AIHA
Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
Qx Dx: ซีดเหลือง
direct Coombs’ test positive: warm type
indirect Coombs’ test positive: cold type
นิยาม ภาวะซีดที่เกิดจากการทำลายเม็ดเลือดแดงก่อนอายุขัย
เนื่องจากมีการสร้าง autoantibody ต่อ RBC ของผู้ป่วยเอง
วินิจฉัยแยกโรคออกจากกลุ่ม hemolytic anemia ที่มาด้วยอาการซีด เหลือง เช่น thalassemia, Hb H disease เป็นต้น
Classification of AIHA
แบ่งได้ 2 ชนิด ตามคุณสมบัติของ autoantibody คือ ตามอุณหภูมิที่ antibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag)
สำคัญในการแบ่ง เนื่องจากการตอบสนองต่อการรักษาต่างกัน
1. Warm typeจับได้ดีที่ T 37˚C : Warm-reacting antibody type : DAT positive(Ab-on cell)
-เป็น AIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T 37˚C
-พบได้ 80 % ของ AIHA
-Ab มักเป็นชนิด IgG(ส่วนน้อยเป็น IgM,IgA) จะกระตุ้น complement แต่ไม่สมบูรณ์เม็ดเลือดแดงจึงไม่แตก
RBC มักถูก macrophage จับทำลายนอกหลอดเลือด(ม้ามมักจะโต)
-มักไม่ทำให้เกิด autoagglutination หรือ intravascular hemolysis
-มักมาด้วยอาการ ซีด เหลือง ตับ ม้ามโต
-การตัดม้ามหรือให้ steroid มักได้ผลดี
2. Cold type จับได้ดีที่ T< 37˚C มักต่ำกว่า 30˚C : Cold-reacting antibody type : IAT positive(Free Ab)
-เป็น AIHA ที่ autoantibody(Ab) จับกับ Antigen(Ag) บนผิวเม็ดเลือดแดง ได้ดีที่ T < 37˚C ส่วนใหญ่ดีที่สุดที่ T 4˚C
-พบได้ 20 % ของ AIHA
-Ab เป็นชนิด IgM(85%:cold(hema)agglutinin disease[CHAD]) และ cold biphasic IgG(15%:paroxysmal cold hemoglobinuria)
RBC มักถูก antibody จับและกระตุ้นระบบ complement ตลอดกระบวนการ เป็นผลให้เม็ดเลือดแดงแตกในกระแสเลือด
-มักทำให้เกิด autoagglutination หรือ intravacular hemolysis (ม้ามไม่โต)
-มักมาด้วยอาการซีด เหลือง ปัสสาวะเข้ม สีโคล่า
-การตัดม้ามหรือให้ steroid มักไม่ได้ผลดี รักษาด้วยการทำ plasmapheresis
สาเหตุ
แบ่งได้ 2 กลุ่ม
1.Primary หรือ idiopathic AIHA ไม่รู้สาเหตุ
2.Secondary AIHA โรคร่วมหรือเป็นภาวะแทรกซ้อนโรคอื่น เช่น
Autoimmune disease : SLE, rheumatoid arthritis, sclerosis, thyroiditis etc.
Malignancy: CML, NHL etc.
Infection: HIV, mycoplama, infectious mono nucleosis,syphilis etc.
อื่นๆ dysgammaglobulinemia, hypogammaglobulinemia, ovarian tumor, ulcerative colitis etc.
