Atrial fibrillation

Atrial fibrillation

QxEKG : P wave เร็ว ไม่เท่ากันทั้งขนาด ความสูง จังหวะผิดปกติ และ QRS ห่างไม่เท่ากัน

Atrial fibrillation

คือ ภาวะที่เกิดการกระตุ้นของ atrial แบบกระจัดกระจาย ส่งผลต่อการบีบตัวของ atrium ไม่ดีเท่าที่ควร

P wave > 350 ครั้งต่อนาที ไม่สม่ำเสมอ

-เป็น Most common cardiac arrhythmia

-เป็น supraventricular tachyarrhythmia

Atrial fibrillation VS Atrial flutter

AF: Atrial activation ไร้ระเบียบ ไม่สม่ำเสมอ P wave ประมาณ > 350 ครั้งต่อนาที(<4.3ช่องเล็ก)

AFL:Atrial activation เป็นระเบียบ สม่ำเสมอ P wave ประมาณ 250-350 ครั้งต่อนาที

Incidence

สัมพันธุ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น

อายุน้อยกว่า 60 ปีพบประมาณ 1 %

อายุมากกว่า 80 ปีพบประมาณ 8 %

เอเชียพบน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง

พบในชายมากกว่าหญิง มักเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมด้วย70-90%

สาเหตุ

1.Idiopathic หรือ primary AF ไม่ทราบสาเหตุ

Ex: Lone AF เกิดในคนอายุน้อยกว่า 60 ปี ไม่พบโรคหัวใจหรือสาเหตุอื่นๆ

2.Secondary AF สาเหตุจาก underlying condition ต่างๆ

- cardiovascular: MI,HT,CHF,CHD,VHD,WPW syndrome, myo/pericarditis, surgery etc.

- lung: corpomonale, pneumonia, pulmonary embolism

- อื่นๆ: hyperthyroidism, alcoholism, drug abuse, sleep apnea

Pathophysiology

1.abnormal focal activation: จากความดันในหัวใจ ภาวะพิษไทรอยด์

2.multiple recurrent circuits: จากพังผืด โครงสร้างผิดปกติ

EKG diagnosis

1.P wave ทั้งขนาด ความสูง จังหวะผิดปกติ

2.Ventricular response เร็วประมาณ 90-170 beats

การอ่าน EKG ใน AF

*** จังหวะการเต้นหัวใจไม่สม่ำเสมอ***

1.P wave หายไป

2.fibrillation wave ดูชัดที่ leadII,III,aVF,V2 เส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ

จังหวะเร็ว ไม่สม่ำเสมอ ถี่ > 350 ครั้งต่อนาที ประมาณ 4 ช่องเล็ก

รูปร่าง ขนาด(กว้าง-สูง) ไม่เท่ากัน(ต่างกับ AFL รูปร่างเท่ากันเป็นจังหวะคล้ายฟันเลื่อย)

II V1

2.PR interval ความยาวไม่สม่ำเสมอ

3.QRS ห่างไม่เท่ากัน คือจังหวะไม่สม่ำเสมอ (แต่ตัว QRS ดูปกติ)

อาการและอาการแสดง

1.ไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจาก EKG

2.เหนื่อยใจสั่น เป็นๆหายๆ รุนแรงอาจเป็นลมหมดสติ

เหนื่อยมากกว่าปกติขณะออกกำลังกาย ออกำลังกายได้ลดลง

3.ภาวะแทรกซ้อนของ AF: CHF, Stroke **** อัมพาตเฉียบพลันจาก emboli ต้องระวัง

การตรวจร่างกาย

1.ชีพจรเต้นไม่สมำเสมอ

2.pulse deficit ฟังหัวใจเต้นได้มากกว่าคลำ

3.อาการแสดงของ underlying disease เช่น hyperthyroidism, valcular disease เป็นต้น

4.อาการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เช่น paralysis เป็นต้น

Laboratory investigation

Underlying, trigger condition และ comorbid condition

1.CBC, BUN, Cr : ซีด ไตวาย

2.Thyroid function test : hyperthyroidism

3.CXR : heart, lung abnormality

4.Echocardiography: cardiac & chabber size, valve anatomy & function, sys/dias. Function, pericardial disease etc

