Jaundice

Medical vs Surgical Jaundice


ลักษณะ 

ประวัติ

Med มักมีประวัติโรคประจำตัว เช่น โรคตับ โรคเบาหวาน โรคไต รับประทานยาบางชนิด เช่น ยาต้านไวรัส ยารักษาโรคเบาหวาน ยารักษาโรคไต ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่

Sur มักมีประวัติอาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวา คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด

ตรวจร่างกาย

Med อาจพบตับโต ม้ามโต ผิวหนังและตาเหลือง

Sur อาจพบไข้ อาการปวดท้องบริเวณชายโครงขวา คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อาจมีก้อนในช่องท้อง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Med ระดับบิลิรูบินในเลือดสูง ส่วนใหญ่เป็นบิลิรูบินชนิดไม่รวม (unconjugated bilirubin) การทำงานของตับผิดปกติ

Sur ระดับบิลิรูบินในเลือดสูง ส่วนใหญ่เป็นบิลิรูบินชนิดรวม (conjugated bilirubin) การทำงานของตับอาจปกติหรือผิดปกติ

การตรวจทางรังสีวิทยา

Med อาจพบความผิดปกติของตับ ถุงน้ำดี หรือท่อน้ำดี เช่น ภาวะตับอักเสบ ภาวะไขมันพอกตับ ภาวะตับแข็ง มะเร็งตับ

Sur อาจพบนิ่วในถุงน้ำดี นิ่วในท่อน้ำดี มะเร็งตับ มะเร็งท่อน้ำดี มะเร็งตับอ่อน


Hyperbilirubinemia

hyperbilirubinemia แบ่งออกเป็น direct และ indirect hyperbilirubinemia

กลุ่ม indirect hyperbilirubinemia (DB/TB < 15%)
เกิดจากพวก hemolysis, conjugation defect เป็นหลัก
กลุ่มนี้เป็น medical jaundice มักพบในพวก hemolytic disease ต่างๆ
เช่น G6PD with hemolytic crisis, HbH crisis, Thalassemia เป็นต้น
ส่วนพวก conjugation defect, impair uptake พบน้อยจะไม่ขอกล่าวถึง บางคนเรียกกลุ่มนี้ว่า “pre-hepatic”

กลุ่มนี้มักเหลืองไม่มาก ถ้าเป็น hemolysis : มักเหลือง + ซีด ร่วมด้วย

และ โดยมาก Total bilirubin มักไม่สูงเกิน 5 mg%
กล่าวคือ ถ้าตัวเริ่มเหลือง อาจควรคิดถึง hepatocellular injury หรือ obstructive jaundice ร่วมด้วย

กลุ่ม direct hyperbilirubinemia (DB/TB > 15%)  
กลุ่มนี้คือ hepatic + post-hepatic

นึกภาพกลุ่ม bilirubin ที่ได้รับการ conjugate เรียบร้อย กลายเป็น direct bilirubin อยู่ใน hepatocyte เส้นทางของพวกเขาต่อไปคือการขับไปทาง biliary tract ตั้งแต่
intrahepatic bile canaliculi -> bile duct -> extrahepatic bile duct -> duodenu, -> GI tract

กลุ่มนี้แบ่งออกเป็น 2 กลไกง่ายๆ คือ

Hepatocellular injury และ obstructive jaundice

> Hepatocellular injury ใด ๆ ก็ตามสามารถทำให้เกิดอาการเหลืองที่เป็น direct hyperbilirubinemia ได้ สาเหตุของ injury ต่อตับมีมากมาย ตั้งแต่ infection เช่น viral hepatitis, inflammation เช่น autoimmune hepatitis, ischemia เช่น ischemic hepatitis, toxin เช่น paracetamol toxicity, alcoholic hepatitis เป็นต้น

หรือในผู้ป่วยที่มี liver failure : decompensated cirrhosis ที่ hepatocyte เหลือน้อย ทำให้ bilirubin excretion ลดน้อยลง เกิดอาการเหลืองตามมาได้เช่นกัน

กลุ่มนี้เป็น Medical jaundice เช่นกัน มักเหลืองไม่มากนัก

> Obstructive jaundice เกิดจากการอุดตันระหว่างทางเดินของ bilirubin ที่เราได้กล่าวมา ไม่ว่าจะอุดตันด้วยอะไรก็ตามแต่ กลุ่มนี้มักมีอาการเหลืองมากกว่ากลุ่มอื่น clinical ที่เป็น complete obstruction เลยคือ อุจจาระจะสีซีด และปัสสาวะสีเข้มมาก ผู้ป่วยจะเหลืองมากชัดเจน ดูไกล 100 m ยังรู้ว่าเหลือง (เว่อร์มะ) กลุ่มนี้แหละครับคือ surgical jaundice ที่ถ้าเป็นแบบนี้แล้วต้อง admit surgery

