT brain(cerebral edema, tumor)

การรักษา โดยการจำกัดน้ำ อาหารที่มีน้ำไม่เกิน 750-1000cc, กินน้ำไม่เกิน 1-2/วัน

การรักษาภาวะ hyponatremia โดยการให้ Sodium ทดแทน ต้องระวังการรักษาที่รวดเร็วทำให้เกิด osmotic central pontine myelinolysis (CMP) จะมีอาการของ upper motor neurons เช่น spastic quadriparesis , pseudobulbar palsy, mental disorders จาก confuse ถึง coma ได้

การให้ไม่ควรเกิน 12 mEq/L ใน 24 hr แรก แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรเกิน 10 เป็นดี

ควรให้ 3%NSS เมื่อ Na<110 mEq/L หรือมีอาการรุนแรง

สูตร Na ขาด = (Na ที่ต้องการ-Na ที่วัดได้)x0.6xBw(kg)

Volume 3%NSS = (Na ที่ขาด)/513 mEq Na/L

rate < 0.5 mEq/L/Hr

Time of correction = (Na ที่ต้องการ-Na ที่วัดได้)/ 0.5 mEq/L/Hr

RATE= VOLUME 3%NSS/TIME OF CORRECTION

Stop therapy if Na =120-130 mEg/L

Medication reserve for SIADH chronic Na<125 mEq/L และจำกัดน้ำไม่ได้ผล

Demeclocycline เป็นยากลุ่ม tetracycline ทำให้เกิด DI ขับแต่น้ำ

Vasopressin receptor antagonist: vaprisal, furosemide ช่วยขับน้ำออกในขณะที่ให้ NSS 40 mgiv

Pitfalls

ระวังการเกิด CPM จากการให้ Na

หากหาสาเหตุของ SIADH ไม่ได้ให้ดูเรื่อง small cell carcinoma ของปอดด้วย

อย่าลืมดู lab อื่นๆด้วย

Reference

http://emedicine.medscape.com/article/768380-overview