5.สงสัยMI: trop-T, CK-MB

อื่นๆ electrophysiology study ใส่

ชนิดของ AF

มีผลต่อ การพยากรณ์โรคทางเลือกในการรักษา

แบ่งตามระยะเวลา การตอบสนองต่อการรักษา

1.Paroxysmal AF หายได้เองใน 7 วัน

เกิดและหายได้เอง ส่วนใหญ่หายภายใน 24 ชั่วโมง บางรายถึง 7 วัน

2.Persistent AF เป็นนานกว่า 7 วัน อาจหายเอง

หรือ หายด้วย cardioversion(ใช้ยา หรือ ไฟฟ้า)

3.Long standing persistent AF เกิดต่อเนื่องนานกว่า 1 ปี และ พยายามรักษาให้กลับมาเต้นผิดปกติ

4.Chronic/permanent AF เกิดต่อเนื่องยาวกว่า 1 ปีนาน อาจไม่เคยรักษา หรือ ไม่ตอบสนองด้วย cardioversion รักษาได้เพียงควบคุมอัตราการเต้น

อื่นๆ

-Recurrent AF เป็นซ้ำ

-Lone AF เกิดในผู้ป่วยปกติ ที่ไม่มีภาวะผิดปกติทางหัวใจมาก่อน รวมทั้งความดันโลหิตสูงด้วย

ความผิดปกติที่ทำให้เกิด AF เช่น pericarditis, thyrotoxicosis, pneumonai, cardiac surgery..

การรักษา

รักษาอาการและลดภาวะแทรกซ้อน

มีอยู่ 2 กลยุทธ์ + 1 prevention

2 กลยุทธ์ : Rate control & Rhythm control

1 ป้องกัน : Anticoagulation ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุตตัน

Rate control : ควรให้การรักษาทุกราย

Rhythm control : รักษาเมื่อทำ rate control ไม่สำเร็จ หรือ มีอาการแม้ทำ rate control แล้ว

1.Rate control คุมอัตราเต้น

วัตถุประสงค์

- เพิ่ม diastolic filling และ coronary perfusion

- ลด ความต้องการพลังงานของ myocardium

- ป้องกันการเกิด tachycardia-mediated cordiomyopathy

เป้าหมาย

- ลด ventricular response < 80 beats/ min ในขณะพัก, < 110 beats/min ในขณะออกกำลังกาย

บางรายงานอาจ < 110 ในขณะพักก็พอในการป้องกัน MI,CHF,Stroke

ยาที่ใช้

1.First line drug : Beta-blocker เช่น metoprolol, esmo;om, propanolol

2.Ca channel blocker: diltiazem, verapamil

3.Digoxin นิยมใช้น้อยลง ไม่ใช่ 1st line drug แล้ว หน้าที่เพิ่ม vagal tone แต่มีผลน้อยในช่วงออกกำลังกาย และไม่สามารถคุม PAF ได้ แต่อย่างไรก็ตามอาจใช้ร่วมกับ 2 ตัวแรกได้

2.Rhythm control คุมจังหวะ

คือ รักษา AF ให้กลับสู่ sinus rhythm

โดยการทำ

Cardioversion(pharmacologic cv หรือ electrical cv)หรือ RF ablation หรือ surgery

ข้อระวังการทำ cardioversion

ควรให้ anticoagulation therapy 3 สัปดาห์ก่อนทำ และ 4 สัปดาห์หลังทำ cardioversion เพื่อป้องกัน thrombus เนื่องจาก thrombi สามารถเกิดได้ใน 48 hr หลังเป็น AF การให้ยาเพื่อคุม rhythm อาจไม่หายทันทีต้องใช้เวลาสักระยะ

Pharmacological cardioversion

มีปัญหา 3 ประการในการควบคุมการเต้นหัวใจในระยะยาว

1.ประสิทธิภาพของยายังมีข้อจำกัดของยาเมื่อให้ในระยะยาว

2.ผลข้างเคียงของยา

3.ความเสี่ยงที่เกิด ventricular arrhythmia เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น