โดยการอุดตันนั้นสามารถเกิดได้จากหลายสาเหตุ อาจคิดแยกเป็น

ถ้าเป็น stone
ประวัติอาจเป็น intermittent jaundice เพราะ stone ที่ไม่ใหญ่มากในท้ายที่สุดมักหลุดได้เอง ในขณะที่ถ้าเป็น progressive jaundice มักคิดถึง tumor, neoplasm มากกว่า

ในผู้ป่วยที่มี chronic obstruction จะมีอาการคันตามผิวหนังได้

คราวนี้เราพอจะ approach คร่าวๆ ได้แล้ว ความรู้นี้ก็จะนำไปสู่การซักประวัติตรวจร่างกายต่อไป

การซักประวัติ ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเหลือง

Onset&Duration : เหลืองมานานเท่าไหร่

Character and progression: เหลืองมากขึ้นเรื่อยๆ หรือว่าเหลืองเป็นๆ หายๆ

Stool and urine : ปัสสาวะเข้ม อุจจาระซีด suggest obstructive jaundice

Pruritus : ถามอาการคัน ถ้ามีจริงอาจบ่งบอกถึง chronic obstruction

Associated symptoms (คิดตาม pathophysiology จะได้ไม่ตกหล่น)

> Pre-hepatic : มีอาการซีดมากขึ้น หายใจเหนื่อย อ่อนเพลียมากขึ้น ปัสสาวะสีเข้มหรือดำเหมือนโค้ก ประวัติโรคเลือดเดิม

> Hepatic : ไข้ลงแล้วเหลือง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร (viral hepatitis) ไข้เหลืองพร้อมๆ กัน (tropical infection) ประวัติการทานยาหรือได้รับสารพิษ เช่น ทานเห็ดบางชนิด ทานยา para overdose ประวัติยาเดิมมีอะไรบ้าง ประวัติการดื่มสุรา ประวัติโรคตับเดิม เช่น เคยเป็นตับแข็งมาก่อน

ถาม abdominal symptoms : ปวดท้อง ท้องโต คลำได้ก้อน คลื่นไส้อาเจียน การขับถ่าย

> Post-hepatic : ประวัติเหลืองเป็นๆ หายๆ ปวดท้องแน่นลิ้นปี่ด้านขวา (Stone) ประวัตินิ่วถุงน้ำดี ประวัติ progressive painless jaundice suggest malignancy มากกว่า ประวัติเหลืองแล้วมีไข้หนาวสั่นตามมา (acute cholangitis)

Constitutional symptoms : ไข้กลางคืน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซูบผอม

Past medical history

> โรคประจำตัวของผู้ป่วย โดยเฉพาะประวัติโรคเลือดและโรคตับ

> ยาที่ผู้ป่วยได้รับทั้งหมด

> ประวัติการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอลล์

> ประวัติการได้รับเลือดและฉีดยาเข้าเส้น (IVDU) เพศสัมพันธ์: viral hepatitis

> ประวัติการเดินทางไปต่างถิ่น : tropical infection

> ประวัติคนในครอบครัวมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง : viral hepatitis, hereditary spherocytosis

การตรวจร่างกาย

ดู V/S: fever

ตรวจผิวหนังพอจะบอกได้ (อ้างอิงจาก medscape)

yellow -> indirect hyperbilirubinemia (เหลืองทอง)

orange -> hepatocellular injury

dark green tint -> prolonged biliary obstruction

focus ในส่วนของ abdominal exam คลำหา tenderness, mass

คลำ gallbladder ว่าคลำได้ไหม เรียกว่า Courvoisier's law จะบ่งบอกว่าโอกาสเกิดจาก stone น้อยคิดถึง tumor, mass มากกว่า

signs of chronic liver disease, portal hypertension

การส่ง investigation

> ในคนที่สงสัยว่าเป็น obstructive jaundice

investigation of choice คือ Ultrasound

มีประโยชน์มาก สามารถดูได้หลายอย่าง

ดูว่ามี bile duct dilatation ไหม ถ้ามีบ่งบอกว่ามี obstruction จริง

ดูได้ว่ามี gallstone ไหม ดูได้ว่ามี tumor, mass ไหม

ดูลักษณะ liver parenchyma ได้ cirrhosis หรือเปล่า

สิ่งแรกที่ควรส่งในกลุ่ม obstructive jaundice คือ ultrasound

> CT scan จะมีประโยชน์ในกลุ่มที่สงสัย tumor เพื่อดู invasion, compression

> CBC, PBS มีประโยชน์มากในกลุ่มที่สงสัย hemolysis

> Liver function test

สามารถบอกระดับของ Total bilirubin, direct และ indirect bilirubin ได้

สามารถบอก hepatocellular injury pattern ได้

สามารถบอกลักษณะของ cholestasis ได้

สามารถบอก liver synthetic function ได้


ref
https://www.facebook.com/1383143491984928/posts/1392077594424851/