03 อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของ UTI

ขึ้นกับตำแหน่งของการติดเชื้อเป็นสำคัญ

แบ่งอาการออก ตามตำแหน่งที่มีการติดเชื้อเป็น upper และ lower tract UTI

Lower UTI ผู้ป ่วยจะมีอาการปัสสาวะบ ่อย แสบขัด หรือมีปัสสาวะ เป็นเลือด อาการอาจคล้ายกับการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์เช่น vaginitis หรือ cervicitis ถ้ามีประวัติ cystitis ในอดีตจะช่วยสนับสนุน ว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น UTI มากกว่า และการติดเชื้อของอวัยวะสืบพันธุ์ มักจะมีอาการ ตกขาว คันช่องคลอด ร่วมด้วย

ประมาณร้อยละ30 ของผู้ป่วยที่มี acute cystitis จะมี การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส ่วนบนร ่วมด้วย ดังนั้นจำเป็นต้อง ค้นหาเสมอว่ามีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบนร่วมด้วยหรือไม่ เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง โดยอาจลองให้ยารักษา 3 วัน แล้วติดตาม ดูผล หากไม่พบแบคทีเรียในปัสสาวะแสดงว่า น่าจะเป็นการติดเชื้อ ทางเดินปัสสาวะส่วนล่างอย่างเดียว การตรวจพบ urinary N-acetylbeta-glucosaminidase (NAG) ซึ่งเป็น lysosomal enzyme ที่ proximal convoluted tubule จะบ่งถึงการมี การติดเชื้อทางเดิน ปัสสาวะส่วนบนร่วมด้วย

Upper UTI

มีอาการเจ็บชายโครง ร่วมกับมีไข้หรือไม่ก็ได้ ในกลุ่มอาการ รุนแรงอาจมีอาการ sepsis จนกระทั่งถึงช็อกได้

อาจพบเชื้อหลายชนิด ในผู้ป่วยที่มี ileal conduit, neurogenic bladder หรือ vesicocolic fistula, chronic renal abscess หรือใส่สายสวนปัสสาวะคานานๆ

การวินิจฉัย

โดยการตรวจพบแบคทีเรียในปัสสาวะ และการเพาะเชื้อให้ ผลบวก

การพบเพียงเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมากกว่า 5 ตัว/ hpf(pyuria) บอกถึงการอักเสบ หรือ ติดเชื้อ (พบ bacteriuria โดย ไม่มี pyuria ได้ถึงร้อยละ 30-50 ส่วนใหญ่มักเกิดจากการปนเปื้อน) วิธีตรวจที่ดีที่สุดคือ นำปัสสาวะใส่ counting chamber ถ้าผู้ป่วยมี significant bacteriuria ควรจะมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะมากกว่า 10 ตัว ต่อลบ.มม. หรือมีแบคทีเรีย 1-2 ตัว ต่อ high power field ในปัสสาวะที่ยังไม่ได้ปั่น หรือมากกว่า 20 ตัว ในปัสสาวะที่ปั่นแล้ว ซึ่งจะเทียบเท่ากับผลเพาะเชื้อได้มากกว่า 105 cfu/mL

นอกจากนี้ยังมีการตรวจหาเม็ดเลือดขาวโดยวิธีอื่นได้แก่ nitrite test และ leukocyte esterase วิธี nitrite test12 เป็นวิธีที่ ง่ายและสะดวก ใช้หลักการที่แบคทีเรียสามารถเปลี่ยน nitrate ให้ เป็น nitrite ได้ และเมื่อนำมาทดสอบกับ Greiss reagent จะพบว่า มีการเปลี่ยนสี ข้อจำกัดคือไม่ค่อยได้ผลกับเชื้อกรัมบวก แต่จะได้ผลกับเชื้อ Enterobacteriaceae มากกว่า และในอาหารบางชนิดมีส่วน ประกอบของ nitrate และ nitrite ก็อาจทำให้เกิดผลบวกลวงได้ ส่วน วิธี leukocyte esterase test ซึ่งเป็นการทดสอบหาเอนไซม์ในเม็ด เลือดขาว จะมีความไวและความจำเพาะมากกว่า nitrite test แต่อาจ เกิดผลบวกลวงได้เช่นกัน ถ้ามี proteinuria หรือได้รับยาปฏิชีวนะกลุ่ม gentamicin หรือ cephalexin และอาจเกิดผลลบลวงได้ในกรณีที่มี น้ำตาลในปัสสาวะหรือปัสสาวะมีความเข้มข้นสูง หรือได้รับยากลุ่ม cephalexin, tetracycline หรือปนเปื้อน vaginal debris

ถ้าสามารถย้อมสีแกรมพบเชื้อแบคทีเรียได้ จะสัมพันธ์กับการ เพาะเชื้อมากกว่า 104 cfu /mL ซึ่งถือว่ามี significant bacteriuria และน่าจะเป็น UTI จริง

ในผู้ป่วย neutropenia อาจไม่พบเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะได้ ดังนั้นควรเลือกตรวจวิธี nitrite test หรือตรวจดู bacteriuria แทน