อุบัติการณ์
พบ 1:8000 ราย ต่อ ปี
ไทยพบมากที่ อายุ 20-30 ปี ต่างประเทศพบในผู้สูงอายุ
ชาย : หญิง = 1 : 5
อาการและอาการแสดง
อาการโลหิตจาง : ซีด เพลีย วิงเวียน เหนื่อยง่าย หากรุนแรงมากเกิด congestive heart failure ได้
บางรายเหลือง ปัสสาวะเข้ม อาจมีไข้ต่ำๆ
ตรวจร่างกาย
ซีด เหลือง ตับม้ามโต(50% ของผู้ป่วย)
Onset
ระยะเวลาที่เป็น ก่อนมาพบแพทย์
โดยทั่วไป มักเป็นแบบ subacute 2-3 สัปดาห์ก่อนมา
Acute onset เฉียบพลัน อาจมี anemia รุนแรงจนเสียชีวิตได้ ต้องรีบรักษาอย่างเร่งด่วน
Laboratory investigation
CBC: Hb & Hct ต่ำ WBC และPlatelet ปกติ
Blood smear: polychromasia, nucleated red cell, spherocytes เพิ่มขึ้น Reticulocyte count เพิ่มขึ้น บางรายพบ autoagglutinationได้
v Autoagglutination = การจับกลุ่มของ RBC พบได้ในบางราย เนื่องจาก antibody จับ antigen บนผิว RBC ทำให้RBC ติดกันเป็นกลุ่ม
v Reticulocyte count = immature RBC เพิ่มขึ้น ใน AIHA(ถ้าซีดจาก ไขกระดูก ผิดปกติ RC จะต่ำ) ปกติอยู่ใน bone marrow จะไม่ออกมา
v Nucleated red cell = RBC ตัวอ่อนที่ยังมีนิวเครียส
v Polychromasia = RBC ตัวอ่อนที่ยังมี RNA ทำให้ติดสีน้ำเงินม่วง
v spherocytes เพิ่มขึ้น
Serology
เป็นหัวใจของการวินิจฉัยโรค AIHA
โดยการหาหลักฐานของ autoantibody ต่อ เม็ดเลือดแดง
มี 3 วิธีการที่ใช้บ่อย
1.Saline agglutination test ทำง่าย ทำได้ข้างเตียง
: น้ำเกลือ(NSS) 1 หยด ผสม เลือด 1 หยด ดูด้วยกล้องจุลทรรศน์
: ดูการจับกลุ่มของเม็ดเลือดแดง หากพบอาจช่วยการวินิจฉัย AIHA ได้
2.Direct agglutination testหรือ direct Coombs’ test หา Ab ที่จับอยู่บนเม็ดเลือดแดง
: เป็นวิธีการหา หา autoantibody บนเม็ดเลือดแดง ที่เป็นชนิด incomplete antibody โดยใช้ antiglobulin antibody เป็นตัวเชื่อม ให้เกิดการ agglutination ใช้ วินิจฉัย AIHA ชนิด warm-type
3.Indirect agglutination testหรือ indirect Coombs’ test
: เป็นวิธีการหา autoantibody อิสระใน serum ใช้ วินิจฉัย AIHA ชนิด cold-type
: ข้อระวัง false positive ใน กรณีที่มี alloantibody ต่อหมู่เลือดของ RBC ที่นำมาทดสอบ
และ กรณี warm type ที่ Ab จับ RBC จนอิ่มตัวจะมี Ab อิสระใน serum ได้
4.Cold agglutininหา IgM ใน CHAD เป็น complete antibody ทำให้เม็ดเลือดแดงจับกลุ่มได้
: CHAD จะพบ titer สูงเป็นพัน คนปกติแค่ 1:64
Treatment
1.Supportive treatment
2.Specific treatment ลดการผลิต autoantibody/ลดการทำลายเม็ดเลือดแดง
Ø นิยม
-glucocorticoid: prednisolone 1 mg/kg/day: เริ่ม 4*3(12t/day) ค่อยๆลดต่อ 1 สัปดาห์ 12-10-8-6-5-4-3-2 กิน 2 ต่อ 3-6 เดือนก่อนหยุดยา
ได้ผล 90%, 20% หายขาด มักไม่ได้ผลใน CHAD
กรณีเป็นเฉียบพลับ ให้ dexamethazone 5-10 mg iv q 6 hr จน Hb คงที่แล้วเปลี่ยนเป็นกิน
-immunosuppressive drugs: ใช้กรณีที่ดื้อ steroid
ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ช้า 10-14 วันถึงได้ผล ควรให้อย่างน้อย 6 เดือน ดีป้องกัน hemolytic relapse แต่ไม่มีประโยชน์ในขณะ hemolytic crisis ยากลุ่มนี้ควรให้ร่วมกับ steroid ในขนาดต่ำ
azathiopine 2-2.5mg/kg/day
cyclophosphamide 1-2mg/kg/day
-splenectomy : กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ glucocorticoid หรือ immunosuppressive drugs
Ø อื่นๆ
- plasmapheresis: เหมาะสำหรับ IgM มากกว่า IgG
- intravenous immunoglobulin
- danazol
Ø การให้เลือดมักไม่จำเป็น หากต้องให้ ปัญหาคือ การ compatibility ลำบาก ควรอุ่นเลือด และให้ dexamethazoe ก่อนให้เลือด ให้ช้าๆ 3-4 ชั่วโมงต่อยูนิต และอาจให้ lasix ร่วมด้วย
Ref.
1.http://www.microscopy.ahs.chula.ac.th/newmicros/lecture/images/clinhema/ha.pdf
3.http://www.slideshare.net/softmail/hemolytic-anemia-16822420