ยาที่ใช้บ่อย

Ibutilide, flecainide, dofetilide, sotalol, propafenone, amiodalone

ยาดั้งเดิม

Quinidine, procainamide, disopyramide

การเลือกใช้ยา

Amiodalone, dofetilide : CHF

flecainide, propafenone : สำหรับผู้ที่ไม่มีปัญหา heart disease, สำหรับ PAF

3. Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิด stroke

ความเสี่ยงต่อ stroke ประมาณ 5 % ต่อปีเมื่อไม่ใช้ยา

ยาที่ใช้บ่อย wafarin, ASA, clodiplogel(plavix)

ข้อดี-เสีย

1.warfarin ได้ผลดีกว่า ASA แต่มี bleeding risk สูงกว่า

2.warfarin ได้ผลดีกว่า ASA+clodiplogel แต่ bleeding risk เท่ากัน

3.warfarin+ASA จะมี bleeding risk สูงสุด

Warfarin ลดความเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้ 68 % ASA ลดได้ 21%

การใช้ warfarin หรือ ASA

Warfarin มี therapeutic range แคบ, มีการรบกวนของยาและอาหารในการดูดซึม ดังนั้น การให้ยาต้องปรับดีๆ

ดู INR ให้ได้ = 2-3 หากน้อยกว่า 1.8 ความเสี่ยง stroke จะเพิ่มเป็น 2 เท่า ถ้า INR มากกว่า 3.5 จะไม่ได้ประโยชน์เพิ่ม แต่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ bleeding สูง

การใช้ยาต้องดูทั้งความเสี่ยงต่อการเกิด stroke และ bleeding

Stroke prediction tool: CHADS2

รวม Score และการเลือกใช้ยาสำหรับ non valvular AF

0-1 low risk : ASA 84-325 mg/day

2-3 moderate risk : warfarin target INR 2-3

4-6high risk : warfarin target INR 2-3

ยาใหม่ dabigatran(pradaxa) ป้องกัน stroke ใน AF ได้ดีกว่า warfarin แต่เสี่ยง MI มากกว่า

การรักษาโดยการผ่าตัด

มี 2 แบบ

1.Disruption of abnormal conduction

2.Obliteration of lt atrial appendage เนื่องจาก 90% ของ thrombi เกิดที่นิ่

จะลด stroke risk และ ลดการใช้ anticoag. ในระยะยาวได้

Catheter ablation ได้ผลดีสำหรับ paroymal หรือ intermittent AF

Indication

ยากันเลือดแข็ง : http://visitdrsant.blogspot.com/2014/04/sss.html

ตอบว่าในทางการแพทย์จะใช้ยากันเลือดแข็งในผู้ป่วย AF เมื่อ

"คะแนนความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือด" (CHA₂DS₂-VASc score)

สูงตั้งแต่ 1ขึ้นไป ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

C = CHF = หัวใจล้มเหลว = 1 คะแนน

H = HT = ความดันเลือดสูง = 1 คะแนน

A2 = Age2 = อายุ 75 ปีขึ้นไป = 2 คะแนน

D = DM = เบาหวาน = 1 คะแนน

S2 = Stroke = เคยเป็นอัมพาตอัมพฤกษ์ = 2 คะแนน

V = Vascular disease = เป็นโรคหลอดเลือด = 1 คะแนน

A = Age = อายุ 65-74 ปี = 1 คะแนน

Sc = Sex category = เป็นหญิง = 1 คะแนน

Prognosis

AF มีอัตราตาย 2 เท่าของคนปกติ และเกิด stroke 2-7 เท่า และเกิด heart failure ได้มากกว่าคนทั่วไป

Lone AF: ดีมาก

Valvular AF: มึความเสี่ยงต่อ stroke สูงสุด 17 เท่าของคนทั่วไป 5 เท่าของ AF อื่นๆ

AF post surgery: สามารถหายได้เอง แต่ควรรีบรักษา ถ้าปล่อยไว้ไวนานจะเกิด stroke สูงมาก

Ref.

1.AF dx&rx :AAFP vol 38;1 2011

2.Guideline AF สมาคมแพทย์โรคหัวใจ 2555