ข้อบ่งชี้ในการส่งเพาะเชื้อจากปัสสาวะ ได้แก่

1. ผู้ป่วย complicated UTI

2. เคยติดเชื้อ UTI ในช่วงสามสัปดาห์ที่ผ่านมา ซึ่งอาจเกิด จาก relapseได้

3. มีอาการมานานกว่า 7 วัน

4. ต้องนอนโรงพยาบาลหรือได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ มาเมื่อไม่นานนี้ (สงสัย nosocomial infection)

5. ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต

6. ผู้ป่วยต่อมลูกหมากโต

7. ผู้ป่วยเบาหวาน

8. ผู้ป่วยตั้งครรภ์

การตรวจทางรังสีวิทยา

ใช้ในการตรวจหาภาวะแทรกซ้อนจาก UTI และลักษณะ ผิดปกติทางกายวิภาคต่างๆ โดยมีการใช้การตรวจต่างๆ ดังนี้

1. Plain KUB สำหรับวินิจฉัยโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ

2. Ultrasound ใช้สำหรับวินิจฉัยโรคนิ่วและ/หรือภาวะ ที่มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ ในกรณีที่อัลตราซาวน์ไม ่พบ สิ่งผิดปกติแต่ยังสงสัยภาวะการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะอยู่ อาจต้องทำ voiding cystourethrography ต่อ

3. Intravenous pyelogram (IVP) ใช้ในกรณีสงสัย การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ควรหลีกเลี่ยงในกรณีที่มีการติดเชื้ออยู่ เพราะจะได้ภาพที่ไม่ชัด และอาจเกิดพิษจากสีที่ฉีดได้ง่าย ห้ามทำ IVP ในผู้ป่วยที่กำลังตั้งครรภ์หรือไตวาย

4. Cystoscope ใช้ในผู้ป่วยที่เป็น recurrent UTI เพื่อ ตรวจสภาพพยาธิวิทยาในกระเพาะปัสสาวะ รวมทั้งตรวจดูว่ามีการ ตีบแคบของท่อปัสสาวะหรือไม่

5. Voiding cystourethrography (VCU) ใช้ในการ วินิจฉัย vesioureteral reflux ซึ่งพบได้ร้อยละ 40 ของเด็กที่มี recurrent UTI แต่จะมีที่ใช้น้อยมากในผู้ใหญ่ ยกเว้นหลังผ่าตัด ปลูกไตที่มี recurrent UTI

6. CT scan ใช้เพื่อตรวจหาภาวะแทรกซ้อน บริเวณ pararenal, perirenal space และ retroperitoneum ได้ดี โดยจะ ไวกว่าอัลตราซาวน์ ในกรณีที่รอยโรคขนาดเล็กกว่า 2 ซม.

7. Urethrocystoscopy และ ureterorenoscopy

8. การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ ได้แก่ Dimercaptosuccinic acid scan(99 m Tc DMSA scan) มีความไวและความ จeเพาะสูงสำหรับ acute pyelonephritis โดยจะตรวจพบ ความผิดปกติได้มากกว่า IVP 4 เท่า ไวกว่าอัลตราซาวน์ 2 เท่า และเทียบเท่ากับการใช้ CT scan นอกจากนี้ยังใช้ตรวจบริเวณ cortex ของไตได้ดี ซึ่งปกติแล้ว จะเห็นภาพของเงาไตสม่ำเสมอ โดย cortex จะเข้มกว่าส่วน papillary pyramids และในบริเวณ renal collecting systems จะไม่มี DMSA มาสะสม หากพบ defect ในภาพ อาจเกิดจาก ischemia หรือ inflammation ใน cortex บริเวณที่มีการติดเชื้อ นอกจากนี้ยังใช้ DSMAในการติดตาม ดูภาวะแทรกซ้อน โดยมักจะตรวจติดตามในช่วง 3- 6 เดือน

แนวทางในการส่งตรวจทางรังสีวิทยา

1. ส่งตรวจ IVP หรือ อัลตราซาวน์

1.1 เพื่อตรวจหาร่องรอยของ obstruction ในผู้ป่วย ที่นอนโรงพยาบาลด้วยเรื่อง UTI โดยเฉพาะในผู้ที่ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

1.2 ผู้ป่วยหลังผ่าตัดเปลี่ยนไต

1.3 ผู้ป่วยชาย หรือผู้ป่วยหญิงที่ไม่ตอบสนองต่อการ รักษา

1.4 ผู้ที่มี relapse หลังการรักษา

1.5 ผู้ที่สงสัยว ่าจะมีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ ร่วมด้วย

ในเพศหญิง แม้จะเกิดการติดเชื้อซ้ำ ๆ กัน ยังไม่แนะนำ ให้ตรวจทางรังสีวิทยาทุกราย เพราะส่วนน้อยเท่านั้นที่จะพบความ ผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ

2. ถ้าตรวจไม่พบความผิดปกติ หรือสงสัยว่าจะมีหนองในไต (renal abscess) พิจารณาส่ง CT scan เพราะจะมีความไวมากกว่า อัลตราซาวน์ ในการตรวจหารอยโรคที่มีขนาดเล็กกว่า 2 ซม. และใช้ หาโรคแทรกซ้อนบริเวณ pararenal, perirenal และ retroperitoneal space ได้ดี

3. ในเด็กที่มี UTI ครั้งแรก โดยเฉพาะถ้าอายุน้อยกว่า 5 ปี ควรตรวจ IVP ร่วมกับ voiding cystourethrography หรือ DMSA เพื่อตรวจหา obstruction, VUR และ renal scar