Dissecting aorta

จากกรณี Social : รอ..Rupture Aortic dissection

ความจริงของ Aortic dissection

1.คนไข้ส่วนมาก มาด้วยอาการปวดเพียงอย่างเดียว ตรวจร่างกายอาจปรกติได้ อาการปวดมักรุนแรง ปวดได้หลายตำแหน่ง

2.การตรวจร่างกายไม่จำเป็นต้องพบว่าความดันของแขนขาแต่ละข้างไม่เท่ากัน อย่าจำว่าต้องพบ แต่ให้รู้ว่าเกิดจากอะไร

3.คนไข้มีตั้งแต่ shock ความดันปรกติ จนถึงความดันโลหิตสูง

4. CXR ไม่จำเป็นต้อง widening เพราะส่วนมาก Dissection เกิดในหลอดเลือดปรกติที่ไม่ได้เป็น Aneurysm ที่เห็นว่า Aneurysm มี flap ส่วนมากคือ Chronic dissection ที่เกิดหลังจากผู้ป่วยรอดชีวิตจากระยะเฉียบพลันไปแล้ว

5.ถ้าไม่ได้รับการรักษา ในกลุ่มที่ involved Ascending aorta จะทยอยเสียชีวิตไปเรื่อยๆ จนในที่สุดหลังหนึ่งเดือนจะมีคนรอดอยู่แค่ สิบกว่าเปอร์เซ็นต์

6.แม้จะได้รับการรักษา คนไข้กลุ่มนี้ก็จะยังไม่หายจากโรค เราเพียงแต่เปลี่ยนโรคฉุกเฉินให้เป็นโรคเรื้อรัง ต้องติดตามดูการดำเนินโรคตลอดชีวิต

7.กลุ่มที่มี Connective tissue disease เช่น Marfan's syndrome คนไข้อาจไม่ได้สูงยาวอย่างที่เรียนมา ถ้าเจอ Annuloaortic ectasia ก็ลองสืบหาดูว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเป็นหรือไม่ โดยเฉพาะในคนที่มีสายตาผิดปรกติมากๆ หรือมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดเหมือนกัน

8.ทำให้เกิด พยาธิสภาพ 3 อย่าง

-แตก ถ้าแตกที่ ascending เข้า pericardium เกิด temponade แตกเข้าช่องปอด เกิด Hemothorax

-ตีบ (Malperfusion) เกิดได้กับหลอดเลือดทุกแขนงที่ออกจาก Aorta

- Coronaries=> MI

- Arch branches => stroke

- Visceral branches => bowel ischemia

- Limb branches => Limb Ischemia

การที่วัดความดันได้ไม่เท่ากันจึงพบได้ในรายที่มี Malperfusion ของ Limb vessels ไม่จำเป็นต้องพบทุกราย และไม่มี pattern แน่นอน และอาจพบได้ในรายที่เกิด Pseudocoarctation

-หัวใจวาย ลิ้นหัวใจรั่ว ในรายที่การฉีกขาดลึกลงไปถึงจุดเกาะของลิ้นหัวใจ

9. เมื่อสงสัย dissection ต้อง investigate

-ถ้ามี Echo เริ่มด้วย Echo

-ถ้าไม่มีส่ง CTA ไป ในรายไม่ stable ถ้าทำ TEE ได้จะยอดเยี่ยมมาก

-ถ้าไม่ได้ยังไงต้องพึ่ง CTA whole Aorta อย่าส่งเฉพาะส่วน ปัจจุบัน เป็นไปได้ ส่ง Whole Aorta ทุกรายที่สงสัยโรคเกี่ยวกับ Aorta อย่าส่งเฉพาะส่วน Dissection ไม่มี explore เล่นๆ เหมือน AAA

สำคัญที่สุดคือคนที่เป็นด่านหน้าต้องวินิจฉัยให้ได้ แม้จะมี clues เพียงน้อยนิด อย่าเพิกเฉย ในรายที่มีอาการ เจ็บอก หลังรุนแรง ผมเคยปวดนิ่วที่ญี่ปุ่น เพื่อนผมหมอญี่ปุ่นจะจับผม CTA มาแล้ว ทางรอดเดียวคือต้องวินิจฉัยให้ได้ อย่ามัวแต่ท่องว่าต้องเจออย่างนั้น อย่างนี้ เพราะจริงๆไม่เจออะไรเลยก็ได้

Ref : จาก FB: Phasakorn Noiniyom 23 07 2017