Pulmonary embolism
Pulmonary embolism ลิ่มเลือดอุดตันในปอด
คือ
ความสำคัญ
ปัจจัยเสี่ยง
3 อย่างหลัก : Virchow’s triad
1.stasis จากการที่ร่างกายไม่ค่อยเคลื่อนไหว
2.hypercoagulability
3.vessel wall injury : local trauma, inflammation
โรคหรือปัจจัยเสียง
1.ผ่าตัด กระดูกขาหักใน 3 เดือน
2.เคยเป็น DVT,PE หรือ มีประวัติในครอบครัว
3.หลังคลอด 3 สัปดาห์ หรือ ใช้ estrogen
4.immobilization นาน>3 วันใน เดือนที่ผ่านมา
5.เป็นโรคมะเร็ง
6.อื่นๆ ความอ้วน อายุมาก ยาเคมี สายสวน ใส่เผือก ตั้งครรภ์ การคลอด ยาคุมกำเนิด ฮอร์โมนทดแทน etc.
อาการ ไม่จำเพาะและหลากหลาย สิ่งสำคัญต้องรู้อาการบ่งชี้
Acute pulmonary thromboembolism
1.เหนื่อยทันทีทันใด + เจ็บหน้าอก หรือ ไอเป็นเลือด
Sudden onset : dyspnea , pleuritic chest pain or hemoptysis(pulmonary infarct)
2.หน้ามืดเป็นลม(cardiac output ลดลง) พบได้ไม่บ่อย หัวใจเต้นเร็ว
3.ระบบหัวใจ : เสียง P2 ดัง, rt ventricular heave หรือ rt ventricular S4 พบน้อย และพบใน massive pul. Embolism
4.ระบบหายใจ : pleural friction rub, rales, wheezing ในบางตำแหน่งของปอด
พยาธิสรีรวิทยา
มักเกิดจากลิ่มเลือดที่ femoral vein หลุดไปอุดตันเป็นส่วนใหญ่
ลิ่มเลือดที่น่อง มักไม่ค่อยทำให้เกิด PE เนื่องจากมักสลายตัวไปได้เอง
การวินิจฉัย
ดูอาการบ่งชี้ อาการต้นเหตุ กับ ผลทางห้องปฎิบัติการ
ต้นเหตุเส้นเลือดที่ขาอุดตัน(DVT) อาจพบขาบวม เส้นเลือดำอักเสบแดงร้อน
แยกกลุ่มอาการ
1.Acute pul. Infarct เนื้อปอดที่อุดตันมี necrosis
S: pleuritic chest pain, hemoptysis
PE: consolidation, plural friction rub, rales
CXR: small pleural effusion, Hampton’s hump sign(pleural base opacity)
2.Acute cor pulmonale/acute massive PE
S:เหนื่อย หน้ามืด เป็นลม ตัวเย็น เขียว
PE:hypotension, hypoxia, cardiovascular collapse
3.acute unexplained dyspnea
S: เหนื่อย หายใจเร็ว
PE: หายใจเร็ว ชีพจรเร็ว hyperventilation +O2 sat drop( Hypoxemia, hypocapnia )
CXR: ปกติ
LAB
1.ABG, O2 sat : hypoxemia, hypocapnia, respiratory alkalosis
20% ไม่พบ hypoxemia
15% AA O2 gradient ปกติ
CXR
อาจปกติ(12%)
หรือผิดปกติ : small pleural effusion, atelectasis, Humpton’s sign, Westermark’s sign(oligemia), elevated diaphragm
EKG: ไม่ค่อยเฉพาะเจาะจง
การตรวจจำเพาะ
1.ventilation-perfusion scan
2.compression ultrasound ที่ขา
3.spiral CT with intravenous contrast, CT angiography
4.Pulmonary angiography : GOLD STANDARD
5.Echocardiography : หัวใจห้องขวาโตขึ้น function ลดลง มักใช้ประเมินความรุนแรงมากกว่า ผลปกติใน PE ได้
6.D-dimer เกิดจาก fibrin ที่ถูกย่อยสลาย หากปกติ สามารถตัดโรค PE ออกไปได้เลย หากสูงมีโอกาส
D-dimer พบได้หลายโรค: MI, pneumonia, sepsis, มะเร็ง, ตั้งครรภ์ 2-3tri, หลังผ่าตัด เป็นต้น
DDX
1.MI, CHF
2.Pneumonia, pneumothorax
3.hyperventilation, shock
แนวทางการวินิจฉัย
Modified Wells Criteria
อาการ อาการแสดง ประวัติ
อาการ DVT ปวดขา ขาบวม
ไม่มีสาเหตุอื่น อธิบายอาการผู้ป่วยได้
Pulse > 100/min
Immobilization >2 วัน หรือผ่าตัด ในเดือนที่ผ่านมา
Hx : DVT/PE
มะเร็ง
คะแนน
3
3
1.5
1.5
1.5
1
1
โอกาสจะเป็น PE ทางด้านคลินิก clinical probalility
> 6 สูง
2-6 ปานกลาง
1 ต่ำ
การรักษา
unfractional heparin
Thrombolytic agent
Venous filter
สายสวนหรือผ่าตัด ในกรณีที่เป็นมาก และมีข้อห้ามการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
การรักษาต่อเนื่อง
ให้ยาละลายลิ่มเลือด อย่างน้อย 6 เดือน ในกลุ่มที่ไม่ทราบสาเหตุ
กรณีมีปัจจัยเสี่ยงแก้ไขได้ให้อย่างน้อย 3 เดือน
กรณี recurrent หรือ เสี่ยงแก้ไม่ได้ ให้ 2 ปี หรือตลอดไป
Ref.